介入放射學(xué)在消化病中的應(yīng)用

介入醫(yī)學(xué)在消化科中的應(yīng)用

1整理課件定義介入醫(yī)學(xué)是指在X線電視、CT、B超、內(nèi)鏡導(dǎo)向下，將特制的穿刺針、導(dǎo)管插入人體病變區(qū)進(jìn)行診斷(組織學(xué)、生化學(xué)、細(xì)菌學(xué))和治療介入內(nèi)鏡學(xué)、介入超聲學(xué)、介入放射學(xué)等形成了介入醫(yī)學(xué)

2整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)一食管、胃腸道疾病1消化道出血非靜脈曲張消化道出血：潰瘍，粘膜炎癥，粘膜撕裂，腫瘤，血管異?！惭芰?，動(dòng)靜脈畸形，胃黏膜下橫徑動(dòng)脈破裂〕原那么:12～24h內(nèi)鏡下治療止血方法:藥物噴灑或局部注射，電凝，激光，金屬止血夾等藥物：去甲腎上腺素，5％孟氏液，凝血酶等去甲腎上腺素局部注射操作簡(jiǎn)便，療效可靠3整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)二靜脈曲張消化道出血方法:硬化劑，粘合劑注射和套扎預(yù)防出血，預(yù)防再出血4整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)三食管、賁門(mén)部狹窄病因：各種良惡性疾病引起的吞咽困難如食管炎，食管癌，賁門(mén)失緩慢癥方法：擴(kuò)張術(shù)，支架置入術(shù)，微波激光，高頻電切等并發(fā)癥:疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脫落，食物嵌入，再狹窄5整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)四消化道息肉：腺瘤樣息肉是癌前期病變方法：電凝電切法，激光，冷凍，金屬夾，尼龍線圈或橡皮圈結(jié)扎并發(fā)癥：穿孔，出血注意：1粘膜下腫瘤，如平滑肌瘤，纖維血管瘤等2食管和十二指腸壁薄，食管無(wú)漿膜層3直腸血供豐富6整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)五其他疾病1消化道異物：胃腔2腫瘤不能耐受手術(shù)：激光、藥物、生物制劑局部治療3早期腫瘤內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或酒精、藥物、圈套治療4經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)適應(yīng)證：顱腦疾病者不能進(jìn)食；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能進(jìn)食，且不耐外科胃造瘺者；不能耐受長(zhǎng)期鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)困難者7整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)肝膽胰系統(tǒng)疾病一十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)1膽管結(jié)石：取石D>2cm,取石籃或氣囊擴(kuò)張D<2cm機(jī)械性，液電，激光或滴注溶石劑碎石后取石2膽總管末端和乳頭部狹窄3慢性胰腺炎胰管開(kāi)口狹窄4Oddi擴(kuò)約肌功能障礙8整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)并發(fā)癥：出血，腸穿孔，急性胰腺炎，膽管感染等9整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)二內(nèi)鏡下放置鼻膽管或內(nèi)置管引流適應(yīng)癥：結(jié)石嵌頓引起重癥膽管炎解除膽管內(nèi)高壓三氣囊擴(kuò)張及支架置入適應(yīng)癥：炎癥，外傷，手術(shù)，腫瘤引起的膽管狹窄10整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)經(jīng)口膽管鏡治療術(shù)內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)11整理課件介入超聲學(xué)診斷1超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)：肝、胰〔1〕適應(yīng)證：實(shí)質(zhì)性占位及肝內(nèi)液性占位需要除外惡性腫瘤者〔2〕禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向者；腹水量較大且惡液質(zhì)者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能損傷重要器官者；精神過(guò)于緊張，不能配合檢查者12整理課件介入超聲學(xué)〔3〕慎穿或不穿：較外表的占位；血管瘤；包蟲(chóng)??；咳喘病癥明顯者〔4〕臨床意義：其診斷敏感性達(dá)90％以上，特異性達(dá)100％〔5〕并發(fā)癥：穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等；針道轉(zhuǎn)移13整理課件介入超聲學(xué)治療1超聲導(dǎo)引下穿刺〔1〕肝癌適應(yīng)證：不能手術(shù)或不愿手術(shù)者；與介入化療聯(lián)合應(yīng)用；中、晚期肝癌

