外科學(xué)總論-總結(jié)

緒論1、外科學(xué)的標(biāo)志是什么：分科越來越細(xì)，越來越專業(yè)化；手術(shù)涉及到全身各個(gè)部位，平安性越來越大；有器官切除開展到組織器官重建和器官移植的新階段。2、現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了：手術(shù)疼痛、傷口感染、止血和輸血的問題。3、外科根本操作技術(shù)包括：切開、別離、止血、結(jié)扎、縫合及引流、換藥4、外科疾病包括：創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄生蟲病及其他。無菌術(shù)名詞解釋：無菌術(shù)〔aseptictechnique〕：是針對(duì)可能的感染來源和途徑采取有效的預(yù)防方法，包括滅菌法、消毒法、無菌操作規(guī)那么及管理制度等?！睱ister奠定無菌術(shù)根本原那么的根底〕滅菌〔sterilization〕：指殺滅或去除傳染媒介上一切微生物的處理。消毒〔disinfection〕指殺滅活清楚傳播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其到達(dá)無害化的處理。填空選擇：滅菌方法：1〕高溫滅菌法〔可殺死芽孢，最廣泛使用，可用于手術(shù)器械和物品〕：壓力蒸汽滅菌〔耐濕、耐熱〕、快速壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌法。2〕低溫滅菌法：環(huán)氧乙烷滅菌法〔穿透力強(qiáng)，不耐高溫、濕熱的物品〕、過氧化氫等離子體低溫滅菌法、低溫甲醛蒸氣滅菌法〔毒性大、昂貴〕。2、消毒方法：1〕乙醇〔75%〕：中效，適用于皮膚、環(huán)境外表及醫(yī)療器械的消毒。2〕碘伏：中效，適用于皮膚、粘膜等的消毒。0.2%：皮膚外表的消毒0.5%：口腔黏膜、陰道及創(chuàng)面消毒對(duì)二價(jià)金屬制品有腐蝕性，不應(yīng)做相應(yīng)金屬制品的消毒。3)過氧乙酸消毒劑：滅菌劑，適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅菌。4〕有效氯消毒劑：高效，能殺死芽孢，滅活病毒，適用于醫(yī)院環(huán)境及地面消毒、墻面幾個(gè)類用品外表的消毒。5〕空氣消毒法：a循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器b靜電吸附式空氣消毒器3、消毒方法：手臂消毒后(不戴手套)，用無菌海綿鉗夾持紗球，先用2.5％碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦2-3遍，脫凈碘酊。前兩遍留一個(gè)碘框。其操作的關(guān)鍵是涂擦均勻，嚴(yán)密無漏，不得回擦。消毒范圍：應(yīng)超過切口周圍15cm以上的區(qū)域。4、手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)前必須經(jīng)過：一般準(zhǔn)備、刷手、泡手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。5、傳統(tǒng)消毒刷手法：〔1〕肥皂洗手一遍至肘上12cm，清水沖凈；〔2〕無菌毛刷蘸肥皂液刷手3遍，每遍3分鐘，3遍大約10分鐘，范圍至肘上10cm。具體方法為〔三段四分法〕即按指甲、手指、前臂、肘上的順序兩側(cè)交替進(jìn)行；〔頻率大于120次/分〕〔3〕取2塊無菌小毛巾擦干手臂；〔4〕70%酒精泡手5分鐘，范圍至肘上6cm；〔5〕蘸干手臂后保持拱手位進(jìn)入手術(shù)室大題：1、高壓蒸汽滅菌法的考前須知：1〕包裹不宜過大、過緊2〕高壓鍋內(nèi)的包裹不要排得太密3〕瓶裝溶液滅菌時(shí)，只能用紗布包扎瓶口4〕已滅菌物品應(yīng)注明有效期5〕應(yīng)有專人負(fù)責(zé)6〕壓力、溫度和時(shí)間到達(dá)要求時(shí)，指示帶上和化學(xué)指示劑即應(yīng)出現(xiàn)已滅菌的色澤或狀態(tài)7〕易燃、易爆物品、如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸汽滅菌手術(shù)進(jìn)行中的無菌原那么：手術(shù)人員已經(jīng)“洗手〞手臂不準(zhǔn)在接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)視為有菌地帶，不能接觸；手和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺(tái)緣以下。不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械和用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品不準(zhǔn)拾回再用。術(shù)中手術(shù)破損或接觸到無菌區(qū)以外的部位，應(yīng)立即更換無菌手套，碰到有菌處的手臂應(yīng)更換手術(shù)疑或加套無菌套袖。布單浸透要加蓋干的無菌單。在手術(shù)進(jìn)行中同側(cè)人員須調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先后退一步，背對(duì)背的調(diào)換。手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、紗布和所有物品，詳細(xì)記錄；手術(shù)結(jié)束時(shí)，必須核對(duì)無誤才能關(guān)閉切口。切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或無菌巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定。做皮膚切口及縫合切口前要用70%乙醇重新消毒一次?？涨慌K器切開前，要用紗布保護(hù)。有急性感染和上呼吸道感染者不能進(jìn)入手術(shù)室。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。限制參觀人數(shù)，一般不超過2人。參觀者不能離手術(shù)者太近不能站得太高；不能頻繁走動(dòng)。手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，以免揚(yáng)起塵埃，污染手室內(nèi)空氣。圍術(shù)期處理名詞解釋：圍術(shù)期〔perioperativeperiod〕：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療根本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍術(shù)期處理〔managementofperioperativeperiod〕：是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施，包括病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、特殊情況的處理、手術(shù)中的監(jiān)護(hù)、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理等，即術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大局部。術(shù)后并發(fā)癥〔postoperativecomplications〕:術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂，或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。選擇填空病人術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反響，腹部手術(shù)后可由于胃癱或腸梗阻而發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐。病人術(shù)后呃逆可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起的。上腹部手術(shù)后，出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染的可能。術(shù)后病人腹脹是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制〔咽下的空氣腸內(nèi)聚集〕所致，假設(shè)術(shù)后已數(shù)日仍未排氣且兼有腹脹：腹膜炎、腸麻痹；如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)：早期腸粘連、急性性腸梗阻。解除術(shù)后腹脹簡單有效的方法：置鼻胃管行胃腸減壓。手術(shù)前提示肺功能較差的最大通氣量為預(yù)計(jì)值的60%-85%。不宜施行擇期手術(shù)的肺最大通氣量是在預(yù)計(jì)值的60%以下。腎功能不全的病人手術(shù)前后可選擇使用的藥物：紅霉素術(shù)后肺不張的主要原因是術(shù)后疼痛畏懼咳嗽，主要治療方法是深吸氣和咳嗽。大題手術(shù)的分類：1〕急癥手術(shù)：外傷性腸破裂、上消化道穿孔、肝脾部損傷。2〕限期手術(shù)：惡性腫瘤根治術(shù)3〕擇期手術(shù)：胃十二指腸潰瘍病，良性腫瘤等。