孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案表格

孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案兒童姓名:性別:出生日期:年月日入學(xué)時(shí)間：康復(fù)機(jī)構(gòu):年月日廣東省殘疾人康復(fù)中心二○一六年九月使用說明為規(guī)范孤獨(dú)癥兒童康復(fù)教學(xué)的組織實(shí)施和檔案管理，本部門制定了和歸檔?，F(xiàn)將《孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案》使用相關(guān)事宜作如下說明：一、使用及填寫（一《孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表》發(fā)展史、發(fā)育史、醫(yī)藥史、學(xué)習(xí)特點(diǎn)、興趣愛好、行為觀察記錄及家庭情享受國(guó)家資助的孤獨(dú)癥兒童，須附相關(guān)申請(qǐng)審批材料。（二《孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書》為營(yíng)造良好的康復(fù)教育環(huán)境和氛圍，同時(shí)保障機(jī)構(gòu)和孤獨(dú)癥家庭雙方的責(zé)任和義務(wù)，建議可在入學(xué)安排前由該兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署。（三《孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表》成訪談。（四）戶籍資料：《常住人口登記》、《監(jiān)護(hù)人身份證》《常住人口登記》為戶口簿中戶主頁復(fù)印件和孤獨(dú)癥兒童本人戶口頁復(fù)印件?！侗O(jiān)護(hù)人身份證》為孤獨(dú)癥兒童法定監(jiān)護(hù)人（顧者（接送人）本人身份證正反面復(fù)印件（1A4。（五）醫(yī)學(xué)資料：《孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書》、《入?健康體檢表》《孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書》必須是由經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診出具。到區(qū)以上婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行入?健康體檢。（六）為保障孤獨(dú)癥兒童個(gè)別化教學(xué)質(zhì)量，孤獨(dú)癥兒童的入學(xué)首次評(píng)估、學(xué)年評(píng)估、學(xué)期中評(píng)估及學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告由任教老師負(fù)責(zé)。（七《孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表》為更好促進(jìn)家校合作，提高家庭參與康復(fù)教育的積極性，每位入學(xué)孤獨(dú)癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進(jìn)行家訪，家訪結(jié)束后須填寫家訪記錄表。（八《孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條》在訓(xùn)孤獨(dú)癥兒童如因個(gè)人原因請(qǐng)假須按要求填寫請(qǐng)假條。（九《孤獨(dú)癥兒童離?申請(qǐng)表》中途及到期離?的孤獨(dú)癥兒童都須在離?前填寫離?申請(qǐng)表，同時(shí)辦理好相關(guān)離?手續(xù)。（十《孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表》孤獨(dú)癥兒童離?后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進(jìn)行后續(xù)教育跟蹤，原則上要求每學(xué)期1次，連續(xù)跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項(xiàng)（一）檔案填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（二應(yīng)注意其保密性和隱私性。個(gè)人檔案目錄序號(hào)內(nèi)容份數(shù)是否齊全備注1孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表2孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書3孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表4常住人口登記5監(jiān)護(hù)人身份證6孤獨(dú)癥兒童醫(yī)學(xué)診斷書7孤獨(dú)癥兒童入?健康體檢表8孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告9孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告10孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告11孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告12孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表13孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條14孤獨(dú)癥兒童離?申請(qǐng)表15孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表整理（任教老師：督導(dǎo)（教研組長(zhǎng)）：年 月 日孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表檔案編號(hào)：姓名性別出生日期年月日兒臨床診斷診斷時(shí)間年月日童信診斷機(jī)構(gòu)入學(xué)時(shí)間年月日貼照片戶籍所在地現(xiàn)居住地址戶籍所在地現(xiàn)居住地址父親姓名母親姓名其他成員家庭電話工文 作 聯(lián)年 化 單 系位齡 程 及 電度 職 話務(wù)家家庭模式大家庭（） 核心家庭（） 單親家庭（） 寄養(yǎng)家庭（）庭情 居住社區(qū)花?、小區(qū)（） 獨(dú)家居?。ǎ?租住房（況教養(yǎng)方式教育型（） 嬌慣型（） 放任自流型（）語言環(huán)境普通話（） 廣州話（） 地方方言（）撫養(yǎng)/帶教人

