肝膽外科膽管癌姑息性引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科膽管癌姑息性引流術(shù)技術(shù)操作規(guī)范晚期的膽總管癌病人，一般采用肝管空腸吻合或圓韌帶徑路肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，以及各種內(nèi)、外引流手術(shù)。亦可采用非手術(shù)的膽管置管外引流和內(nèi)置管引流術(shù)，特別是在一些年老體衰，不能經(jīng)受手術(shù)的晚期的老年病人。但非手術(shù)置管引流后期，有更多的病人頻繁發(fā)生膽管炎，造成處理上的困難和影響生活質(zhì)量，故在可能的情況下，應(yīng)采用手術(shù)方法引流膽汁?！具m應(yīng)詆】1，膽管癌晚期，已有遠處轉(zhuǎn)移，梗阻性黃疽嚴重，不宜行根治性切除手術(shù)，2.膽管癌晚期，已有腔靜脈、門靜脈侵犯，無法行根治性切除手術(shù)，患者情況尚可承受手術(shù)。3.擬行根治性切除術(shù)的患者，手術(shù)探査時發(fā)現(xiàn)已不能根治性切除，可改做引流術(shù)。【禁忌證】1.病程末期，明顯惡病質(zhì)。2.大量腹水。3.心、肺功能不全，不能承受手術(shù)。4.嚴重的肝硬化，肝、腎功能損害。【操作方法及程序】1.切口：一般為右肋緣下斜切口，若需引流左側(cè)肝管，切口應(yīng)延伸至左上腹部。2.膽管上段癌或肝門部膽管癌當引起嚴重的梗阻性黃疽時，手術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查，選擇有代償功能的一側(cè)肝臟引流其肝內(nèi)膽管，否則將達不到改善肝功能、降低血清膽紅素的目的。為了達到較徹底的引流，常常需同時分別引流左、右肝管。3.中、下段膽管癌，當腫瘤未侵犯肝總管時，可于腫瘤上綠切斷肝總管，下端關(guān)閉，上端與曠置空腸襻行Roux-en-Y吻合術(shù)。當腫瘤侵犯肝總管及左右肝管時處理同肝門部膽管癌。4.肝門部膽管癌內(nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)是指在腫瘤以上的肝內(nèi)、外膽管與曠置空腸襻吻合術(shù)，吻合口應(yīng)該遠離腫瘤部位，以免發(fā)生阻塞。肝內(nèi)、外膽管空腸內(nèi)引流術(shù)是手術(shù)時對不能切除的肝門部膽管癌病人首先選擇的方案，它可以減少校期帶管、大量膽汁流失、膽道感染等給病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的腫瘤梗阻，可同時引流左、右側(cè)肝內(nèi)膽管；若一側(cè)肝葉已纖維化姜縮，而對側(cè)肝葉增大代償，此時單獨引流代償側(cè)的肝管便可達到目的。(1)左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，經(jīng)典的手術(shù)方法是Longmire術(shù)式，此術(shù)式創(chuàng)傷大。目前常用的方法是圓韌帶徑路，左外葉下段支肝管(m段肝管)曠置空腸襻Roux-en-Y吻合術(shù)。(2)右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合，肝門部膽管癌起源以偏于左肝管較多，故需要引流右側(cè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)才能收到較好的效果。右側(cè)肝管曠置空腸襻吻合術(shù)時，首先需要尋找一較粗的肝內(nèi)膽管分支以供吻合，但右側(cè)肝內(nèi)膽管分支的位置不像左側(cè)那樣恒定。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉肝管下段支切開與膽囊十二指腸或曠置空腸襻Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，右肝管的前下段支在膽囊床處只有1?2cm的深度，當肝內(nèi)膽管擴張時，很容易在該處切開，并將切口擴太以供吻合，此處尋找肝內(nèi)擴張膽管時，防止切開中肝靜脈引起大出血。手術(shù)時首先游離膽囊，注意保存其血液供給，隨后，膽囊亦可以留作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與曠置空腸襻Roux-en-Y吻合，或與十二指腸吻合，以減少手術(shù)上的困難。無論是在施行左側(cè)或右側(cè)肝內(nèi)膽管的內(nèi)引流術(shù)之前，必須有一組PTC或MRCP肝內(nèi)膽管造影照片，并采用不同的角度投照，以明確顯示欲選擇的肝內(nèi)膽管的解剖位置和其擴張的程度。肝臟的CT照片亦是一項重要的影像材料，它有助于對肝內(nèi)膽管和手術(shù)徑路的選擇。5.置管引流術(shù)：肝門部膽管癌可用內(nèi)置管引流，即將腫瘤的阻塞部擴張之后，分別向左、右肝管置入導(dǎo)管，導(dǎo)管遠端置于膽總管內(nèi)，縫合膽總管上切口，保存Oddi括約肌，或?qū)Ч苓h端置于上段空腸內(nèi)。此手術(shù)方法可獲得較好早期效果，病人的生活質(zhì)量亦較好。但是，內(nèi)置管經(jīng)3--6個月后，常易被膽色素沉渣所堵塞，因而可能發(fā)生反復(fù)發(fā)作的膽管炎及黃疽，需要再次處理。6.PTCD或ERBD置管引流術(shù)：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚期不宜手術(shù)探査的患者。首先擴張腫瘤狹窄段膽管，然后在狹窄處放置記憶合金支架，使梗阻近端的膽汁經(jīng)此導(dǎo)管流入十二指腸。亦可直接將PTCD導(dǎo)管通過腫瘤狹窄段膽管，起到內(nèi)、外引流的作用，但內(nèi)置管經(jīng)常易被膽色素沉渣所堵塞，反復(fù)發(fā)生膽管炎，需要經(jīng)常處理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者痛苦。兩者均不能有效地延長患者的生存時間和改善生活質(zhì)量。【注意事項】1.術(shù)中注意(1)肝內(nèi)膽管的位置和構(gòu)型的變異很大，術(shù)前影像學(xué)照片，對術(shù)中定位肝內(nèi)膽管的位置和指導(dǎo)手術(shù)路徑有指導(dǎo)價值。(2)術(shù)中根據(jù)穿刺定位肝內(nèi)膽管，肓目切開肝包膜尋找肝內(nèi)膽管，常因出血、膽漏而被迫終止手術(shù)，而且術(shù)后易造成膽汁性腹膜炎而危及生命。(3)術(shù)后膽汁外引流管與胃或空腸造口經(jīng)體外轉(zhuǎn)流，可減少手后的大量膽汁喪失。(4)應(yīng)用U形管以代替一般的直管，便于術(shù)后長期置管和更換引流管。(5)引流管不宜經(jīng)腹壁的主要切口引出。否則，易造成切口感染和日后