2、手術(shù)前的一般準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備包括：適應(yīng)性鍛煉：在床上大小便；正確的咳痰、咳嗽；特殊體位訓(xùn)練、停止吸煙等；輸血和補(bǔ)液：準(zhǔn)備病人所需全血。術(shù)前血紅蛋白的濃度應(yīng)到達(dá)100g/L以上。預(yù)防感染：術(shù)前提高病人體質(zhì)、處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原那么，操作輕柔；預(yù)防性使用抗生素：a涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)b胃腸道手術(shù)c操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)d開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織有廣泛損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間長或清創(chuàng)所需的時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者e癌腫手術(shù)f涉及大血管的手術(shù)g需要植入人工制品的手術(shù)h器官移植術(shù)4〕胃腸道準(zhǔn)備a成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。b胃腸道手術(shù)或?qū)ξ改c道干擾較大的手術(shù)，應(yīng)放置胃管。C幽門梗阻的病人，溫鹽水洗胃并胃腸減壓數(shù)天。D一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)做肥皂水灌腸。E結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前3天開始進(jìn)流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前一日服用瀉藥，術(shù)前一晚進(jìn)行清潔灌腸，使術(shù)中腸腔處于空虛狀態(tài)并減少并發(fā)感染的時(shí)機(jī)。5〕其他：清洗、剃毛、體溫、月經(jīng)、尿手術(shù)前應(yīng)履行書面知情同意書手續(xù)：包括手術(shù)志愿書、麻醉志愿書。3、手術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：1〕營養(yǎng)不良：伴有低蛋白血癥、負(fù)擔(dān)平衡。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)〔PNI〕：<30%低度危險(xiǎn)>50%高度危險(xiǎn)2〕貧血：Hb>100g/L,可以不輸血；Hb<70g/L應(yīng)考慮輸血3〕高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可不做特殊準(zhǔn)備。4〕心臟?。篴長期使用利尿藥或低鹽飲食者，術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)。b伴有貧血者，術(shù)前應(yīng)糾正貧血。c有心律失常一般情況可不處理，如有房顫伴有心率增快或確定冠心病、心動(dòng)過緩，通常內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)?！残膭?dòng)過緩,心率小于50次/分，那么應(yīng)術(shù)前用阿托品；房顫伴心率增快達(dá)100次/分時(shí)，西地蘭〕d急性心梗6個(gè)月內(nèi)不宜擇期手術(shù)；心力衰竭病人控制3-4周后再施行手術(shù)?！惭a(bǔ)：不同心臟病的耐受力：良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕病、高血壓心臟病、偶發(fā)性室性期前收縮；較差：冠脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭〕5〕呼吸功能障礙：a停止吸煙兩周b阻塞性肺功能不全〔哮喘、肺氣腫〕：支氣管擴(kuò)張劑等增加肺活量c哮喘：口服地塞米松，減輕支氣管粘膜水腫d痰液稠厚：蒸汽吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出f麻醉前給藥要適量，以免抑制呼吸g重度肺功能不全及并發(fā)感染者：改善肺功能，控制感染h急性呼吸道感染者：擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，急癥手術(shù)，那么用抗生素并防止吸入麻醉(補(bǔ)：鼓勵(lì)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽)6〕糖尿病：實(shí)施大手術(shù)前，血糖應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)〔5.6-11.2mmol/L〕,此時(shí)尿糖+~++。這樣既不至于因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不至于因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。4、術(shù)后處理1〕體位類型體位原因全身麻醉尚未清醒的病人平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，防止吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人去枕平臥12小時(shí)防止因腦脊液外滲而致的頭痛顱腦手術(shù)15-30度投稿較低斜坡臥位頸、胸手術(shù)高半坐臥位〔高坡臥位〕便于呼吸及有效引流腹部手術(shù)30低半坐臥位或斜坡臥位〔低坡臥位〕減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)俯臥或仰臥位腹腔內(nèi)有污染的病人半坐位或頭高腳低位休克病人平臥位，或下肢抬高20度、頭部和軀干抬高5度的特殊體位〔頭高腳低位〕肥胖病人側(cè)臥位有利于呼吸和靜脈回流2)監(jiān)護(hù)：中小手術(shù)而病情平穩(wěn)時(shí)，手術(shù)日每隔2-4小時(shí)測定脈搏、呼吸和血壓1次。大手術(shù)那么沒30-60分鐘測定一次。對(duì)可能發(fā)生內(nèi)出血、器官壓迫者應(yīng)更加密切的觀察。3〕活動(dòng)和起床：原那么上應(yīng)早期活動(dòng)〔2-3天〕，以增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓的形成，此外，尚有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。尤其是胃腸手術(shù)，為防止粘連，應(yīng)早期活動(dòng)。4〕飲食和輸液：A非腹部手術(shù)：體表或肢體的手術(shù)，全身反響較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍較大，全身反響較明顯者，需待2-4天前方可進(jìn)食。B腹部手術(shù)：尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24-48小時(shí)，流食；待腸蠕動(dòng)回復(fù)即肛門排氣之后5-6日可半流食，7-9日可進(jìn)行普通飲食。5〕引流物的種類及處理乳膠片：1-2日煙卷式：48小時(shí)左右，引流物多可延長6〕縫線撤除和切口的愈合記錄A縫線撤除：頭、面、頸部手術(shù)4-5天下腹部、會(huì)陰部6-7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10-12天〔關(guān)節(jié)處可延長〕減張縫線：14天B切口：Ⅰ類切口，清潔切口/無菌切口：甲狀腺切除術(shù)，乳腺切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)Ⅱ類切口，可能污染切口：胃大部切除術(shù)Ⅲ類切口，污染切口：闌尾穿孔切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的手術(shù)C愈合：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反響乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反響，但是未化膿丙級(jí)愈合:切口化膿，需要做切開引流等處理記錄：Ⅰ/甲5、術(shù)后并發(fā)癥的處理并發(fā)癥原因預(yù)防出血〔主要〕〔手術(shù)切口、空腔臟器、體腔〕止血不完善創(chuàng)面滲血未完全控制原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線脫落術(shù)中嚴(yán)密止血、結(jié)扎血管標(biāo)準(zhǔn)、牢靠，切口關(guān)閉前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點(diǎn)切口感染細(xì)菌侵入血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原那么、手術(shù)操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)病人抗感染能力切口裂開〔立即重新縫合〕全身因素：營養(yǎng)不良導(dǎo)致組織愈合能力差〔貧血、低蛋白〕----也可致切口感染局部因素：a切口縫合技術(shù)有缺陷b腹部內(nèi)壓力突然增高c傷口感染、積血、積液及經(jīng)傷口放置引流管使傷口愈合不良加用全層腹壁減張縫線應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)哼歌突然大幅度下降、驟然增高的腹內(nèi)壓力適當(dāng)?shù)母共考訅喊尾粡埛闻莺椭夤軆?nèi)容易積聚分泌物，堵塞支氣管術(shù)前鍛煉深呼吸術(shù)后防止限制呼吸的固定或綁扎術(shù)前兩周停止吸煙鼓勵(lì)咳痰防止術(shù)后嘔吐物或扣錢分泌物誤吸尿路感染〔膀胱，上行感染可引起腎盂炎或腎盂腎炎〕1〕尿潴留2〕經(jīng)尿道的器械操作或檢查預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留，在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿，如你熬出流量超過500ml時(shí)，應(yīng)放置導(dǎo)尿管做持續(xù)引流。