禁忌證：重度黃疸伴較大量腹水；肝功能明顯受損，有明顯出血傾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精過(guò)敏者14整理課件介入超聲學(xué)無(wú)水酒精治療方法：注射量小肝癌在2～5ml，大肝癌在30ml以內(nèi)，每周1次；此外還可使用化療藥物與細(xì)胞因子等。有人認(rèn)為直徑<3cm的小肝癌可通過(guò)無(wú)水酒精治療鏟除機(jī)制：使癌細(xì)胞及周?chē)M織迅速脫水固定，蛋白質(zhì)變性脫水，癌組織缺血、壞死并發(fā)癥：肝區(qū)燒灼感，疼痛，發(fā)熱15整理課件介入超聲學(xué)〔2〕肝囊腫：無(wú)水酒精治療適應(yīng)癥：有臨床病癥，直徑大于5cm禁忌癥：有出血傾向，肝包囊蟲(chóng)病機(jī)制：使囊壁產(chǎn)生炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞失活，停止分泌并發(fā)癥：感染，化學(xué)性腹膜炎方法：無(wú)水酒精量為抽出囊液量25％，最多<100～150ml16整理課件介入超聲學(xué)〔3〕肝海綿狀血管瘤方法：注射硬化劑〔無(wú)水酒精，魚(yú)肝油酸鈉〕或射頻治療并發(fā)癥：發(fā)熱，腹痛，黃疸或腹腔內(nèi)出血等17整理課件介入超聲學(xué)〔4〕肝膿腫診斷引流減少抗菌素用量減少住院天數(shù)18整理課件介入超聲學(xué)2射頻消融治療方法：直接將電極插入肝癌腫瘤組織內(nèi)，使局部組織高溫，枯燥致凝固性壞死。目前最新的肝癌微創(chuàng)治療方法適應(yīng)癥：D<5cm單個(gè)病灶或D<3cm的3～4多發(fā)結(jié)節(jié)療效：Giorgio報(bào)道84例HCC患者CT示77％病灶完全壞死，<3cm壞死率95％，<5cm為71％，>5cm僅為12％，10月后隨訪10％局部復(fù)發(fā)19整理課件介入超聲學(xué)4微波治療技術(shù)3細(xì)針穿刺門(mén)脈內(nèi)血栓血管造影和MR、CT等均只能對(duì)肝硬化時(shí)的門(mén)脈內(nèi)血栓作推定性診斷，而該法不僅可對(duì)血栓作定性診斷，并能對(duì)癌栓作治療4其他：腹穿等

20整理課件介入超聲學(xué)內(nèi)鏡和超聲技術(shù)的結(jié)合，形成了超聲內(nèi)鏡用于食管、胃、十二指腸和胰腺的檢查，超聲探頭的微型化〔探針式探頭〕使探頭可直接通過(guò)內(nèi)鏡鉗道完成檢查或活檢21整理課件介入放射學(xué)22整理課件定義經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管法對(duì)腹腔內(nèi)臟器病變進(jìn)行診斷和治療經(jīng)皮股靜脈穿刺置導(dǎo)管入腔靜脈診斷和治療肝靜脈及下腔靜脈阻塞征等經(jīng)皮穿肝門(mén)靜脈造影診斷和治療食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)頸靜脈肝門(mén)體分流術(shù)降低門(mén)脈壓，控制消化道出血和難治性腹水23整理課件選擇性動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管逐漸推進(jìn)到腹主動(dòng)脈的分支，注入造影劑進(jìn)行造影的方法24整理課件供給腹部臟器血液的

腹主動(dòng)脈分支腹腔動(dòng)脈〔肝、脾、膽囊、胃十二指〕腸和胰腺的上部〕腸系膜上動(dòng)脈〔肝、胰腺的下部、小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部〕腸系膜下動(dòng)脈〔左半結(jié)腸和直腸〕25整理課件選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥甲胎蛋白低濃度陽(yáng)性需要除外原發(fā)性肝癌者B超、CT、MRI、同位素掃描提示肝臟有占位性病變，但性質(zhì)不明者消化道出血26整理課件選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥胰腺病變〔如B細(xì)胞瘤、胰腺癌等〕不明原因的腹痛，特別疑有腹部臟器血供缺乏引起的腹部絞痛者選擇性動(dòng)脈造影還可作為治療的手段27整理課件禁忌癥

嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全出血性疾病碘普魯卡因過(guò)敏者28整理課件并發(fā)癥

血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、血管穿孔、導(dǎo)絲或?qū)Ч苷蹟?、胃十二指腸潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦血管意外，以及過(guò)敏反響等29整理課件消化道疾病的動(dòng)脈造影表現(xiàn)正常的肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)，可依次出現(xiàn)動(dòng)脈相、實(shí)質(zhì)相、靜脈相30整理課件肝臟病變

31整理課件原發(fā)性肝癌，其造影表現(xiàn)供瘤動(dòng)脈增粗腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇狀或不規(guī)那么扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周動(dòng)脈分支可被推移或被腫瘤包繞，變僵硬、繃緊等，或粗細(xì)不勻等。腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可淡門(mén)靜脈異常征象32整理課件肝囊腫

較大的囊腫可見(jiàn)缺血性占位灶，肝動(dòng)脈不增粗，無(wú)腫瘤血管及腫瘤染色，僅被囊腫推移呈包繞狀33整理課件肝膿腫

顯示肝臟腫大，肝動(dòng)脈分支粗細(xì)不均，但不增粗，僅見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)期染色不均勻34整理課件肝血管瘤

可見(jiàn)密集擴(kuò)張的血管影35整理課件肝硬化

肝內(nèi)動(dòng)脈分支變細(xì)，變稀36整理課件消化道出血

動(dòng)脈造影對(duì)急性大出血及慢性間歇性消化道出血都有診斷價(jià)值37整理課件消化道出血優(yōu)點(diǎn)胃腸道內(nèi)積血不影響結(jié)果，無(wú)需腸道準(zhǔn)備造影時(shí)出血量越大，其陽(yáng)性率越高對(duì)小腸出血有較好的診斷價(jià)值動(dòng)脈造影是血管病變尤其是粘膜下血管病變最重要的診斷方法動(dòng)脈造影不僅有診斷價(jià)值，而且可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注加壓素及做栓塞治療38整理課件造影表現(xiàn)

如造影時(shí)出血量0.5-1ml/min，那么可能顯示造影劑外溢，這是消化道活動(dòng)性出血的直接證據(jù)，如造影時(shí)出血量<0.5ml/min，或暫時(shí)停止，那么不能顯示造影劑外溢，但可能發(fā)現(xiàn)引起出血的根本病因，如某些血管病變或血供豐富的腫瘤39整理課件造影血管的選擇

造影血管的選擇主要取決于臨床擬診的出血部位，根據(jù)其正常的解剖及可能的解剖變異來(lái)確定造影的方案40整理課件造影血管的選擇擬診為胃十二指腸、胰腺出血者首選腹腔動(dòng)脈擬診為肝臟、腸道出血者首選腹腔動(dòng)脈，次選腸系膜上動(dòng)脈擬診為小腸及右半結(jié)腸出血者首選腸系膜上動(dòng)脈擬診為左半結(jié)腸出血者首選腸系膜下動(dòng)脈41整理課件消化道出血診斷敏感性動(dòng)脈造影對(duì)急性消化道出血的陽(yáng)性率為37%-43%，造影劑外溢者25%-72%,平均50%42整理課件胰腺病變胰腺無(wú)單獨(dú)的供給動(dòng)脈，血管來(lái)源分別來(lái)自腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)的胃十二指腸上動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈動(dòng)脈造影對(duì)胰腺癌及胰島細(xì)胞瘤的診斷均可到達(dá)30％～90％動(dòng)脈造影可能顯示瘤體的部位、大小、數(shù)目，顯示腫瘤血供和周?chē)认傺艿年P(guān)系43整理課件其它病變腹絞痛：腹絞痛由慢性腸系膜血供缺乏所至者，診斷常有賴于動(dòng)脈造影得到確定，表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈三支中兩支以上的血管狹窄44整理課件經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)灌注藥物和栓塞治療動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物主要用于急性消化道出血〔如垂體后葉素〕以及抗癌治療動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管送到需要阻塞的部位，然后注入栓劑阻塞血管，以切斷該血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢進(jìn)、消化道出血，并可用于肝血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等45整理課件治療消化道出血灌注血管收縮劑：一般采用加壓素，其作用為收縮小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌，同時(shí)也收縮腸壁的平滑肌以到達(dá)止血效果46整理課件治療消化道出血經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療：一般應(yīng)用明膠海綿細(xì)條，其優(yōu)點(diǎn)可立即止血，療效肯定，但操作要求較高，所以一般先采用動(dòng)脈灌注，如失敗再作動(dòng)脈栓塞本卷須知：即要止血又要保證臟器的足夠血供，上消化道和小腸血供豐富，結(jié)腸內(nèi)血管網(wǎng)分支少，需慎重47整理課件治療消化道出血食管賁門(mén)粘膜撕裂癥出血糜爛性胃炎Dieulafoy病變出血十二指腸潰瘍出血48整理課件治療消化道出血小腸出血結(jié)腸憩室出血血管形成不良引起的出血膽道出血消化道惡性腫瘤出血49整理課件肝癌的肝動(dòng)脈栓塞化療

