普外科根治性全胃切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

普外科根治性全胃切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.進(jìn)展期賁門癌與胃上部癌，癌腫侵出肌層，或幽門上、下淋巴結(jié)，右側(cè)大、小彎淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。2.進(jìn)展期胃中部癌，其癌腫邊緣距賁門局限型癌不足3cm，浸潤型癌不足5cm者，或賁門旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。3.彌漫浸潤型胃癌。4.多發(fā)性胃癌。5.殘胃癌。6.復(fù)發(fā)性胃癌?！窘勺C】1.有嚴(yán)重全身重要臟器病變，如，心、腦血管功能不全，肝、腎功能障礙，嚴(yán)重肺部病變等。2.有嚴(yán)重營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)者。3.有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，癌性腹水者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口上腹正中切口，上至劍突上2?3cm，向下繞過臍至臍下2?3cm，切除劍突以利顯露食管。2.探查以胃癌原發(fā)灶的浸潤狀況為中心進(jìn)行腹腔內(nèi)探查。先探查有無肝轉(zhuǎn)移及腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。然后輕輕展開橫結(jié)腸，探查胃癌的浸潤范圍，若癌己侵出漿膜要用紗布覆蓋，以防術(shù)中癌細(xì)胞脫落逸出。再將橫結(jié)腸向上翻起觀察腹腔深部有無癌浸潤，探査十二指腸空腸曲，探查腹主動脈旁淋巴結(jié)，探査Douglas窩有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。放回橫結(jié)腸，拉鉤拉開切口左緣，左手伸入脾后以手掌將脾托向前內(nèi)，在脾后方墊兩塊大紗墊，使脾、腠尾和胃向腹正中靠近。3.大網(wǎng)膜右側(cè)和胰頭的剝離大網(wǎng)膜向右側(cè)延長覆蓋結(jié)腸肝曲，有時與腹壁粘連。依次將大網(wǎng)膜從結(jié)腸、十二指腸、胰頭上剝離。將結(jié)腸推向下方，顯露十二指腸降部全長。行Kocher游離，切開右腎筋膜前葉，剝離十二指腸降部，進(jìn)一步游離胰頭后部，將胰頭十二指腸向前內(nèi)牽開，繼續(xù)向左游離，顯露下腔靜脈，從下腔靜脈的表面向左背靜脈表面探查，如有可能，再向左游離至腹主動脈前面達(dá)左側(cè)。4.切除大網(wǎng)膜將橫結(jié)腸向下牽引，大網(wǎng)膜向上牽引并展平，用電刀或小刀自橫結(jié)腸剝離大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉一起剝離。剝離過程中可顯示結(jié)腸中動脈行向其位于胰腺背面的根部，而結(jié)腸中靜脈行向胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）。剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉達(dá)胰腺下緣，沿胃網(wǎng)膜右靜脈向胰頭前方剝離至胃結(jié)腸靜脈干，進(jìn)一步便可顯示腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈，在此處仔細(xì)清除腸系膜淋巴結(jié)（#14淋巴結(jié)）。5.清除幽門下淋巴結(jié)于Henle干處切斷胃網(wǎng)膜右靜脈根部，清除該部脂肪淋巴組織。大網(wǎng)膜后葉于胰腺下緣移行為胰腺被膜，仔細(xì)分離胰腺下緣的粘連后繼緩詢上剝離胰腺被膜達(dá)胰腺上緣、左至胰尾，右至十二指腸，此時便顯露出胃、十二指腸動脈，于根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈，清除幽門下淋巴結(jié)（#6淋巴結(jié)）。6.大網(wǎng)膜左側(cè)的剝離大網(wǎng)膜左側(cè)為胃結(jié)腸韌帶，與橫結(jié)腸系膜前葉之間不相融合而分離，因而可只切除大網(wǎng)膜而不剝除橫結(jié)腸系膜前葉。將大網(wǎng)膜左側(cè)自橫結(jié)腸脾曲與脾下極向右向上剝離，切斷脾結(jié)腸韌帶，與大網(wǎng)膜右側(cè)的剝離會師。7.清除肝、十二指腸韌帶（I）于近肝門部切開肝、十二指腸韌帶前面的漿膜，向下剝離，首先找到肝左動脈，沿肝左動脈剝離至與肝右動脈交匯處，清除該處與膽總管之間的韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（并12淋巴結(jié)）。