外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)填空選擇：1、細(xì)胞外液中主要陽離子為Na+,主要陰離子為Cl-、HCO3-、Pr。而細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子是K+、Mg2+，主要陰離子是Pr、HPO42-.2、血漿總滲透壓的正常范圍為280-310mmol/L。3、正常成人每天最低尿量為500ml，每天需射入水1500-2000ml。4、血清Na濃度的正常范圍是130-150mmol/L，血清K濃度的正常范圍是，Na的代謝:。5、男性體液量約為體重的60%，女性50%，小兒80%。細(xì)胞外液：男40%，女35%。細(xì)胞外液20%，其中血漿5%，組織間隙15%。6、體液的正常滲透壓通過下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)與維持；血容量那么通過腎素-醛固酮系統(tǒng)。而血容量與滲透壓相比，血容量更重要。1〕體液的緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3最重要，比值為20/1的時(shí)候，pH為7.40。2〕肺的呼吸3〕腎的排泄：aNa+-H+交換，排H+bHCO3-重吸收c產(chǎn)生NH3，并與H+結(jié)合成NH4+排除d尿的酸化，排H+8、體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。9、機(jī)體內(nèi)鈣的絕大局部以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲(chǔ)存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%，血清鈣濃度為10、長期的胃腸減壓最易引起低滲性缺水以及代謝性堿中毒。11、手術(shù)前貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。12、無功能性細(xì)胞外液占體重的1-2%，占組織間液的10%左右13、陰離子間隙的正常值為10-15mmol/L，主要組成是磷酸、乳酸和有機(jī)酸。大題：水和鈉的代謝紊亂：類型病因臨床表現(xiàn)診斷治療等滲性缺水〔在外科病人中最易發(fā)生，細(xì)胞外液量迅速減少，預(yù)防低鉀血癥〕消化液的急性喪失體液喪失在感染取貨軟組織內(nèi)體重5%，細(xì)胞外液25%時(shí)：血容量缺乏表現(xiàn)〔脈搏細(xì)速、指端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降〕；體重6-7%時(shí)，休克。病史血液濃縮現(xiàn)象〔紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容都增高〕血清Na、Cl無明顯降低，尿比重增高補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水；根據(jù)病癥估計(jì)失液量〔假設(shè)已出現(xiàn)血容量缺乏表現(xiàn)，那么補(bǔ)充體重的5%+2000ml和NaCl；假設(shè)血容量缺乏表現(xiàn)不明顯，那么給病人用上述用量的1/2-2/3，加2000ml和4.5gNa?！常谎a(bǔ)液過程中前側(cè)心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈鍥壓等；當(dāng)尿量增加至40ml/h時(shí)，補(bǔ)鉀開始。低滲性缺水胃腸道消化液持續(xù)性喪失大創(chuàng)面的慢性滲液〔燒傷〕應(yīng)用排鈉利尿劑等滲性缺水治療是補(bǔ)充水分過多無口渴感；低鈉的病癥和血容量減少的表現(xiàn)；輕度缺鈉：<135mmol/L〔每公斤體重缺氯化鈉〕;中度缺鈉：<130mmol/L；重度缺鈉：<125mmol/L1)尿液檢查：尿比重<1.010,Na、Cl明顯減少2〕血清鈉測定：<135mmol/L3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。原那么：輸注速度先快后慢，總輸入量粉刺完成。動(dòng)態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。公式：需補(bǔ)充的鈉量=[血鈉的正常值-血鈉測得值]*體重*0.6〔女0.5〕〔17〕第一天補(bǔ)一半加日需量，第二天補(bǔ)另一半加日需量。假設(shè)有休克那么先補(bǔ)充血容量，注意滴速不超過100-150ml/h。高滲性缺水?dāng)z入水分不夠水分喪失過多明顯口渴；輕度缺水：缺水量為體重的2%-4%；中度缺水：4%-6%；重度缺水:>6%1)尿比重高2〕血液濃縮現(xiàn)象3〕血清鈉濃度升高>150mmol/L靜脈滴注5%葡萄糖溶液、等滲或低滲的氯化鈉溶液。補(bǔ)充液體量的估計(jì)方法：1〕每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml2〕補(bǔ)水量=[血鈉測得值-血鈉正常值]*體重*4分2次補(bǔ)給；檢測全身情況及血鈉濃度；適當(dāng)補(bǔ)鈉；隨時(shí)調(diào)整酸堿度及補(bǔ)鉀體內(nèi)鉀的異常類型病因臨床表現(xiàn)治療低鉀血癥(更常見)長期進(jìn)食缺乏鉀從腎排出過多：應(yīng)用呋塞米等利尿劑，腎小管性酸中毒、急性腎衰竭的多尿期，鹽皮質(zhì)激素過多補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中加鹽補(bǔ)充缺乏嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。肌無力：先四肢，后軀干和呼吸肌腸麻痹表現(xiàn)：咽食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常〔典型的心電圖改變：早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波〕代謝性堿中毒〔反常性酸性尿〕原那么：分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察口服或靜脈推注10%氯化鉀不宜多補(bǔ)〔不超過6g/d〕2)滴速不宜過快〔<20mmol/L即/L〕3)不宜過濃〔<3g/L、<40mmol/L〕4)見尿補(bǔ)鉀〔>40ml/h〕5〕分次補(bǔ)給高鉀血癥進(jìn)入體內(nèi)〔或血液內(nèi)〕的加量太多：口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物等。腎臟排鉀功能減退：急性或慢性腎衰竭，服用保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素缺乏等。細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、組織損傷，酸中毒。神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓?！残穆示徛⑿穆墒С！匙钗ｋU(xiǎn)：心臟驟停。典型的心電圖變化：早期T波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。1〕停用一切含鉀的藥物或溶液2〕降低血清鉀的濃度：A促使K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)a輸注碳酸氫鈉：先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60-100ml，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100-200mlb輸注葡萄糖溶液以及胰島素〔5:1〕c對(duì)于腎功能不全、不能輸液過多者：用10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml+胰島素20IU，24小時(shí)緩慢靜脈滴入B陽離子交換樹脂C透析療法3〕對(duì)抗心率失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml，能緩解K對(duì)心肌的毒性作用體內(nèi)鈣的異常類型病因臨床表現(xiàn)治療低鈣血癥快速輸注枸櫞酸庫血；休克復(fù)蘇時(shí)用大量晶體液后冷靜型重癥胰腺炎；腎衰竭；消化道瘺；甲狀旁腺功能受損血清鈣濃度降低使神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)表現(xiàn)為：口周和指〔趾〕尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)、Chvostek征陽性血清鈣濃度低于2mmol/L用10%葡萄糖酸鈣10-20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射以緩解病癥。