父母（） 爺爺奶奶（） 外公外婆（） 保姆（）妊娠史兒童自分娩史身狀況介紹生長(zhǎng)發(fā)育史

母妊娠年心理狀態(tài)足 月早產(chǎn)或過母乳喂養(yǎng)會(huì)抬頭時(shí)會(huì)笑時(shí)間

胎教情況生理狀況產(chǎn)程窒 息人工喂養(yǎng)會(huì)翻身時(shí)會(huì)坐時(shí)間

先兆流產(chǎn)環(huán)境狀況分娩方式出生體重高熱抽搐會(huì)走時(shí)間會(huì)發(fā)音時(shí)間既往病史（心臟病、癲癇等）

說單詞時(shí)間過敏史（含藥物、食物等）

說詞語時(shí)間特殊的飲食習(xí)慣室最喜歡 內(nèi)的活動(dòng) 室外獨(dú)處時(shí)常做事語言表達(dá)能力數(shù) 數(shù)吃 飯

最愛吃的零食最常玩的玩具認(rèn)知認(rèn)字能力穿衣服大小便傷害自己/他人特殊逃 跑行為其 他目前主要障礙情況既往康復(fù)教育情況說 本人 是孤獨(dú)癥孩子 之父（母，如實(shí)反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞明愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。填表時(shí)間： 填表人： 注冊(cè)日期： 審核人：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書甲方：日期：

乙方：手指?。喝掌冢汗陋?dú)癥兒童家長(zhǎng)訪談表（ 學(xué)年 學(xué)期）姓名生婚姻狀況輔導(dǎo)時(shí)間（小時(shí)/天）

兒童基本資料班 級(jí)發(fā)展年家長(zhǎng)基本資料年 齡文化程職 業(yè)參與家長(zhǎng)培訓(xùn)（次）兒童訓(xùn)練情況1、是否在其他機(jī)構(gòu)訓(xùn)練2、開始訓(xùn)練時(shí)間3、在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的訓(xùn)練效果1、家庭經(jīng)濟(jì)狀況2、家庭成員教育孩子的責(zé)任

□是 □否 機(jī)構(gòu)名稱年 月 日□進(jìn)步很大 □有略改善 □沒有效家庭情況□很好□一般 □困難 □很困難□積極□一般 □推卸 □抗拒3、家庭成員對(duì)孩子的問題行為解決情況 □懲罰為主□了解行為原因 □能夠合理處理4、家庭成員覺得你對(duì)孩子的付出5、家庭成員對(duì)自閉癥了解情況6、家庭成員對(duì)孩子學(xué)習(xí)狀況的了解7、家庭成員參與孩子訓(xùn)練的情況8、家庭成員互相交流教學(xué)狀況

□肯定□一般 □不在乎 □否定□很了解 □一般 □不清楚□完全不知道□良好□一般 □欠佳 □不知道□每次都能參與□偶爾參與 □幾乎沒有□經(jīng)?！跖紶?□很少 □幾乎沒有9、家庭成員對(duì)孩子的教養(yǎng)方式是否一致 □是 □否10、家庭成員參加培訓(xùn)情況11、家庭成員對(duì)孩子的期望值

□經(jīng)?！跖紶?□很少 □幾乎沒有□超出實(shí)際□高 □一般 □低□沒有訪談人： 日期： 年 月 日常住人口登記表戶主/監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件兒童戶口簿復(fù)印件監(jiān)護(hù)人身份證父親身份證復(fù)印件（正反面）母親身份證復(fù)印件（正反面）固定照顧者（接送人）身份證復(fù)印件（正反面）孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷證明醫(yī)院診斷復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表入園健康體檢表復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告自閉癥兒童心理教育評(píng)核（第三版）（含記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告）孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告（ 學(xué)年）記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告（ 學(xué)年 學(xué)期）記分冊(cè)、評(píng)估報(bào)告孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告（ 學(xué)年 學(xué)期）姓名 年齡 班級(jí)教師簽名：日期： 年 月 日家長(zhǎng)意見反饋（ 學(xué)年 學(xué)期）學(xué)生姓名： 班級(jí)/組別：家長(zhǎng)簽名：日期： 年 月 日孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表家訪目的

性別在場(chǎng)家人

家訪次數(shù)家訪日期兒童行為表現(xiàn)教師與家長(zhǎng)關(guān)注的問題生活習(xí)慣及家居環(huán)境家居圖孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表幼兒姓名：幼兒去向：請(qǐng)寫明地址、名稱年齡：性別：入?時(shí)間：所在班級(jí)：郵編： 電話：□（托）幼兒?：小學(xué)：特殊學(xué)校：康復(fù)機(jī)構(gòu)：家庭申請(qǐng)人：申請(qǐng)時(shí)間：教師意見：教師簽名：部門審批：