消化科食管感染性疾病診療規(guī)范2022版

食管感染性疾病診療規(guī)范2022版食管感染(esophagealinfections)在普通人群中比較少見，多見于免疫缺陷人群中。感染性食管炎最常見的病原體是念珠菌,其次是單純皰疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)和巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)，較少見的致病原包括人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)、結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)、水痘-帶狀皰疹病毒(varicel-la-herpeszostervirus,VZV)、人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)和各種細(xì)菌及寄生蟲。主要表現(xiàn)為不同程度的吞咽痛，?？砂橥萄世щy、體重下降、消化道出血等,部分患者可無(wú)明顯癥狀。一般預(yù)后良好，如治療不及時(shí)，可引發(fā)并發(fā)癥。【危險(xiǎn)因素與病原體】(-)食管感染的常見危險(xiǎn)因素包括:①惡性腫瘤，接受放射治療或抗腫瘤藥物治療者;②器官移植、接受免疫抑制劑治療者;③HIV感染或先天性免疫功能缺陷患者;④某些慢性病,如糖尿病或再生障礙性貧血患者;⑤長(zhǎng)期廣譜抗生素或類固醇激素使用者;⑥反流性食管炎，食管黏膜有明顯糜爛或潰瘍者;⑦酗酒者;⑧年齡M65歲。(-)食管感染的常見病原體真菌性食管炎(fungalesophagitis)最常見的真菌是念珠菌。其他少見的真菌感染有曲菌、組織胞漿菌、隱球菌和芽生菌等。念珠菌是咽喉部的共生菌，在某些誘發(fā)因素下(如免疫抑制、糖尿病、大量使用抗生素、食管局部損傷等)，可成為致病菌引發(fā)食管炎。日本的一項(xiàng)回顧性研究顯示,80219例接受內(nèi)鏡檢查的患者,念珠菌性食管炎的發(fā)病率為1.7%,其中HIV感染者的發(fā)病率為9.8%，非HIV感染者的發(fā)病率為1.6%。近來(lái),隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveanti-retroviraltherapy,HARRT)的出現(xiàn)，艾滋病患者的念珠菌性食管炎的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。念珠菌性食管炎在非HIV感染者的危險(xiǎn)因素包括抗生素及質(zhì)子泵抑制劑的使用、飲酒、惡性腫瘤、局部和全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及食管動(dòng)力障礙。病毒性食管炎(viralesophagitis)單純皰疹病毒1型(HSV-1)、CMV、VZV、HPV和EB病毒等均可引發(fā)病毒性食管炎,其中以HSV-1及CMV最常見，在引起食管慮染性疾病的病原體中僅次于白念珠菌。HSV-1多見于潛伏感染,在腫瘤、自身免疫病、HIV感染等高危因素下，可致病引起單純皰疹性食管炎(herpessimplexesophagitis,HSE)o最新研究顯示,HSE可能與嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎(eosinophilicesophagitis,EoE)有關(guān),尤其在小兒患病人群，部分EoE患者在病程中進(jìn)展為HSE。HSV-1感染亦可見于部分免疫功能正常的患者中，如胃食管反流或食管醫(yī)療器械操作損傷食管黏膜者。CMV感染常發(fā)生于免疫缺陷者，通常伴有其他內(nèi)臟感染，因此?？稍谖改c黏膜及黏膜下發(fā)現(xiàn)CMV。VZV偶爾可引起成年人的食管帶狀皰疹及兒童的食管水痘,一般能自愈。HPV感染可無(wú)明顯癥狀，是食?管鱗狀細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一。細(xì)菌性食管炎(bacterialesophagitis)通常發(fā)生于免疫抑制宿主，常見病原體有乳酸菌和B-溶血性鏈球菌。在嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏和腫瘤患者中，因患者可合并有其他病原體如病毒和真菌感染，細(xì)菌感染經(jīng)常會(huì)被忽視。健康食管的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌是鏈球菌屬，但長(zhǎng)期胃食管反流、食管炎癥導(dǎo)致食管正常菌群發(fā)生改變，表現(xiàn)為革蘭氏陰性菌(包括嗜血桿菌，奈瑟菌,彎曲桿菌和融合桿菌)的大量富集,可能會(huì)導(dǎo)致食管炎向Barrett食管(最常見的食管癌前病變)進(jìn)展,最終發(fā)展成腺癌。