糾正同時(shí)存在的堿中毒。補(bǔ)充VD，口服鈣劑。高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：甲狀旁腺增生或腺瘤形成者；骨轉(zhuǎn)移性癌〔esp.接受雌激素治療的〕早期：疲乏無力、厭食、惡心、嘔吐和體重下降。進(jìn)一步：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者：全身性骨質(zhì)脫鈣，多發(fā)性病理性骨折。甲狀旁腺功能亢進(jìn)：手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌：預(yù)防性低鈣飲食，補(bǔ)充水分，服用降鈣素。酸堿平衡的失調(diào)類型病因臨床表現(xiàn)診斷治療代謝性酸中毒〔最常見〕堿性物質(zhì)喪失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等酸性物質(zhì)過多：失血性及感染性休克；糖尿病或長期不能禁食者腎功能不全代償機(jī)制：呼吸加深加快，腎臟排H+增加、HCO3-再吸收增加最明顯：呼吸變得又深又快，呼吸肌收縮明顯。呼出氣體帶有酮味。病人面頰潮紅，心率加快，血壓偏低。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，易發(fā)生心律失常、急性腎功能不全和休克。二氧化碳結(jié)合力測定〔正常值為25mmol/L〕動(dòng)脈血?dú)夥治?〕首位：病因治療2〕補(bǔ)充液體，糾正缺水3〕低血容量休克可伴有代謝性酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液、輸血糾正休克后，酸中毒可自行修正，不應(yīng)過早使用堿劑，否那么易造成代謝性堿中毒。4〕應(yīng)用堿劑：碳酸氫鈉溶液代謝性堿中毒胃液喪失過多〔最常見〕堿性物質(zhì)攝入過多缺鉀利尿劑的作用代償機(jī)制：呼吸變淺變慢，腎臟代償排H+減少、HCO3-再吸收減少呼吸變淺變慢或精神、神經(jīng)方面的異常，如嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄等?？砂橛械外浹Y和缺水。嚴(yán)重時(shí)可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。血?dú)夥治鰡适敢核碌拇x性堿中毒：輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水。必要時(shí)補(bǔ)充精氨酸，同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀。嚴(yán)重堿中毒：稀釋的鹽酸溶液，通過中心靜脈導(dǎo)管。監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)。呼酸最應(yīng)先解決的問題是：解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能。——高碳酸血癥第五章輸血名詞解釋：自體輸血〔autologousbloodtransfusion〕：是指在一定條件下采集患者自身的血液或血液成分，經(jīng)保存和處理后，當(dāng)患者手術(shù)或緊急情況需要時(shí)會(huì)輸給患者的一種輸血方法。填空選擇：1、輸血速度：1〕成人一般5ml/min，老年人或心臟病病人約為1ml/min，小兒為10滴/min2〕大量輸血時(shí)速度宜快3〕假設(shè)無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜為1-2ml/min4〕術(shù)術(shù)后早期因水鈉潴留，假設(shè)無明顯失血，輸血速度應(yīng)予以控制。2、大量輸血〔低鉀血癥、堿中毒、枸櫞酸中毒〔鈣被過度結(jié)合〕〕：是指一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量到達(dá)或超過5000ml。保存在1-6°3、自體輸血包括：回收式自體輸血、預(yù)存式自體輸血、稀釋式自體輸血。4、成分輸血包括：1〕血細(xì)胞成分：a紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞：各種急性失血、慢性貧血及心肺功能不全者的輸血洗滌紅細(xì)胞：對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反響者及高鉀血癥和腎功能不全者冷凍紅細(xì)胞：稀有血型病人的輸血b血小板制劑：血小板減少癥和血小板障礙所致出血或DICc白細(xì)胞制品〔濃縮粒細(xì)胞〕：粒細(xì)胞減少癥伴有感染征象2〕血漿新鮮冷凍血漿：補(bǔ)充凝血因子，大面積燒傷、創(chuàng)傷冷沉淀：特定凝血因子缺乏所引起的疾病〔如血友病〕3〕血漿蛋白〔白蛋白制劑〕：營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血癥5、血漿代用品：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠。中分子右旋糖酐：增加血容量低分子右旋糖酐：增加血容量+滲透性利尿6、原那么上，失血量在30%以下時(shí)，不輸全血。7、輸血的功能：補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)凝血。大題輸血的適應(yīng)癥：大量失血2〕糾正貧血3〕凝血異常4〕重癥感染〔補(bǔ)充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力〕輸血的途徑：靜脈輸血〔最常用、最方便〕：表淺靜脈如肘正中靜脈、貴要靜脈或大隱靜脈。動(dòng)脈輸血：操作復(fù)雜，可能會(huì)引起肢體缺血和動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。3、輸血的并發(fā)癥〔+梅毒〕并發(fā)癥原因臨床表現(xiàn)預(yù)防或治療非溶血性發(fā)熱反響〔最常見〕體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或血小板抗體引起的免疫反響寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，伴有惡心和嘔吐過敏反響多半是由血漿蛋白過敏所致單純蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重的呼吸障礙、休克等臨床表現(xiàn)。a有輸血過敏史者輸血前半小時(shí)口服抗組織胺藥等b對(duì)有抗IgA抗體需輸血可輸注洗滌紅細(xì)胞溶血反響〔最嚴(yán)重〕ABO血型不合〔嚴(yán)重急性溶血反響〕Rh血型不合〔遲發(fā)型溶血反響〕導(dǎo)致休克、DIC和急性腎功能衰竭全麻病人：血壓下降、手手術(shù)視野滲血、血紅蛋白尿發(fā)現(xiàn)首先應(yīng)立即停止輸血！治療重點(diǎn)：抗休克、保護(hù)腎功能、維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡、防治DIC，換血治療，發(fā)生少尿、無尿時(shí)按急性腎衰竭處理急性肺損傷中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)聚集并被激活死！移植物抗宿主病具有免疫能力的淋巴細(xì)胞發(fā)熱38以上，皮膚紅斑、肝功能異常和嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少。死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重感染。免疫抑制細(xì)菌污染反響革蘭氏陰性菌〔大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、類白喉?xiàng)U菌等〕常見一般：高熱、休克和皮膚充血全麻：血壓下降、創(chuàng)面滲血，無寒戰(zhàn)與發(fā)熱循環(huán)超負(fù)荷常見于a伴有心肺功能不全的老年人b慢性嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥患者肺水腫、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高，出現(xiàn)奔馬律等控制輸血速度，輸注冷藏血前適當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測。