普外科胃十二指腸手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

普外科胃十二指腸手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù). 二、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）. 三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）四、根治性全胃切除術(shù). 五、胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)六、胃迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)七、高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)【適應(yīng)證】胃潰瘍、十二指腸潰瘍及胃竇部良性腫瘤需手術(shù)治療者?！窘勺C】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。但面臨威脅生命的潰瘍病并發(fā)癥時(shí)，則需酌情而定?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥、上腹正中切口可繞臍，注意切口保護(hù)。2.探查先探査病變情況，胃潰瘍病人應(yīng)確定潰瘍的部位并了解胃壁有無炎癥、水腫以及與相鄰臟器如肝臟、膽囊、脾臟、橫結(jié)腸關(guān)系、可以選擇大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜血管少的部位切開，探查網(wǎng)膜囊內(nèi)情況，十二指腸后壁潰瘍病人應(yīng)了解潰瘍與胰腺之間的關(guān)系，最后再做系統(tǒng)全腹探查。3.分離胃大彎在胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間，先向左分離結(jié)扎切斷自胃網(wǎng)膜血管弓向胃的各個(gè)分支，胃近端至胃網(wǎng)膜左血管弓在大彎的起點(diǎn)，遠(yuǎn)端超過十二指腸壺腹部。4.分離胃小彎 先于幽門上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，此前應(yīng)辨認(rèn)肝動(dòng)脈、膽總管，以免損傷。向左分離肝胃韌帶，左手示指、拇指觸摸引導(dǎo)切斷胃左動(dòng)脈，并雙重結(jié)扎。5.斷胃胃切除范圍應(yīng)根據(jù)具體病人確定，習(xí)慣認(rèn)為50%的切除范圍是從胃大彎左、右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈交界處畫一直線連接至賁門下2?3cm處，75%切除是從賁門下畫一直線至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈弓在大彎的起點(diǎn)。切斷胃可采用胃鉗、直線切開縫合器或邊切邊縫等不同方法，但是由于胃壁血供豐富無論何種方法均應(yīng)保證斷端良好止血。6.切斷十二指腸分別于大小彎側(cè)及前后壁游離十二指腸第一段，直至相對健康組織處，分離后壁應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)鄰近膽總管。7.胃腸吻合①胃、十二指腸吻合（BillrothI式）：縫閉小彎側(cè)胃殘端，大彎側(cè)殘端與十二指腸對端吻合。用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合全層，然后用3-0可吸收線（或絲線）間斷縫合漿肌層，小彎側(cè)胃腸結(jié)合處（危險(xiǎn)三角）用荷包縫合加強(qiáng)。吻合口若有張力，可做kocher切口以資游離。②胃空腸吻合（BillrothII式）：雙層縫合關(guān)閉十二指腸殘端，大彎側(cè)胃殘端與空腸做端-側(cè)吻合，吻合方式有結(jié)腸前和結(jié)腸后兩種?！咀⒁馐马?xiàng)】1.分離胃大彎勿損傷網(wǎng)膜血管弓及結(jié)腸血管，近脾臟處避免暴力牽拉損傷脾臟。2.十二指腸潰瘍巨大而固定時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求BillrothI式重建，可行BillrothR式或潰瘍曠置術(shù)（Bancroft手術(shù)）。此外，十二指腸遠(yuǎn)端分離應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)的膽總管。3.胃、十二指腸吻合不應(yīng)有張力，可用Kocher法游離十二指腸予以松解。4.一般認(rèn)為BillrothII式吻合對潰瘍病病人宜選擇結(jié)腸后吻合，因其吻合的空腸段更接近十二指腸，抗酸性更強(qiáng)。