食管結(jié)核臨床上極為少見，多見于吞咽困難及免疫功能低下的患者，原發(fā)性食管結(jié)核尚存爭(zhēng)議，目前多認(rèn)為由食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接或間接侵入食管壁而引起。其他病原體如梅毒性食管炎，又稱食管梅毒，由梅毒螺旋體感染引起，極為罕見。【臨床表現(xiàn)】(-)食管表現(xiàn)輕癥患者通常沒有明顯癥狀，重者多表現(xiàn)為吞咽痛或吞咽困難、咽喉部異物感、自發(fā)性胸骨后疼痛或燒灼感、舌或咽喉部白斑或潰瘍。(-)口腔損害通常也能為食管炎診斷提供依據(jù)，特別是在艾滋病患者中,鵝口瘡可見于大部分患有食管念珠菌病的艾滋病患者；口咽部皰疹或潰瘍很可能提示伴隨食管HSV感染或阿弗他潰瘍。全身表現(xiàn)體重下降和胃腸道出血等，也有表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐或腹痛，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)有食管炎癥。并發(fā)癥表現(xiàn)如食管狹窄、食管支氣管竇道形成、食管穿孔等?！据o助檢查】(-)影像學(xué)檢查有助于感染性食管炎的診斷，但診斷價(jià)值有限。部分患者X線鎖餐檢查可為正常表現(xiàn)，或?yàn)榉翘禺愋缘漠惓Ｈ绨邏K、潰瘍、痿或腫塊等。不同病原體引起的食管感染在X線中的表現(xiàn)可相對(duì)特異，如黏膜呈長(zhǎng)絨毛狀提示念珠菌感染;無(wú)數(shù)小火山形小潰瘍提示HSV感染;線性深潰瘍則提示CMV或HIV感染。CT掃描可以反映食管炎患者的食管壁厚度。放射學(xué)檢查主要可以作為不適用內(nèi)鏡檢查患者的協(xié)助診斷。(-)內(nèi)鏡檢查對(duì)于感染性食管炎的診斷非常重要。念珠菌性食管炎可見充血和散在的黏附緊密的黃白色斑，內(nèi)含微生物、炎癥細(xì)胞與黏膜壞死組織，周圍可有紅斑水腫表現(xiàn)。損傷多位于遠(yuǎn)端1/3食管，可進(jìn)展至線性融合、大片融合斑塊、潰瘍、管腔狹窄和壞死、食管穿孔。確診依賴內(nèi)鏡下直接刷拭和活檢。HSV食管炎起初表現(xiàn)為無(wú)數(shù)皰疹，以后表現(xiàn)為多發(fā)小的火山樣淺潰瘍(通常直徑＜2cm),由皰疹破潰形成。病變主要累及食管下半部分，亦可累及全食管甚至胃。確診應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時(shí)做刷拭、活檢和病毒培養(yǎng)或PCR技術(shù)檢測(cè)病毒核酸。CMV食管炎出現(xiàn)大而深的線性潰瘍(通常直徑＞2cm),單獨(dú)或多發(fā)，位于食管中遠(yuǎn)端,潰瘍邊緣清晰,潰瘍之間的黏膜相對(duì)正常。組織病理學(xué)是最可信的診斷方法，從潰瘍邊緣和基底部取黏膜和黏膜下標(biāo)本行常規(guī)HE染色，可發(fā)現(xiàn)腫大內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞含有大的、致密的核內(nèi)包涵體。EB病毒性食管炎見于廣泛性潰瘍，累及食管上、中1/3,在食管組織中行PCR可檢出EB病毒DNA。HPV感染食管炎感染相關(guān)病變常位于中下段食管,表現(xiàn)為紅色斑點(diǎn)、白色斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀或分葉狀隆起。活檢后組織病理學(xué)檢測(cè)及免疫組織化學(xué)染色可幫助診斷。病原學(xué)檢查真菌進(jìn)行活檢及細(xì)胞刷涂片和培養(yǎng)。若培養(yǎng)陽(yáng)性尚不足以診斷，因念珠菌是胃腸道的一種共生菌，必須涂片見有真菌菌絲，活檢組織見有菌絲侵入上皮方可確診。血1,3-p-D-葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))和半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)(GM試驗(yàn))陽(yáng)性有助于診斷。病毒進(jìn)行活檢及細(xì)胞刷涂片和培養(yǎng)。病毒培養(yǎng)，免疫熒光法或免疫組化檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)病毒抗原，鱗狀上皮內(nèi)找包涵體，病毒DNA探針原位雜交有助于診斷。血HSVIgM、HSVDNA.CMVIgM、CMVDNA檢測(cè)陽(yáng)性有診斷意義。細(xì)菌對(duì)食管活檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或二代測(cè)序以鑒定致病菌。