4、自體輸血的優(yōu)點(diǎn)1〕防止傳染病傳播2〕減少輸血反響3〕節(jié)約血液，緩解血源緊張4〕減少輸血前檢查工作〔定型、配血〕5〕少量手術(shù)前采血，刺激骨髓造血細(xì)胞生成6〕可用于特殊群體〔稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供給困難地區(qū)的患者〕5、自體輸血的禁忌癥：血液已被污染血液可能受腫瘤細(xì)胞污染肝、腎功能不全者有膿毒癥或菌血癥者胸、腹開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留過久已有嚴(yán)重貧血者外科休克名詞解釋：休克〔shock〕：是指因各種原因〔如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等〕引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血管流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。冷休克：感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)有高動(dòng)力性和低動(dòng)力性兩種。低動(dòng)力學(xué)〔又稱低排高阻型〕外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。選擇填空休克治療過程中，動(dòng)脈壓較低，中心靜脈壓也較低，提示血容量缺乏；如動(dòng)脈壓較低，而中心動(dòng)脈壓偏高，提示補(bǔ)液量過多或心功能不全。休克指數(shù)的計(jì)算方法是脈率/收縮期血壓mmHg，可以幫助判定有無休克及其程度。指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0-1.5，表示存在休克；2.0以上休克嚴(yán)重。在外科領(lǐng)域里，最常見的是低血容量性休克和感染性休克。去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥。尿量可用來估計(jì)微循環(huán)灌流情況。6、特殊檢測的標(biāo)準(zhǔn)：CVP〔右心房或胸段腔靜脈內(nèi)的壓力變化〕：正常值：5-10cmH2O〕CVP<5〔0.49kPa〕表示血容量缺乏CVP>15表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP>20表示有充血性心力衰竭PCWP〔左心房壓〕正常值：PAP：10-22PCWP：6-15低于正常值：血容量缺乏〔比擬CVP更敏感〕增高：肺循環(huán)阻力增高〔肺水腫〕COCICO正常值：4-6L/minCI正常值/(min·m2)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2:80-100mmHg反映血液攜氧狀態(tài)PaCO2：36-44mmHg通氣和換氣功能的指標(biāo)BE:+-3動(dòng)脈血乳酸鹽1-1.5mmol/L乳酸值越高，預(yù)后越差〔>8mmol/L預(yù)后極差〕DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a血小板計(jì)數(shù)低于80*109/Lb凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上c血漿纖維蛋白原低于/L或呈進(jìn)行性降低d3P〔血漿魚精蛋白副凝〕實(shí)驗(yàn)陽性e血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%pHi大題休克各期微循環(huán)變化：缺血期、淤血期、凝血期分期微循環(huán)變化缺血期1〕微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管腔括約肌收縮，微循環(huán)管流量急劇減少，壓力降低。2〕微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕。3〕動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈。淤血期1〕后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張〔因局部酸中毒，對(duì)兒茶酚胺反響性降低〕，毛細(xì)血管大量開放，有的成不規(guī)那么囊性擴(kuò)張〔微血池形成〕，而使微循環(huán)容積擴(kuò)大；2〕微靜脈和小靜脈對(duì)局部酸中毒耐受性較大，兒茶酚胺仍能使其收縮，毛細(xì)血管后阻力增加，而使微循環(huán)血流緩慢；3〕微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流瘀滯；4〕由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流變學(xué)的改變，可使微循環(huán)血流變慢甚至停止；5〕由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進(jìn)入微循環(huán)的動(dòng)脈血更少。凝血期在微循環(huán)淤血的根底上，由于微循環(huán)內(nèi)〔特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈〕有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織因子因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死血液流變學(xué)變化：白細(xì)胞比容先降后升，紅細(xì)胞變形能力降低，凝聚力加強(qiáng)白細(xì)胞黏著和嵌塞3〕血小板粘附和聚集4〕血漿粘度增大細(xì)胞代謝變化及功能、結(jié)構(gòu)損害：1〕糖酵解加強(qiáng)2〕脂肪代謝障礙3〕細(xì)胞膜損害4〕線粒體損害5〕溶酶體破裂休克各期的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量〔最靈敏〕估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分一下，尚有力收縮壓正常或稍微升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下〔800ml以下〕休克抑制期中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈緩慢尿少20%-40%〔800-1600ml〕重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳剩赡軣o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷〔肢端更明顯〕速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下，或測不到表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈非常緩慢，尿少或無尿40%以上〔1600ml以上〕在休克代償期，如處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可較快得到糾正，否那么，病情繼續(xù)開展，進(jìn)入休克抑制期。休克最主要的死因：呼吸困難綜合癥。休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1+2,3,4中兩項(xiàng)+5、6、7中一項(xiàng)〕有誘因〔嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血、重度感染、過敏病人和有心功能不全者〕低血壓：收縮壓<90mmHg或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降80mmHg脈搏細(xì)速尿少，每小時(shí)尿量低于20ml四肢厥冷大汗或多汗神志冷淡或煩躁有病史+發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等病癥，應(yīng)認(rèn)為休克已經(jīng)存在。假設(shè)病人出現(xiàn)神志冷淡、反響遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmhg以下以及尿少者，提示病人已進(jìn)入休克抑制期。治療〔主要目的：恢復(fù)組織的血流灌注〕1〕急救(一般緊急治療)：a積極處理引起休克的原發(fā)傷病，如床上制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸通暢等。b體位：采取頭和軀干抬高20-30°，同時(shí)下肢抬高15-20°體位，以增加回心血量。c及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。d早期予以鼻管或面罩吸氧。e注意保溫。