二、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部瘤根治術(shù)）【適應(yīng)證】可切除的胃下部癌腫?！窘勺C】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。【操作方法及程序】1.體位及切口仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。2.探查自下而上，由遠(yuǎn)及近檢査盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢或癌灶。需査明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤侵犯肌漿膜后應(yīng)遵循無瘤術(shù)的原則用干紗布保護(hù)。3.分離大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到迖十二指腸第2、3段。4.胃血管的處理根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，胃右、胃左動(dòng)靜脈，并使血管脈絡(luò)化。5.淋巴清掃淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式之一，因此針對不同病期的患者采取相應(yīng)的淋巴清掃方式是必要的。目前專家建議對大部分患者采用D2清掃是適宜的。對胃下部癌D2應(yīng)包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v組淋巴結(jié)清掃。6.切斷十二指腸距幽門3cm切斷十二指腸。7.切斷胃胃切斷處距腫瘤多遠(yuǎn)才力安全距離不能一概而論，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型等具體情況而定，一般說近端切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5cm，可疑時(shí)應(yīng)將切緣送怏速冷凍病理檢查。8.胃腸吻合胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術(shù)，可采用胃、十二指腸吻合（BillrothI式）及胃空腸吻合術(shù)（BillrothII式），具體實(shí)施可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者情況而定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切除左側(cè)橫結(jié)腸系膜及切斷胃時(shí)，注意避免由于過度向右牽拉胃而損傷脾臟。2.賁門右側(cè)淋巴清掃后應(yīng)注意有無漿膜損傷，避免術(shù)后出血或消化道瘺。3.癌腫較大侵及胰腺，或十二指腸后壁較難分離時(shí)要注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，其右側(cè)即鄰近膽總管應(yīng)避免損傷。4.胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免BillrothT式吻合張力較大的方法可做Kocher切口，充分游離十二指腸予以松解?；虿捎肂illrothII式吻合。惡性腫瘤BillrothII式吻合采用結(jié)腸前胃空腸吻合為宜，以免術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)直接侵犯橫結(jié)腸血管造成二次手術(shù)困難。三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）【適應(yīng)證】可切除的胃上部及胃體癌腫?！窘勺C】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不金者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。2.探查自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢査癌灶、需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3.分離大網(wǎng)膜同胃下部癌切除術(shù)，自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、3段。4.胃血管的處理根治性胃切除術(shù)血管在起始部結(jié)扎切斷，但應(yīng)保護(hù)胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。5.淋巴清掃同胃下部癌切除術(shù)，淋巴清掃是必要的。對胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術(shù)應(yīng)酌情選擇清掃l、2、3、4d、7、8、9、10、ll組淋巴結(jié)。