醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腎功能衰竭與血液透析》

腎功能衰竭與血液透析

腎功能衰竭

急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短時期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能下降至正常值50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)

Scr↑>44.2μmol/L/d（0.5mg/dl/d）

GFR↓≤50ml/min

高代謝型：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/dK+↑>1.0mmol/L/d腎功能不全代償期腎功能儲備功能減退期GFR50~80ml/minScr133~177μmol/L腎功能不全失代償期

氮質(zhì)血癥期GFR20~50ml/min，

Scr178~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期GFR10~20ml/min，Scr442~707μmol/L腎功能末期

尿毒癥晚期GFR<10ml/min，Scr>707μmol/L慢性腎功能衰竭分期2000年K-DOQI慢性腎臟病分期分期

描述GFR（ml/min/1.73m2

）1腎損傷，GFR正常或↑≥902腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<15腎功能衰竭治療一體化治療對慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉(zhuǎn)診腎專科患者的?？浦委熍c宣教腎臟替代治療腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植(T.P.)HDPDTP腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸中毒，CO2CP≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴(yán)重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病急性腎功能衰竭透析指征無尿或少尿超過48小時Bun>21.4mmol/L，Scr>442μmol/L嚴(yán)重酸中毒，CO2CP≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補液作為營養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)：Scr↑>176.8μmol/L/dBun↑>8.9mmol/L/d

K+↑>1.0mmol/L/d

慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）<10ml/min糖尿病患者Ccr<15ml/minScr>707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進入透析慢性腎功能衰竭透析開始的時機NKF/K-DOQI指南：

慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：腎功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對危險性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān)慢性腎功能衰竭透析開始的時機

2000年歐洲腹膜透析充分性指南：

當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V降至2.0以下時，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療。

注：每周Kt/V＜2.0

大約相當(dāng)于尿素清除率7ml/min，肌酐清除率在9～14ml/min/1.73m2透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對禁忌癥相對禁忌癥☆HD：低血壓或休克、嚴(yán)重心律失?！頟D：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少透析原理

無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成血管通路血液透析管道血液透析機血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝常見并發(fā)癥的處理

血管通路臨時血管通路深靜脈臨時留置導(dǎo)管動靜脈直穿長期血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺人工血管動靜脈內(nèi)瘺深靜脈長期留置導(dǎo)管關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管最常用的深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高。可出現(xiàn)頸部大血腫的危險并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機會出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關(guān)于自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個月的內(nèi)瘺成熟時間內(nèi)瘺護理

1.瘺管手術(shù)24小時后，確定傷口無滲血情形，可做患肢握球運動，以增加瘺管彈性及血流量。

2.患肢禁止抽血、靜脈注射及測量血壓，以維持瘺管的功能。

3.平時常以手觸摸或以聽診器檢查瘺管是否暢通，有無明顯的沙沙流水聲或振觸感。若發(fā)現(xiàn)靜止無音時，須立即就醫(yī)處理。

動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前醫(yī)囑：長囑、臨囑、檢驗、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑：長囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項：注意術(shù)口滲血、傾聽血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引流膠片隔一日或隔兩日換藥內(nèi)瘺護理

4.瘺管肢體宜多運動，勿穿太緊衣服或包扎過緊，注意手臂要伸直。

5.睡眠時，禁止把患肢的手臂當(dāng)枕頭而造成長期壓迫。

6.隨時注意管部位是否有紅、腫、熱、

痛或麻木感，如有此情形請勿熱敷，應(yīng)立即就醫(yī)不可拖延至透析日。

內(nèi)瘺護理

7.血液透析前先用肥皂清洗患肢，保持傷口清潔。8.經(jīng)常更換打針的位置，以維持血管功能。

9.血液透析結(jié)束后，勿包扎太緊和熱敷，以免影響血流。

10.血液透析后當(dāng)天穿剌傷口請勿弄，保持患部干燥。

內(nèi)瘺護理11.血液透析后隔日再去除紗布，并觀察針孔處有無滲血現(xiàn)象。

12.針孔出血時，立刻壓住出血點以止血，若出血不止請速至醫(yī)院就診。

13.如上班做粗重工作或有動、靜脈瘤形成者，平日可戴護套保護瘺管并防止外傷。

血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝:50-100u/kg低分子肝素抗凝:60-80mg/kg無肝素透析無論普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風(fēng)險透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴(yán)重有：失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥透析遠期并發(fā)癥無論HD還是PD均會出現(xiàn),可以累及全身各個器官系統(tǒng)！較重要有：營養(yǎng)不良腎性骨病心血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病貧血、凝血功能異常免疫缺陷和感染慢性尿毒癥性腦病等血液透析患者飲食指導(dǎo)