2〕補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵量需而入，先晶后膠，先快后慢，糾酸與保護(hù)心功并兼3〕處理原發(fā)病〔根底條件：抗休克有效〕控制出血、切除壞死組織、清創(chuàng)引流、控制感染4〕注意水電酸堿平衡〔輕度酸中毒可自行緩解，不用堿性藥物〕5〕應(yīng)用血管活性藥物多巴胺—血管收縮劑強(qiáng)心苷〔西地蘭〕——強(qiáng)心藥6〕治療DIC〔肝素抗凝治療；抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸；抗血小板黏附和聚集藥，如阿司匹林等〕7〕腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用〔維護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、提高機(jī)體抗炎癥能力〕8〕其他：鈣通道阻斷劑：防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能嗎啡類拮抗劑：改善組織血流灌注、防止細(xì)胞功能失常氧自由基去除劑：減輕缺血再灌注損傷前列環(huán)素：改善微循環(huán)ATP-MgCl2：增加胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞功能休克好轉(zhuǎn)的標(biāo)志：1〕組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端溫暖，紫紺消失2〕收縮壓>90mmHg脈壓>30mmHg3〕脈率<100次/分4〕尿量>30ml/h5〕紅細(xì)胞壓積回降，血液濃縮現(xiàn)象消失失血性休克的治療：1〕補(bǔ)充血容量—中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系：中心靜脈壓血壓原因處理原那么低低血容量嚴(yán)重不充足充分補(bǔ)液、快速低正常血容量相對(duì)缺乏適當(dāng)補(bǔ)液、適速高低性功能不全或血容量相對(duì)過多〔容量血管過度收縮〕給強(qiáng)心藥物，糾酸，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量缺乏補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)*補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取生理鹽水250ml，于5-10min內(nèi)經(jīng)靜脈輸入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏，那么補(bǔ)液；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，那么提示心功能不全，那么西地蘭強(qiáng)心。2〕止血9、暖休克(局部感染性休克〕與冷休克的比擬工程冷休克暖休克神志躁動(dòng)，冷淡或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比擬溫暖，枯燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長1-2s脈搏細(xì)速慢搏動(dòng)清楚脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h外科營養(yǎng)名詞解釋選擇填空營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法：1〕內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況2〕免疫功能測定〔淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)〕3〕氮平衡測定4〕尿3-甲基組氨酸的測定5)人體組成分析/kg熱氮比為522-627kJ〔125-150kcal〕：1g正常人每日需要能量7535KJ。每克碳水化合物/蛋白質(zhì)產(chǎn)生能量：17J〔4cal〕每克脂肪產(chǎn)生能量：29J〔7cal〕3、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑：口服、鼻胃插管〔最常用〕、空腸造口。4、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：1〕導(dǎo)管性并發(fā)癥〔導(dǎo)管性敗血癥〕與中心靜脈導(dǎo)管的放置與滯留有關(guān)。包括穿刺導(dǎo)致氣胸、血管損傷、神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。腸外營養(yǎng)的感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管膿毒癥。2〕代謝性并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥〔最常見的是糖代謝紊亂〕肝損害和膽汁淤積5、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：誤吸、腹瀉〔最常見〕、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂其中腹瀉的原因有：1〕腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重2〕小腸對(duì)脂肪不耐受3〕飲食通過長期按時(shí)間縮短、膽鹽不能再吸收4〕飲食中葡萄糖被腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)變成乳酸5〕飲食被細(xì)菌或真菌污染治細(xì)菌性或真菌性腸炎6〕營養(yǎng)液溫度太低7〕低清蛋白血癥6、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1〕營養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用2〕消化道瘺3〕急重胰腺炎4〕斷腸綜合癥5〕嚴(yán)重感染膿毒癥6〕大面積燒傷7〕肝腎衰7、腸外營養(yǎng)制劑的含量包括的成分有：復(fù)方氨基酸溶液、脂肪乳劑、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素。8、饑餓時(shí)，血糖下降，機(jī)體為維持糖代謝的穩(wěn)定，胰島素分泌立刻減少〔會(huì)導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷〕，胰高血糖素和生長激素分泌增加。創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體的蛋白質(zhì)分解增加，尿N排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；機(jī)體對(duì)糖的利用率降低，容易發(fā)生高血糖。正常成人REE約為25kcal，創(chuàng)傷感染REE增加20%-40%，大面積燒傷的REE增加50%-100%，擇期手術(shù)：REE增加10%。9、體脂是機(jī)體最大的能量倉庫，15kg，三頭肌皮皺厚度是測定體脂儲(chǔ)藏的指標(biāo)。大題營養(yǎng)支持方法的選擇原那么：腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時(shí)間較長應(yīng)設(shè)法應(yīng)用長內(nèi)營養(yǎng)全身支持療法包括哪些內(nèi)容：保證病人有充分的休息與睡眠，維持良好的精神狀態(tài)維持體液平衡以免脫水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、蛋白質(zhì)等，優(yōu)先采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，對(duì)于不能進(jìn)食、高分解代謝的病人采用腸外營養(yǎng)支持，以彌補(bǔ)體內(nèi)的缺乏和蛋白質(zhì)的過多消耗如有貧血、白細(xì)胞減少或低蛋白血癥，需適當(dāng)予以成分輸血體溫過高時(shí)需用物理降溫或解熱的中、西成藥；體溫過低時(shí)需保溫同時(shí)治療感染發(fā)生前的原有病癥，如糾正糖尿病人的高糖血癥與酮癥、腎功能不全病人的氮質(zhì)血癥并發(fā)感染性休克或多器官功能障礙者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，改善組織灌流與器官功能，爭取康復(fù)對(duì)于感染引起過度炎癥反響者，可考慮短程使用皮質(zhì)激素或炎癥介質(zhì)抑制劑。嚴(yán)重感染時(shí)也可根據(jù)情況給予胸腺素、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑促進(jìn)康復(fù)。器官功能障礙與衰竭名詞解釋MODS：在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，導(dǎo)致兩個(gè)或者兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或先后發(fā)生功能障礙或衰竭，如腸道屏障功能障礙、心功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和急性肝衰竭等。2、急性腎衰竭〔AFR〕：有各種原因引起的急性腎功能損害，以及由此所致的氮質(zhì)血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變，稱為急性腎衰竭。3、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕：是肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧為特征。選擇填空尿量突然減少是ARF發(fā)生的標(biāo)志。成人24小時(shí)尿總量少于400ml稱為少尿，尿量缺乏100ml稱為無尿。但亦有24小時(shí)尿總量超過800ml，而血尿素氮、肌酐等進(jìn)行性增高者，稱為非少尿型急性腎衰竭。