6.切斷食管距賁門4?5cm處切斷食管。7.切斷胃遠(yuǎn)端 距離幽門5?6cm保留胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并切斷遠(yuǎn)端胃。切斷方法同遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。8.食管。胃吻合求幽門竇前壁大彎側(cè)做胃-食管吻合，可選擇便用吻合器吻合或3-0可吸收線間斷一層手法吻合。9.后續(xù)手術(shù)酌情選擇行幽門成形術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.胃-食管吻合應(yīng)不具張力。十二指腸外側(cè)做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效地減小張力。2.吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運(yùn)。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時(shí)必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內(nèi)。3.吻合器口徑應(yīng)選擇合適管徑。4.吻合針距應(yīng)大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數(shù)針，以減少吻合口張力。四、根治性全胃切除術(shù)【適應(yīng)證】1.進(jìn)展期賁門癌與胃上部癌，癌腫侵出肌層，或幽門上、下淋巴結(jié)，右側(cè)大、小彎淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。2.進(jìn)展期胃中部癌，其癌腫邊緣距賁門局限型癌不足3cm，浸潤型癌不足5cm者，或賁門旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。3.彌漫浸潤型胃癌。4.多發(fā)性胃癌。5.殘胃癌。6.復(fù)發(fā)性胃癌。【禁忌證】1.有嚴(yán)重全身重要臟器病變，如，心、腦血管功能不全，肝、腎功能障礙，嚴(yán)重肺部病變等。2.有嚴(yán)重營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)者。3.有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，癌性腹水者。【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至劍突上2?3cm，向下繞過臍至臍下2?3cm，切除劍突以利顯露食管。2.探查以胃癌原發(fā)灶的浸潤狀況為中心進(jìn)行腹腔內(nèi)探查。先探查有無肝轉(zhuǎn)移及腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。然后輕輕展開橫結(jié)腸，探查胃癌的浸潤范圍，若癌己侵出漿膜要用紗布覆蓋，以防術(shù)中癌細(xì)胞脫落逸出。再將橫結(jié)腸向上翻起觀察腹腔深部有無癌浸潤，探査十二指腸空腸曲，探查腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，探査Douglas窩有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。放回橫結(jié)腸，拉鉤拉開切口左緣，左手伸入脾后以手掌將脾托向前內(nèi)，在脾后方墊兩塊大紗墊，使脾、腠尾和胃向腹正中靠近。3.大網(wǎng)膜右側(cè)和胰頭的剝離大網(wǎng)膜向右側(cè)延長覆蓋結(jié)腸肝曲，有時(shí)與腹壁粘連。依次將大網(wǎng)膜從結(jié)腸、十二指腸、胰頭上剝離。將結(jié)腸推向下方，顯露十二指腸降部全長。行Kocher游離，切開右腎筋膜前葉，剝離十二指腸降部，進(jìn)一步游離胰頭后部，將胰頭十二指腸向前內(nèi)牽開，繼續(xù)向左游離，顯露下腔靜脈，從下腔靜脈的表面向左背靜脈表面探查，如有可能，再向左游離至腹主動(dòng)脈前面達(dá)左側(cè)。4.切除大網(wǎng)膜將橫結(jié)腸向下牽引，大網(wǎng)膜向上牽引并展平，用電刀或小刀自橫結(jié)腸剝離大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉一起剝離。剝離過程中可顯示結(jié)腸中動(dòng)脈行向其位于胰腺背面的根部，而結(jié)腸中靜脈行向胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）。剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉達(dá)胰腺下緣，沿胃網(wǎng)膜右靜脈向胰頭前方剝離至胃結(jié)腸靜脈干，進(jìn)一步便可顯示腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，在此處仔細(xì)清除腸系膜淋巴結(jié)（#14淋巴結(jié)）。5.清除幽門下淋巴結(jié)于Henle干處切斷胃網(wǎng)膜右靜脈根部，清除該部脂肪淋巴組織。大網(wǎng)膜后葉于胰腺下緣移行為胰腺被膜，仔細(xì)分離胰腺下緣的粘連后繼緩詢上剝離胰腺被膜達(dá)胰腺上緣、左至胰尾，右至十二指腸，此時(shí)便顯露出胃、十二指腸動(dòng)脈，于根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清除幽門下淋巴結(jié)（#6淋巴結(jié)）。6.大網(wǎng)膜左側(cè)的剝離大網(wǎng)膜左側(cè)為胃結(jié)腸韌帶，與橫結(jié)腸系膜前葉之間不相融合而分離，因而可只切除大網(wǎng)膜而不剝除橫結(jié)腸系膜前葉。將大網(wǎng)膜左側(cè)自橫結(jié)腸脾曲與脾下極向右向上剝離，切斷脾結(jié)腸韌帶，與大網(wǎng)膜右側(cè)的剝離會師。7.清除肝、十二指腸韌帶（I）于近肝門部切開肝、十二指腸韌帶前面的漿膜，向下剝離，首先找到肝左動(dòng)脈，沿肝左動(dòng)脈剝離至與肝右動(dòng)脈交匯處，清除該處與膽總管之間的韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（并12淋巴結(jié)）。繼續(xù)向十二指腸剝離，顯露胃右動(dòng)脈，于根部切斷胃右動(dòng)脈，清除幽門上淋巴結(jié)（#5淋巴結(jié)）。向下繼續(xù)游離至十二指腸壁，于距幽門2cm處切斷十二指腸。將肝左動(dòng)脈牽向右方，在其左緣向深部剝離，可顯露門靜脈左緣，仔細(xì)剝離該處的韌帶后淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。8.肝總動(dòng)脈周圍的清掃沿肝緣切開肝胃韌帶，沿已剝離的肝左動(dòng)脈向下剝離至肝固有動(dòng)脈，再向左剝離至肝總動(dòng)脈，將肝十二指腸韌帶清除的淋巴結(jié)一并清向左側(cè)，同時(shí)自大彎側(cè)剝離的幽門下淋巴結(jié)以及胰腺前被膜也向上剝離至肝總動(dòng)脈前方一起向左剝離。以帶子將肝總動(dòng)脈提起，將周圍的脂肪淋巴結(jié)組織充分清除（#8淋巴結(jié)）。9.清掃肝十二指腸韌帶（II）沿肝十二指腸韌帶右緣向下剝離，仔細(xì)分開膽總管與門靜脈，清除膽管旁淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。將胰頭十二指腸向左翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)向下清除胰頭后淋巴結(jié)（#13淋巴結(jié)）。這兩組淋巴結(jié)與#8淋巴結(jié)是相連的，清除后也移向左方。10.腹主動(dòng)脈右側(cè)的清掃沿下腔靜脈前方向左剝離，顯露出左腎靜脈。在左腎靜脈下方將下腔靜脈拉向右側(cè)，清除其與腹主動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除至腸系膜下動(dòng)脈起始部（#16b1淋巴結(jié)）。再將肝十二指腸韌帶拉向左側(cè)，可見到腹后壁露出的膈肌右腳。以布帶將左腎靜脈牽向尾側(cè)，可看到其背側(cè)的左腎動(dòng)脈，清除此處的脂肪淋巴組織（#16a2淋巴結(jié)）。向上至肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)（#8淋巴結(jié)）。11.腹腔動(dòng)脈周圍的清掃將胃向下拉，沿肝總動(dòng)脈繼續(xù)剝離至腹腔動(dòng)脈周圍，充分顯露膈肌右腳，沿腹腔神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維清除脂肪淋巴組織（#9淋巴結(jié)）。12.胃左動(dòng)脈的切斷自肝總動(dòng)脈根部繼續(xù)剝離，向左找到胃左動(dòng)脈根部，于根部切斷，清除淋巴結(jié)（#7淋巴結(jié)）。進(jìn)一步清除其與脾動(dòng)脈根部之間的脂肪組織。13.脾與胰體尾的游離切開脾外后方的腹膜，使脾游離。既而再切開左腎筋膜前葉，將胰體尾、脾血管也游離，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)。觸摸左腎門，顯露左腎靜脈上緣，清除其與左腎動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除腹主動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)（#16a2淋巴結(jié)）。14.