結(jié)核對(duì)食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標(biāo)本進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，如能找到結(jié)核分枝桿菌，即可診斷食管結(jié)核。T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)陽(yáng)性有助于診斷。其他病原體非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)如快速血清反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)及梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)陽(yáng)性有助于梅毒性食管炎的診斷?！驹\斷與鑒別診斷】詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及咽拭子檢查等可基本診斷本病。確診需要內(nèi)鏡檢查和相應(yīng)的刷拭、活檢和病原體培養(yǎng)等。需與以下疾病鑒別：胃食管反流病、賁門失弛緩癥、食管白斑、食管癌、食管裂孔疝、食管良性腫瘤、食管內(nèi)異物等?！舅幬镏委煛?-)針對(duì)病原體的特定治療抗真菌藥物氟康哩是治療念珠菌屬感染的首選藥物，但耐藥現(xiàn)象普遍，也可選擇伊曲康哩、伏立康瞠、泊沙康哩、兩性霉素B、卡泊芬凈、阿尼芬凈等?？共《舅幬锩庖呷毕萑巳簯?yīng)接受阿昔洛韋、更昔洛韋、萬(wàn)乃洛韋或伐昔洛韋等抗病毒治療,其中阿昔洛韋和更昔洛韋是具有高度活性的廣譜抗病毒藥物,對(duì)病毒性食管炎尤其是CMV食管炎療效明顯。抗生素初期選用廣譜抗生素，后期根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗生素應(yīng)用?？菇Y(jié)核藥物選擇異煙臍、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇等經(jīng)典抗結(jié)核藥物。激素和免疫調(diào)節(jié)劑潑尼松和沙利度胺對(duì)HIV患者的口腔和食管阿弗他潰瘍治療有效。(二)根據(jù)基礎(chǔ)疾病及免疫抑制程度給予個(gè)體化治療伴有免疫缺陷的念珠菌性食管炎需行抗真菌治療,首選氟康瞠。不伴有免疫缺陷的念珠菌性食管炎對(duì)免疫正常患者的抗真菌治療尚存爭(zhēng)議。小樣本研究顯示在無(wú)癥狀念珠菌性食管炎患者中，抗真菌治療與炎癥緩解并不相關(guān)。無(wú)癥狀念珠菌性食管炎有自愈傾向，即使在內(nèi)鏡下炎癥持續(xù)存在,也幾乎沒有臨床意義，故抗真菌治療也許是不必要的。如癥狀明顯，可口服制霉菌素或克霉睦片劑口內(nèi)溶化,如患者發(fā)熱且中性粒細(xì)胞減少(<1x109/L)，應(yīng)足量全身應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物。HSV食管炎輕型無(wú)須抗病毒藥物治療。若癥狀持久，可試用阿糖腺昔靜脈注射，如存在HSV口腔炎、唇炎或食管癥狀很嚴(yán)重時(shí)，需要靜脈使用阿昔洛韋，每8小時(shí)1次，每次5mg/kg，或口服阿昔洛韋，每日4次，每次800mg，多在1周內(nèi)起效，但大的潰瘍愈合及被覆上皮修復(fù)則需要較長(zhǎng)時(shí)間,療程可延長(zhǎng)至2~3周或更長(zhǎng)時(shí)間。伴有免疫缺陷的CMV食管炎臨床表現(xiàn)較重的CMV食管炎高危患者(CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/ul)，在等待病理確認(rèn)之前即應(yīng)該啟動(dòng)抗病毒治療。治療包括誘導(dǎo)治療和維持治療。誘導(dǎo)期靜脈滴注更昔洛韋海日2次海次5.0~7.5mg/kg；或靜脈滴注麟甲酸鈉，每8小時(shí)或12小時(shí)1次，每次60~90mg/kg,療程10-14日。維持期靜脈滴注更昔洛韋，每日1次，每次5mg/kg；或靜脈滴注麟甲酸鈉，每日1次，每次90~120m&/kg,療程持續(xù)至潰瘍愈合，一般為2~3個(gè)月。同種異體骨髓移植受體如果移植前存在中性粒細(xì)胞減少，需預(yù)防性應(yīng)用抗病毒治療直到移植物移入。食管感染通常發(fā)生于移植完成約6周后，此時(shí)如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)尚處于正常范圍，該類人群中CMV和HSV感染幾乎和念珠菌屬一樣常見,治療藥物依據(jù)病原診斷結(jié)果選擇。實(shí)體器官移植受體食管炎的治療應(yīng)取決于內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病原診斷。真菌感染比較常見，治療藥物可選哩類、棘白菌素類