急性腎衰竭少尿期的補(bǔ)液依據(jù)：顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水。SIRS可能是MODS發(fā)生的最主要原因。AFR臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥。急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿期的臨床表現(xiàn)有：1〕水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水中毒、高鉀血癥〔是少尿期最重要的電解質(zhì)失調(diào)，為ARF死亡的常見原因之一〕、高鎂血癥、高磷血癥和低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥、代酸代謝產(chǎn)物聚集出血傾向正常的血尿素氮含量為2.9-7.5mmol/L，血清肌酐男性為53-106umol/L,女性為44-97umol/L。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1〕呼吸頻率超過30次/分2〕呼吸窘迫或困難，煩躁不安3〕X線胸片顯示雙肺浸潤，提示有肺水腫4〕血?dú)夥治鰹榈脱跹Y〔最重要〕〔以PaO2/FiO2的比值表示呼吸衰竭程度，<=200作為ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〕8、補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)可作為急性少尿型腎衰竭與血容量缺乏性少尿的鑒別。5%葡萄糖液250-500ml，在30分鐘內(nèi)靜脈滴完，假設(shè)尿量增加〔超過40-60ml/h〕、尿比重降低，為血容量缺乏少尿，反之，可能為ARF。心肺功能不全者和老年人不宜應(yīng)用。大題MODS的發(fā)病根底：創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織嚴(yán)重?fù)p傷或失血、失液；嚴(yán)重的感染；各種原因引起的休克；心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后；出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后；輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用失誤；原有某種疾病，如冠心病、肝硬化、慢性腎病等。此外，糖尿病、營養(yǎng)不良和長期應(yīng)用免疫抑制劑而致免疫功能低下者易發(fā)生MODS。ARDS的發(fā)病原因：全身感染最主要1〕損傷：肺內(nèi)損傷、肺外損傷、手術(shù)；2〕感染：肺部感染、全身感染伴SIRS3〕肺外器官系統(tǒng)其它病變4〕休克和DIC5〕其他：嚴(yán)重的顱腦損傷、癲癇、吸食海洛因、巴比妥類中毒，大量輸血或過量輸液可誘發(fā)ARDS。3、急性腎衰竭的病因:1)腎前性〔最常引起無尿〕：因脫水、血容量減少、心排血量下降使腎灌注缺乏，可引起可逆性肌酐去除率下降。常見的病因：大出血、休克、脫水。2〕腎后性：因雙側(cè)輸尿管或腎的尿液突然受阻，而繼發(fā)ARF。多見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石、前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。3〕腎性：腎缺血、腎中毒，急性腎小管壞死是其主要形式。大出血、脫水、全身嚴(yán)重感染、血清過敏反響，氨基糖苷類抗生素、有機(jī)溶劑。外科感染名詞解釋癤〔furuncle〕：是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。致病菌大多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。癤病：多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部。癰〔carbuncle〕：是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。急性蜂窩織炎〔acutephlegmon〕：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)：病變不易局限擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。主要致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。丹毒〔erysipelas〕：是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。特點(diǎn)：蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，伴有全身反響，治愈后易復(fù)發(fā)。致病菌：β-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部。膿腫〔abscess〕：急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時(shí)。致病菌多為金黃色葡萄球菌。淺表膿腫特征性表現(xiàn)：波動(dòng)感。(結(jié)核桿菌：寒性膿腫)診斷依據(jù)：試驗(yàn)穿刺抽到膿液。外科感染〔surgicalinfection〕：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染?！哺腥拘约膊?并發(fā)感染〕膿毒癥〔sepsis〕外科感染合并全身炎癥反響的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變時(shí)?！哺锾m陽性菌膿毒癥多見于嚴(yán)重的癰、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染，多數(shù)為金黃色葡萄球菌所致，休克出現(xiàn)晚，以高血流動(dòng)力學(xué)類型的暖休克多見；而革蘭陰性菌膿毒癥多見于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染，休克出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長，表現(xiàn)為四肢厥冷、發(fā)紺，少尿或無尿，以外周血管阻力顯著的冷休克多見〕膿毒綜合癥〔sepsissyndrome〕：當(dāng)膿毒癥合并器官灌注缺乏的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等。菌血癥〔bacteremia〕：臨床上將細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱為菌血癥。選擇填空引起全身性感染的革蘭氏陽性球菌常見的有：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌。外科感染的分類：非特異性感染：化膿性格或一般性感染：癤、癰、急性淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠病等。急性感染〔病程三周之內(nèi)〕、亞急性感染與慢性感染〔病程兩個(gè)月以上〕原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染。4〕外源性感染、內(nèi)源性感染。3、局部炎癥的特征性表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。4、非特異性炎癥的轉(zhuǎn)歸：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、轉(zhuǎn)為慢性炎癥。5、外科感染總的治療目標(biāo)：制止病菌生長，促進(jìn)機(jī)體的組織修復(fù)。大題外科感染的臨床表現(xiàn)及處理方法：臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛、功能障礙。全身病癥：發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、白細(xì)胞升高。處理方法：局部處理：休息、制動(dòng)、外用藥、物理療法、手術(shù)治療。全身療法：支持治療、抗菌治療。中藥。外科感染的特點(diǎn)：1〕非特異性感染占大多數(shù)2〕常有明顯的局部病癥3〕可由單一病原體所致，但由多種病原體所致的混合感染更為常見4〕可引起全身性感染?！矊?dǎo)致全身性感染的原因有致病菌數(shù)量多、致病菌毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低〕3、真菌感染的常見原因：1〕在持續(xù)應(yīng)用抗生素的情況下，特別是廣譜抗生素，真菌得以過度生長，稱為一般細(xì)菌感染后的二重感染。2〕根底疾病重，加上應(yīng)用免疫制劑、激素等，是免疫功能進(jìn)一步削弱。3〕長期留置靜脈導(dǎo)管4、SIRS及其診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反響。