清掃脾門淋巴結(jié)將脾托至手術(shù)野中央，于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈根部，繼而向上切斷脾胃韌帶與胃短動(dòng)脈，顯露脾門，探査脾門淋巴結(jié)（#10淋巴結(jié)）。若脾門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)切除脾臟。15.清掃脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)沿右側(cè)已游離的胰腺被膜向左向上達(dá)脾門與胰腺上緣，顯露脾動(dòng)脈。由外向內(nèi)清除脾動(dòng)脈干周圍淋巴組織，切斷胃后動(dòng)脈，向內(nèi)清掃至脾動(dòng)脈根部。16.近端胃后壁的游離將已游離的胃向前上翻轉(zhuǎn)，即可看到胃后壁與胰腺上緣、腹后壁之間的胃胰韌帶。從已游離的腹腔動(dòng)脈上方向左游離后腹膜至賁門右側(cè)，繼而切斷胃胰韌帶，使胃后壁完全游離，顯露出食管后壁及食管裂孔肌束，清掃橫膈淋巴結(jié)。17.食管下部前方的游離將胃放回原位，并向后下方牽引，顯露食管下部前方。切開食管裂孔前方的腹膜，露出食管與裂孔。切斷左、右迷走神經(jīng)干，清掃食管下部右側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。仔細(xì)切開食管裂孔左緣腹膜，顯露左膈下動(dòng)脈，予以切斷結(jié)扎。迸一步顯露食管裂孔左緣與左膈肌腳，清掃食管下部左側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。18.切斷食管于賁門上3cm處切斷食管，若腫瘤侵及食管，則需在腫瘤上緣以上3cm處切斷食管。于食管擬切斷處夾一大直角鉗，其下方再夷一大直角鉗，于兩鉗間切斷，移去標(biāo)本。若用器械吻合，則上方的大直角鉗夾于食管擬切斷線的上方2?3cm處。19.消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空腸吻合，操作簡便安全，并發(fā)癥少。先兩層縫閉十二指腸斷端。于距Treiz韌帶15-20cm處切斷空腸，將離斷的遠(yuǎn)側(cè)空腸襻穿過橫結(jié)腸系膜無血管醫(yī)上提，用吻合器或手縫法行食管空腸端側(cè)吻合，兩層縫閉空腸斷端。然后于距食道空腸吻合口40cm處行近側(cè)空腸與舉上空頗的端側(cè)吻合。由于全胃切除后常發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙，為提高患者的生存質(zhì)量，近年來普遍主張行食管空腸貯袋吻合或空腸間置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等，P型吻合法為在行Roux-cn-Y吻合時(shí)，距上提空腸斷端10?15cm行食管空腸端側(cè)吻合，再將空腸斷端與上提空腸行端側(cè)吻合，形成一P字型。Hunt吻合法力距空腸斷端10cm，左右行食管空腸端側(cè)吻合，縫閉空腸斷端，再與上提空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成空腸貯袋?？漳c間置吻合為不縫閉十二指腸斷端，將一段空腸間置于食管與空腸之間。距Trdz韌帶15-20cm截取一段校30cm的帶血管蒂空腸，穿過橫結(jié)腸系膜無血管醫(yī)上提，以順蠕動(dòng)方向近端與食管行端端吻合，遠(yuǎn)端與十二指腸行端端吻合，再行遠(yuǎn)近空腸斷端的端端吻合。20.放置引流，關(guān)腹于食管空腸吻合口后方置硅膠引流管一根自左側(cè)腹引出，于小網(wǎng)膜囊位置放硅膠引流管一根自右側(cè)腹引出。逐層縫合腹壁切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.根治性全胃切除術(shù)是一個(gè)損傷較大的手術(shù)，術(shù)前一定要對心、肺、肝、腎以及內(nèi)分泌等重要功能進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)控并糾正，低蛋白血癥與貧血等至少要糾正到接近正常的下限。術(shù)前應(yīng)配血，術(shù)中要確保順暢的靜脈通路。術(shù)中若需開胸或行脾胰合并切除時(shí)要及時(shí)向家屬說明，取得同意。2.需行全胃切除的胃癌一般病期較晚，除少數(shù)較局限的腫瘤可行根2式清掃外，一般宜行根3式清掃，清除16組淋巴結(jié)，重點(diǎn)是#7、#8、#9淋巴結(jié)。要行網(wǎng)膜囊外切除，注意胰前筋膜的剝除。對腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(#16a2淋巴結(jié)、#16b1淋巴結(jié))一般可行腫大淋巴結(jié)的摘除，但轉(zhuǎn)移較明顯時(shí)，需行左腎及左腎上腺的轉(zhuǎn)脫，行徹底清掃。3.