抗菌藥在妊娠期婦女中的使用薛琦

妊娠期婦女免疫力低下，妊娠期間感染機會增多孕婦患者使用抗菌藥物時必須考慮到藥物對母體和胎兒兩方面的影響，既能治愈母體的感染，對胎兒也必須安全妊娠期藥動學(xué)改變對藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除均有一定程度的改變尤以對分布、消除過程影響較明顯妊娠期因孕激素影響，胃腸系統(tǒng)的張力及活動力減弱妊娠早期及中期，胃酸分泌減少，晚期胃酸分泌增多，胃液的PH改變影響藥物在胃部的吸收妊娠早期，因早孕反應(yīng)，藥物吸收可明顯減少妊娠中后期由于子宮對胃腸道的壓迫，使胃腸道吸收減慢，藥物達峰時間延遲并血藥峰濃度減低，但最終達到的生物利用度變化不大吸收過程

分布過程血漿容積可增加約50%，體重平均增加10%~20%，血漿蛋白量減少在使用常用劑量的情況下，血藥濃度較正常人低，水溶性抗菌藥物的減低尤為明顯妊娠期生理性血漿蛋白減低，同時藥物蛋白結(jié)合能力下降，致使蛋白結(jié)合率高的抗菌藥物游離血藥濃度增高母體內(nèi)游離血藥濃度增高，藥物容易通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，使其藥物濃度增高代謝過程妊娠期肝臟負荷增加，高雌激素水平使膽汁在肝臟淤積，經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄的抗菌藥物從膽汁排出緩慢，容易發(fā)生肝臟損害因此，妊娠期間具有肝毒性的抗菌藥物均應(yīng)避免使用。如四環(huán)素類，紅霉素酯化物等消除過程妊娠期間血流增速，腎血流量增加25%~50%，腎小球濾過率可增加50%，肌酐清除率亦增加，使主要通過腎清除的抗菌藥物消除加快，血藥濃度降低晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積。一般而言，由于分布和消除過程的特點，妊娠期間用藥的劑量應(yīng)略高于常用量藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運部位血管合體膜(VSM)隨著妊娠的進展，絨毛表面積增加，膜變薄，藥物的轉(zhuǎn)運加快。胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式被動轉(zhuǎn)運

O2、CO2、琥珀膽堿等載體轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。易化擴散不消耗能量，葡萄糖胞飲作用蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運。膜孔轉(zhuǎn)運分子量小于100的物質(zhì)通過12/10/2023影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運的因素藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小分子量?。?50-500）的藥物易通過胎盤。藥物的解離度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。蛋白結(jié)合率負相關(guān)，藥物與蛋白結(jié)合后分子量越大越不容易透過胎盤胎盤血流量分娩時胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運減緩12/10/2023羊水腸道循環(huán)藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)并經(jīng)羊膜進入羊水中，羊水內(nèi)的藥物（游離型）為胎兒皮膚吸收或胎兒吞咽入胃腸道吸收（妊娠第12周后），并入血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物有尿排泄，排泄的藥物又可被胎兒吞咽羊水而重吸收，形成羊水腸道循環(huán)12/10/2023藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎兒藥物的分布肝、腦等器官比例大，血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。部分靜脈血不經(jīng)肝血竇，直接經(jīng)靜脈導(dǎo)管進入下腔靜脈，到達右心房。注意快速靜脈給藥時的影響。12/10/2023胎兒藥物代謝肝臟代謝

肝藥酶缺乏，對藥物代謝能力低，可能出現(xiàn)某些藥物的血藥濃度高于母體。肝外代謝

與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。有些藥物代謝后降解物具有毒性如苯妥英鈉經(jīng)代謝成對羥苯妥英鈉，干擾葉酸代謝，呈現(xiàn)致畸作用12/10/2023胎兒藥物的排泄藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運是最終排泄途徑。妊娠11～14周開始胎兒腎已有排泄作用，但腎小球濾過率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運，而在胎兒體內(nèi)蓄積造成損害。如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸12/10/2023妊娠各時期藥物對胎兒的影響受精后1~2周：藥物對胚胎的影響是“全或無”，即要么沒有影響，要么有影響導(dǎo)致流產(chǎn)，一般不會導(dǎo)致胎兒畸形，因此在當你在不知道是否懷孕的孕前或早孕時期服用藥物，一般不會對胎兒有太大影響，不必過分擔心，也不必因此做人工流產(chǎn)。受精后3~8周(即停經(jīng)5~10周)：稱為致畸敏感期，是胚胎各器官分化形成時期，極易受藥物等外界因素影響而導(dǎo)致胎兒畸形，如必須用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹慎安全用藥。妊娠各時期藥物對胎兒的影響孕中晚期：這一時期是胎兒的器官基本分化完成，并繼續(xù)生長。這段時間藥物致畸的可能性大大下降，但是有些藥物仍可能影響胎兒的正常發(fā)育。分娩前：胎兒成為新生嬰兒時，體內(nèi)的代謝系統(tǒng)不完善，還不能迅速而有效地處理和消除藥物，藥物可能在嬰兒體內(nèi)蓄積并產(chǎn)生藥物過量的表現(xiàn)。禁用有致畸作用或明顯毒性的藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免應(yīng)用的藥物妊娠期間可選用的藥物抗菌藥物進入胎兒體內(nèi)對胎兒可能發(fā)生的影響禁用有致畸作用或明顯毒性的藥物四環(huán)素類藥物沉積于胎兒全身骨骼磺胺藥導(dǎo)致新生兒黃疸TMP和乙胺嘧啶抑制葉酸代謝，致畸氯霉素造血系統(tǒng)毒性及灰嬰綜合征灰黃霉素有口服后發(fā)生連體雙胎的報道利福平對小鼠有致畸作用金剛烷胺，碘苷，阿糖腺苷致畸、致突變奎寧致畸對母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免應(yīng)用的藥物氨基糖苷類抗生素使胎兒聽神經(jīng)損害的可能。孕婦有明顯應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整劑量萬古霉素有指征又無替代藥物時可在血藥濃度監(jiān)測下調(diào)整劑量謹慎應(yīng)用，如孕婦已有腎損害的應(yīng)避免使用喹諾酮類對幼年動物軟骨損害作用，應(yīng)避免使用異煙肼引起中樞神經(jīng)損害，有指征使用時加用維生素B6氟胞嘧啶對動物有致畸作用，權(quán)衡利弊后慎用妊娠期間可選用的藥物β-內(nèi)酰胺類，除亞胺培南西司他丁鈉大環(huán)內(nèi)酯類，除紅霉素酯化物和克拉霉素外林可霉素和克林霉素磷霉素

危險性分級美國食品藥品管理局根據(jù)藥物在動物和人類研究的結(jié)果，藥物對胎兒的致畸情況，將藥物對胎兒的危害等級分為ABCDX五個級別A類，可安全使用B類，有明確指征時慎用C類，在確有應(yīng)用指征時，權(quán)衡利弊決定是否選用D類，避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風險時在嚴密觀察下慎用X類，禁用妊娠期用藥原則3.有療效一定的老藥避免用尚難確