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*10的9次方/L或者<4*10的9次方/L，或成熟粒細(xì)胞>10%5、破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)及綜合治療原那么：破傷風(fēng)〔tetanus〕：是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)最常見的并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)病變。潛伏期：6-12天A臨床表現(xiàn)：1〕早期非特異性表現(xiàn)：頭暈、乏力，煩躁、出汗、反射亢進(jìn)、咬肌酸痛、張口不便。新生兒—--吸吮困難。2〕肌肉持續(xù)收縮：咀嚼肌——牙關(guān)緊閉面部表情肌——“苦笑〞面容胸、腹、背部肌肉——角弓反張3〕陣發(fā)性痙攣4〕神志清醒，無明顯發(fā)熱B綜合治療原那么：去除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥6、診斷氣性壞疽的3個(gè)主要依據(jù)：1〕傷口周圍皮膚有捻發(fā)音2〕X線平片、CT、MRI檢查顯示傷部肌群中有氣體存在3〕傷口分泌物涂片檢查白細(xì)胞少見而有大量革蘭陽性粗短桿菌7、聯(lián)合應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：1〕提高抗菌效果2〕降低藥物劑量3〕防止或延遲藥物出現(xiàn)耐藥性4〕防止敢用不敢停的弊病8、膿性指頭炎的種種：1〕致病菌：金黃色葡萄球菌2〕臨床表現(xiàn)：疼—膿腔壓力增高—巨疼—搏動(dòng)性跳疼紅腫不明顯，有時(shí)反呈黃白色治療不及時(shí)，可致骨缺血性壞死形成慢性骨髓炎。治療：早期:熱鹽水浸泡、藥敷假設(shè)出現(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)：切開減壓、引流〔不能等波動(dòng)出現(xiàn)后再手術(shù)！〕切口：患指側(cè)面縱行切口創(chuàng)傷名詞解釋創(chuàng)傷〔trauma〕：廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。清創(chuàng)術(shù)〔debridement〕：是指傷后早期充分去除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。選擇填空清創(chuàng)術(shù)的主要目的是：使傷口盡量轉(zhuǎn)為清潔傷口，爭取一期愈合。組織修復(fù)和傷口愈合大致經(jīng)歷三個(gè)根本階段：炎癥反響〔持續(xù)3-5天〕2〕組織增生和肉芽形成3〕傷口收縮與瘢痕形成2.5創(chuàng)傷修復(fù)的根本方式：傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)填充、連接或代替缺損組織。沾染傷口是指沾有細(xì)菌、但尚未開展成感染的傷口。創(chuàng)傷性休克病人應(yīng)采用頭低腳高的體位。創(chuàng)傷造成的早期休克有：低血容量休克、精神原性休克、心源性休克損傷后2-3天體溫在38°C左右是由于擠壓綜合癥最常引起急性腎衰。創(chuàng)傷病理生理中，局部炎癥反響和全身性反響〔神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng)〕是機(jī)體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境的需要。創(chuàng)傷中優(yōu)先治療的急癥：心臟驟停、窒息、大出血、休克、開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出。戰(zhàn)傷急救的根本技術(shù)：通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)、心臟呼吸驟停的復(fù)蘇大題創(chuàng)傷急救的根本原那么和步驟：根本原那么：先救命、后治傷步驟：a把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情b對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反響，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等c重點(diǎn)詢問病史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查d實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查e進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等2、描述一期愈合的傷口組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量的纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)良好。多見于損傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。另：二期愈合的傷口：纖維組織為主，不同程度影響結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，多見于損傷程度重，范圍大，組織壞死多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理。3、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素有：1〕感染〔主要〕2〕異物存留傷口或組織過多3〕血流循環(huán)障礙4〕局部制動(dòng)不夠5〕全身性因素：營養(yǎng)不良；使用不當(dāng)藥物；免疫功能低下4、重癥創(chuàng)傷的急救初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口經(jīng)口/鼻氣管插管、氣管切開咽吸引，用口咽通氣管或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，呼吸面罩及氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸手法加壓給氧循環(huán)制止外出血；抬高低肢，抗輸液、輸血；強(qiáng)心劑注射，休克褲使用；胸外心臟按壓，心電監(jiān)測下電除顫，開胸靜脈注射利多卡因/腎上腺素心臟按壓，藥物除顫5、創(chuàng)傷的并發(fā)癥：1〕感染2〕休克3〕脂脈栓塞綜合癥4〕應(yīng)激性潰瘍5〕凝血功能障礙6〕器官功能障礙6、創(chuàng)傷的分類：1〕開放性創(chuàng)傷：擦傷、撕裂傷、切傷或砍傷、刺傷2〕閉合性創(chuàng)傷：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷燒傷名詞解釋1、燒傷(burns)：泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、反射線等所致的組織損害。填空選擇嚴(yán)重?cái)D壓傷者，當(dāng)傷肢局部明顯腫脹并伴有靜脈回流障礙時(shí)，局部處理應(yīng)首先考慮：切開減壓。燒傷病人的臨床分期可分為休克期〔防休克！2-3小時(shí)急劇、8小時(shí)頂峰、持續(xù)36-48小時(shí)〕、低血容量期、感染期〔防感染！〕和修復(fù)期。〔我們書上寫的是：休克期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期、康復(fù)期〕補(bǔ)液原那么：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：燒傷面積*體重*1.5+2000傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半先晶后膠，水分均勻補(bǔ)充，先快后慢4、嚴(yán)重?zé)齻谝晃坏乃酪颍耗摱景Y。大題1、大面積燒傷、全身性重?zé)齻闹委熢敲矗?〕早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2〕深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋3〕及時(shí)糾正休克，抵抗感染是防止多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵4〕重視形態(tài)、功能的恢復(fù)另：燒傷病人的治療原那么：1〕保護(hù)創(chuàng)面，防止和盡量去除外源性污染2〕預(yù)防和治療低血容量造成的休克3〕治療局部和全身感染4〕促進(jìn)創(chuàng)面愈合，盡量減少瘢痕和功能障礙5〕預(yù)防和治療多器官功能衰竭2、吸入性燒傷的診斷依據(jù)1〕燃燒現(xiàn)場相對(duì)封閉2〕呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音3〕面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞3、燒傷休克期有價(jià)值的幾項(xiàng)觀察指標(biāo)：1〕成人每小時(shí)尿量不低于20ml，以30-50ml為宜，小兒每公斤體重每小時(shí)不少于1ml；2〕病人安靜，無煩躁不安3〕無明顯口渴4〕脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下5〕收縮壓維持在90mmHg，脈壓在20mmHg以上6〕呼吸平穩(wěn)4、燒傷深度判斷：三度四分法〔I淺II