理論根底：正常情況下，肝臟的血流20%-30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70%-80%來(lái)自門(mén)靜脈，而肝癌的血液供給幾乎全部來(lái)自肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈栓塞后，腫瘤的血供減少90%-95%，正常肝實(shí)質(zhì)的血供僅降低35%-40%，可被利用為治療肝癌的一種手段50整理課件肝癌的肝動(dòng)脈栓塞化療實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞的方法有二種：一種是剖腹術(shù)中別離出肝動(dòng)脈，直視下置管，注入栓塞劑，另一種為經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后作選擇性肝動(dòng)脈插管，然后從導(dǎo)管注入栓塞劑目前較常采用的栓塞劑有明膠海綿、碘油和不銹鋼圈。51整理課件肝癌的肝動(dòng)脈栓塞化療栓塞＋化療：三明治法，碘油＋藥物＋碘油栓塞＋B超導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射52整理課件適應(yīng)癥

不能切除的原發(fā)性肝癌，復(fù)發(fā)性肝癌的一種姑息治療控制肝癌出血和疼痛轉(zhuǎn)移性肝癌53整理課件并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、感染、膽囊動(dòng)脈栓塞致膽囊壞死、穿孔而繼發(fā)性膽汁性腹膜炎54整理課件禁忌癥

有黃疸、腹水嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯的凝血功能障礙及出血傾向者有嚴(yán)重食管靜脈曲張，有上消化道出血者腫瘤體積占至肝70%以上門(mén)靜脈主干有癌栓者肝內(nèi)已形成動(dòng)靜脈瘺者

55整理課件肝動(dòng)脈栓塞化療可使局部患者病癥緩解，腫瘤縮小，AFP下降，延長(zhǎng)生存期，所以肝動(dòng)脈栓塞化療可作為不能手術(shù)切除的肝癌首選的姑息性治療的方法56整理課件脾動(dòng)脈栓塞

晚期肝硬化伴脾亢者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)脾臟有極重要的免疫功能，因此對(duì)某些患者采取脾栓塞替代外科切脾術(shù)是必要的脾動(dòng)脈栓塞可使脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后出現(xiàn)機(jī)化和萎縮，使脾臟破壞血細(xì)胞功能減弱，脾功能亢進(jìn)征象改善，脾臟縮小，因此有“內(nèi)科性切脾〞之稱57整理課件脾動(dòng)脈栓塞方法有脾動(dòng)脈主干栓塞和外周分支栓塞二種脾動(dòng)脈主干栓塞相當(dāng)于脾動(dòng)脈主干結(jié)扎，病死率高，外周分支栓塞病死率低，可改善脾亢病癥，保存脾臟正常功能，因此一般采用外周分支栓塞的方法脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢為華山醫(yī)院消化科國(guó)內(nèi)首先于1982年開(kāi)展58整理課件脾動(dòng)脈栓塞栓塞后有發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、一過(guò)性脾功能損害，個(gè)別患者在無(wú)菌性壞死根底上