繼續(xù)向十二指腸剝離，顯露胃右動脈，于根部切斷胃右動脈，清除幽門上淋巴結(jié)（#5淋巴結(jié)）。向下繼續(xù)游離至十二指腸壁，于距幽門2cm處切斷十二指腸。將肝左動脈牽向右方，在其左緣向深部剝離，可顯露門靜脈左緣，仔細(xì)剝離該處的韌帶后淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。8.肝總動脈周圍的清掃沿肝緣切開肝胃韌帶，沿已剝離的肝左動脈向下剝離至肝固有動脈，再向左剝離至肝總動脈，將肝十二指腸韌帶清除的淋巴結(jié)一并清向左側(cè)，同時自大彎側(cè)剝離的幽門下淋巴結(jié)以及胰腺前被膜也向上剝離至肝總動脈前方一起向左剝離。以帶子將肝總動脈提起，將周圍的脂肪淋巴結(jié)組織充分清除（#8淋巴結(jié)）。9.清掃肝十二指腸韌帶（II）沿肝十二指腸韌帶右緣向下剝離，仔細(xì)分開膽總管與門靜脈，清除膽管旁淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。將胰頭十二指腸向左翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)向下清除胰頭后淋巴結(jié)（#13淋巴結(jié)）。這兩組淋巴結(jié)與#8淋巴結(jié)是相連的，清除后也移向左方。10.腹主動脈右側(cè)的清掃沿下腔靜脈前方向左剝離，顯露出左腎靜脈。在左腎靜脈下方將下腔靜脈拉向右側(cè)，清除其與腹主動脈之間的脂肪淋巴組織，清除至腸系膜下動脈起始部（#16b1淋巴結(jié)）。再將肝十二指腸韌帶拉向左側(cè)，可見到腹后壁露出的膈肌右腳。以布帶將左腎靜脈牽向尾側(cè)，可看到其背側(cè)的左腎動脈，清除此處的脂肪淋巴組織（#16a2淋巴結(jié)）。向上至肝總動脈后部淋巴結(jié)（#8淋巴結(jié)）。11.腹腔動脈周圍的清掃將胃向下拉，沿肝總動脈繼續(xù)剝離至腹腔動脈周圍，充分顯露膈肌右腳，沿腹腔神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維清除脂肪淋巴組織（#9淋巴結(jié)）。12.胃左動脈的切斷自肝總動脈根部繼續(xù)剝離，向左找到胃左動脈根部，于根部切斷，清除淋巴結(jié)（#7淋巴結(jié)）。進(jìn)一步清除其與脾動脈根部之間的脂肪組織。13.脾與胰體尾的游離切開脾外后方的腹膜，使脾游離。既而再切開左腎筋膜前葉，將胰體尾、脾血管也游離，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)。觸摸左腎門，顯露左腎靜脈上緣，清除其與左腎動脈之間的脂肪淋巴組織，清除腹主動脈左側(cè)淋巴結(jié)（#16a2淋巴結(jié)）。14.清掃脾門淋巴結(jié)將脾托至手術(shù)野中央，于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈根部，繼而向上切斷脾胃韌帶與胃短動脈，顯露脾門，探査脾門淋巴結(jié)（#10淋巴結(jié)）。若脾門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)切除脾臟。15.清掃脾動脈干淋巴結(jié)沿右側(cè)已游離的胰腺被膜向左向上達(dá)脾門與胰腺上緣，顯露脾動脈。由外向內(nèi)清除脾動脈干周圍淋巴組織，切斷胃后動脈，向內(nèi)清掃至脾動脈根部。16.近端胃后壁的游離將已游離的胃向前上翻轉(zhuǎn)，即可看到胃后壁與胰腺上緣、腹后壁之間的胃胰韌帶。從已游離的腹腔動脈上方向左游離后腹膜至賁門右側(cè)，繼而切斷胃胰韌帶，使胃后壁完全游離，顯露出食管后壁及食管裂孔肌束，清掃橫膈淋巴結(jié)。17.食管下部前方的游離將胃放回原位，并向后下方牽引，顯露食管下部前方。切開食管裂孔前方的腹膜，露出食管與裂孔。切斷左、右迷走神經(jīng)干，清掃食管下部右側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。仔細(xì)切開食管裂孔左緣腹膜，顯露左膈下動脈，予以切斷結(jié)扎。迸一步顯露食管裂孔左緣與左膈肌腳，清掃食管下部左側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。18.切斷食管于賁門上3cm處切斷食管，若腫瘤侵及食管，則需在腫瘤上緣以上3cm處切斷食管。于食管擬切斷處夾一大直角鉗，其下方再夷一大直角鉗，于兩鉗間切斷，移去標(biāo)本。若用器械吻合，則上方的大直角鉗夾于食管擬切斷線的上方2?3cm處。19.消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空腸吻合，操作簡便安全，并發(fā)癥少。先兩層縫閉十二指腸斷端。于距Treiz韌帶15-20cm處切斷空腸，將離斷的遠(yuǎn)側(cè)空腸襻穿過橫結(jié)腸系膜無血管醫(yī)上提，用吻合器或手縫法行食管空腸端側(cè)吻合，兩層縫閉空腸斷端。