術(shù)中注意無瘤操作。不要隨意觸摸腫瘤，腫瘤侵至漿膜時(shí)要用紗布覆蓋，手套接觸腫瘤后要及時(shí)更換，腫瘤切除后要充分沖洗腹腔。4.術(shù)中食管斷端要送冷凍，若冷凍病理有癌浸潤，必須進(jìn)一步行追加切除。此時(shí)常需行左開胸?cái)U(kuò)大切除。病人體位改為右側(cè)45"半側(cè)位，延長切口經(jīng)左第6肋間或第7肋間切開達(dá)左腋中線，相應(yīng)的肋弓部分切除2cm。切開橫膈，切斷左下肺韌帶后，進(jìn)入后縱隔，清掃下胸食管旁淋巴結(jié)(#110淋巴結(jié))、橫膈淋巴結(jié)(#111淋巴結(jié))、后縱隔淋巴結(jié)(#112淋巴結(jié))，注意勿傷右側(cè)胸膜。追加切除食管至斷端病理陰性后，行食管空腸吻合。術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流。5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶、胰體、胰尾有癌浸潤或脾門淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，需行脾胰體尾的合并切除。脾動(dòng)脈要在根部切斷結(jié)扎，脾靜脈在腸系膜下靜脈匯人處的遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎。胰的斷面行魚口狀切除，胰管斷端要切實(shí)結(jié)扎，胰腺斷面的出血要可靠縫扎。縫合胰腺斷端時(shí)結(jié)扎不要過度用力，以免撕裂胰腺。若脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)無明顯腫大時(shí)，也可行保留胰體尾的脾合并切除，仔細(xì)結(jié)扎脾動(dòng)脈下方行向胰腺的分支，脾動(dòng)脈于根部稍遠(yuǎn)處切斷，脾靜脈于胰尾處切斷。6.注意避免術(shù)中出血(1)清除腸系膜淋巴結(jié)及結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈根部時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力牽拉引起出血。(2)行胰前剝離時(shí)，胰前被膜用鑷子提起，胰體部輕輕下壓，進(jìn)行分離。有出血時(shí)，用電凝止血或仔細(xì)縫扎。(3)清掃肝十二指腸韌帶尤其是門靜脈周圍時(shí)要仔細(xì)輕柔，用結(jié)扎切除的方法，盡量不用電刀剝除。門靜脈壁有滲血時(shí)用干紗布壓迫?？芍寡?，不要盲目縫合使裂口擴(kuò)大。(4)胃左靜脈一般于肝總動(dòng)脈上方匯人門靜脈，但也常有越過肝總動(dòng)脈匯人脾靜脈者，注意在清掃肝總動(dòng)脈周圍時(shí)勿損傷胃左靜脈引起大出血。(5)在行脾和胰體尾轉(zhuǎn)脫時(shí)要輕柔，不可用力過猛，以免撕破左腎上腺皮質(zhì)及血管，造成出血。(6)脾胃韌帶有時(shí)很短，應(yīng)仔細(xì)切斷結(jié)扎，以免撕破脾或造成胃底部出血。(7)切斷胃膈韌帶時(shí)，注意勿損傷膈下動(dòng)脈。7.術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測重要生命體征，持續(xù)胃腸減壓，注意營養(yǎng)和水電解質(zhì)的充分補(bǔ)給。注意各引流管的通暢、性狀和數(shù)量，注意有無術(shù)后出血，注意治療術(shù)后肺炎、糖尿病等并發(fā)癥，食管空腸吻合口瘺是主要和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹腔引流液渾濁且量大，病人出現(xiàn)腹痛與腹肌緊張、胸悶與呼吸困難，B超發(fā)現(xiàn)膈下積液與反應(yīng)性胸腔積液，應(yīng)及時(shí)診斷，緊急處理、此外還應(yīng)注意胰瘺、術(shù)后急性胰腺炎等并發(fā)癥。五、胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔呈下列情況：①年輕病人，病史短，穿孔小且無明顯瘢痕。②病人高齡、有重要臟器伴隨疾病或穿孔時(shí)間長一般情況差不能耐受長時(shí)間手術(shù)者。③條件不允許行較復(fù)雜手術(shù)。2.胃或十二指腸貫穿傷?！窘勺C】垂危病人不能耐受一切麻醉、手術(shù)者。【操作方法及程序】1.體位及切口仰臥位，上腹正中切口。注意切口保護(hù)。2.探查快速探明病變部位，穿孔大小及穿孔周圍組織情況。常見部位是十二指腸壺腹部前壁或胃小彎。吸凈漏出之食糜及腹內(nèi)滲出物。3.穿孔修補(bǔ) 十二指腸前壁小穿孔，沿腸縱軸1號線從潰瘍一側(cè)的漿膜進(jìn)針，穿過穿孔口的黏膜下展出針，再從對面的黏膜下層進(jìn)針，漿膜出針。一般縫合3?4針即可。胃潰瘍穿孔，可先取小塊穿孔邊緣組織做活檢，以排除惡性病變，修補(bǔ)原則及方法同上。4.沖洗腹