營養(yǎng)不良是維持性血液透析(maintainhemodylysis,MHD)治療患者常見并發(fā)癥，且與患者死亡率及患病率顯著相關(guān)，是預(yù)測合并癥和死亡率的最強烈指標(biāo)之一。水分平衡原則

根據(jù)尿量決定水分?jǐn)z入

1.尿量<500毫升/24小時，飲水量控制在300毫升/天以下

2.尿量500--1000毫升/24小時，飲水量控制在500毫升/天左右

3.尿量>1000毫升/24小時，飲水量控制在每天（尿量+500毫升）總量的2/3(一)控制水分飲水時可將一日飲用水的量用固定容器裝好然后平均分配,可將其中部分水混合檸檬汁結(jié)成冰塊,口渴時含在口中讓冰塊慢慢融化減輕口渴感，也可含硬果糖、嚼口香糖或擠一點檸檬汁在嘴里用棉花棒濕潤嘴唇或漱口找些事情去做,減輕想喝水的感覺喝水時以喝茶方式小口慢喝盡量將服藥時間集中以湯水食用,減少喝水量(二)控制鹽分

盡量少鹽每周透析2次，尿量小于500毫升/天，鹽的攝入應(yīng)3克/天以下（一牙膏的量）。每周透析3次，尿量大于1000毫升/天，鹽的攝入應(yīng)低于4克/天（一啤酒瓶蓋的量）(二)控制鹽分少吃香腸、火腿、醬菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食鹽、醬油、味精、蕃茄醬等含有大量的鈉，加工及腌制罐頭含鈉量也不少，因此日常生活盡量選用天然食品，烹調(diào)上可多利用白糖、白醋、蔥、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、檸檬等使食物有其它風(fēng)味，增加食物可口性。炒完菜后再加入鹽也是避免鹽分?jǐn)z入過多的好方法

(三)避免高鉀血癥避免高鉀食物：香菇、菜花、菠菜、空心菜、竹筍、蕃茄、胡蘿卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、桃子、硬柿、橘子等，并避免生食蔬菜；其它如咖啡、濃茶、雞精、人參精、紅棗、海帶、蓮子、香蕉、柑橘、濃肉湯、各種干貨（紫菜、蘑菇、干百合涮羊肉中的羊肉、蔬菜、海帶均含有很高的鉀。(三)避免高鉀血癥西紅柿醬、奶粉、白蘑菇、干蘑菇、紫菜、木耳含鉀尤為豐富富鉀富磷食物如龍井茶、綠茶、干蘑菇、干冬菇、葡萄干、西紅柿罐頭、黃豆、綠豆、蝦皮、紫菜、小米不宜吃！薄鹽醬油、無鹽醬油、半鹽、代鈉鹽等鉀含量亦高。

(三)避免高鉀血癥

除鉀方法土豆切成塊,浸泡一日蔬菜切碎用熱水滾過,棄水再用油炒水果加糖水煮過棄水食用(四)避免高磷血癥脫脂奶粉、海帶、魚干、蝦皮、動物內(nèi)臟,全谷類(糙米、胚芽米、全麥面包、豆類)、堅果類、巧克力、魷魚、刀魚、蟹、干貝、栗子、花生、葡萄干、豆制品、雞蛋黃、蘑菇、汽水,可樂,香菇、竹筍、紫菜、芝麻醬、茶葉、老火靚湯什么樣的烹調(diào)方法最好?日常烹調(diào)多用蒸,炒,煮,湯的方法做菜,既省時又保持食物飲養(yǎng).少用煎,炸,烤,熬的烹調(diào)方法,因為這樣的食品含甲基胍(一種尿毒素)對腎功不全的病人不利.避免用銅,鋁炊具做飯.(五)注意補鈣富含鈣食物:

牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘藍或萵苣等綠葉蔬菜等。富含維生素食物：魚肉、奶油、動物肝臟、牛奶避免鈣質(zhì)流失酗酒、吸煙、嗜飲咖啡、高鹽、高蛋白質(zhì)的炸雞、漢堡防礙鈣質(zhì)吸收：汽水、可樂(六)加強補鐵

富含鐵食物:

豬血、豬肝、羊肉、牛肉等紅肉、動物血液食物(七)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)每次血液透析會丟失10—30毫克氨基酸,蛋白質(zhì)丟失1—3克.蛋白質(zhì)攝入1.0—1.3克/天,其中50%應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)簡單計算食物蛋白含量的方法早餐：一杯牛奶