然后于距食道空腸吻合口40cm處行近側(cè)空腸與舉上空頗的端側(cè)吻合。由于全胃切除后常發(fā)生營養(yǎng)代謝障礙，為提高患者的生存質(zhì)量，近年來普遍主張行食管空腸貯袋吻合或空腸間置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等，P型吻合法為在行Roux-cn-Y吻合時，距上提空腸斷端10?15cm行食管空腸端側(cè)吻合，再將空腸斷端與上提空腸行端側(cè)吻合，形成一P字型。Hunt吻合法力距空腸斷端10cm，左右行食管空腸端側(cè)吻合，縫閉空腸斷端，再與上提空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成空腸貯袋。空腸間置吻合為不縫閉十二指腸斷端，將一段空腸間置于食管與空腸之間。距Trdz韌帶15-20cm截取一段校30cm的帶血管蒂空腸，穿過橫結(jié)腸系膜無血管醫(yī)上提，以順蠕動方向近端與食管行端端吻合，遠(yuǎn)端與十二指腸行端端吻合，再行遠(yuǎn)近空腸斷端的端端吻合。20.放置引流，關(guān)腹于食管空腸吻合口后方置硅膠引流管一根自左側(cè)腹引出，于小網(wǎng)膜囊位置放硅膠引流管一根自右側(cè)腹引出。逐層縫合腹壁切口?！咀⒁馐马棥?.根治性全胃切除術(shù)是一個損傷較大的手術(shù)，術(shù)前一定要對心、肺、肝、腎以及內(nèi)分泌等重要功能進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)控并糾正，低蛋白血癥與貧血等至少要糾正到接近正常的下限。術(shù)前應(yīng)配血，術(shù)中要確保順暢的靜脈通路。術(shù)中若需開胸或行脾胰合并切除時要及時向家屬說明，取得同意。2.需行全胃切除的胃癌一般病期較晚，除少數(shù)較局限的腫瘤可行根2式清掃外，一般宜行根3式清掃，清除16組淋巴結(jié)，重點(diǎn)是#7、#8、#9淋巴結(jié)。要行網(wǎng)膜囊外切除，注意胰前筋膜的剝除。對腹主動脈旁淋巴結(jié)(#16a2淋巴結(jié)、#16b1淋巴結(jié))一般可行腫大淋巴結(jié)的摘除，但轉(zhuǎn)移較明顯時，需行左腎及左腎上腺的轉(zhuǎn)脫，行徹底清掃。3.術(shù)中注意無瘤操作。不要隨意觸摸腫瘤，腫瘤侵至漿膜時要用紗布覆蓋，手套接觸腫瘤后要及時更換，腫瘤切除后要充分沖洗腹腔。4.術(shù)中食管斷端要送冷凍，若冷凍病理有癌浸潤，必須進(jìn)一步行追加切除。此時常需行左開胸擴(kuò)大切除。病人體位改為右側(cè)45"半側(cè)位，延長切口經(jīng)左第6肋間或第7肋間切開達(dá)左腋中線，相應(yīng)的肋弓部分切除2cm。切開橫膈，切斷左下肺韌帶后，進(jìn)入后縱隔，清掃下胸食管旁淋巴結(jié)(#110淋巴結(jié))、橫膈淋巴結(jié)(#111淋巴結(jié))、后縱隔淋巴結(jié)(#112淋巴結(jié))，注意勿傷右側(cè)胸膜。追加切除食管至斷端病理陰性后，行食管空腸吻合。術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流。5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶、胰體、胰尾有癌浸潤或脾門淋巴結(jié)、脾動脈周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，需行脾胰體尾的合并切除。脾動脈要在根部切斷結(jié)扎，脾靜脈在腸系膜下靜脈匯人處的遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎。胰的斷面行魚口狀切除，胰管斷端要切實(shí)結(jié)扎，胰腺斷面的出血要可靠縫扎?？p合胰腺斷端時結(jié)扎不要過度用力，以免撕裂胰腺。若脾動脈周圍淋巴結(jié)無明顯腫大時，也可行保留胰體尾的脾合并切除，仔細(xì)結(jié)扎脾動脈下方行向胰腺的分支，脾動脈于根部稍遠(yuǎn)處切斷，脾靜脈于胰尾處切斷。6.注意避免術(shù)中出血(1)清除腸系膜淋巴結(jié)及結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈根部時動作要輕柔，不要用力牽拉引起出血。(2)行胰前剝離時，胰前被膜用鑷子提起，胰體部輕輕下壓，進(jìn)行分離。有出血時，用電凝止血或仔細(xì)縫扎。(3)清掃肝十二指腸韌帶尤其是門靜脈周圍時要仔細(xì)輕柔，用結(jié)扎切除的方法，盡量不用電刀剝除。門靜脈壁有滲血時用干紗布壓迫常可止血，不要盲目縫合使裂口擴(kuò)大。(4)胃左靜脈一般于肝總動脈上方匯人門靜脈，但也常有越過肝總動脈匯人脾靜脈者，注意在清掃肝總動脈周圍時勿損傷胃左靜脈引起大出血。(5)在行脾和胰體尾轉(zhuǎn)脫時要輕柔，不可用力過猛，以免撕破左腎上腺皮質(zhì)及血管，造成出血。(6)脾胃韌帶有時很短，應(yīng)仔細(xì)切斷結(jié)扎，以