消化科胰腺囊性腫瘤診療規(guī)范2022版

胰腺囊性腫瘤診療規(guī)范2022版【定義】胰腺囊性疾病(pancreaticcysticlesions,PCLs)是指由胰腺上皮和/或間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，主要包括胰腺囊性腫瘤(pancreaticcysticneoplasms,PCNs)、胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocysts,PPs)和先天性囊腫(真性囊腫)oPPs是急慢性胰腺炎的后遺癥,詳見(jiàn)胰腺炎章節(jié)。本文主要介紹PCNso【分類】PCNs是一組異質(zhì)性的胰腺囊腫,它們的生物學(xué)行為不同，發(fā)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也不同。主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplas叫IPMN)、黏液性囊性腫瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、漿液性囊性腫瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、實(shí)性-假乳頭狀腫瘤(solidpseud-opapillaryneoplasm,SPN)和其他少見(jiàn)的囊性腫瘤，如異位脾臟上皮樣囊腫、漿液性囊腺癌、囊性導(dǎo)管腺癌、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1,G2)、囊性胰母細(xì)胞瘤、囊性腺泡細(xì)胞癌、淋巴管瘤等。其中IPMN又可分為主胰管型IPMN(MD-IPMN)、分支型IPMN(BD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)。PCN可分為黏液性(IPMN或MCN)或非黏液性囊性腫瘤(SCN、SPN等)。黏液性PCN內(nèi)襯內(nèi)皮衍生柱狀細(xì)胞上皮細(xì)胞，而非黏液性PCN由簡(jiǎn)單的立方上皮細(xì)胞排列。【臨床表現(xiàn)】PCNs主要以中老年女性多見(jiàn),腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)無(wú)癥狀，由體檢或CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的逐漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃疸、消化道岀血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。IPMN可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。【診斷】(一)影像學(xué)檢查是診斷PCNs的主要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長(zhǎng)部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、有無(wú)鈣化等。腹部超聲操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉,可以檢測(cè)胰腺囊性占位性病變并將之與實(shí)性占位性病變相鑒別，可作為初級(jí)篩查手段。對(duì)于表現(xiàn)不典型的病灶，建議同時(shí)采用胰腺增強(qiáng)薄層CT、增強(qiáng)MRI及MRCP等多種檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性。PET雖對(duì)診斷有所幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。MRI結(jié)合MRCP是PCNs隨訪的首選方法，因?yàn)檠芯勘砻鞣磸?fù)暴露于電離輻射會(huì)增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。(二)內(nèi)鏡檢查超聲內(nèi)鏡(EUS)可以對(duì)囊性疾病的可切除性提供一定參考依據(jù)(診斷具有較高的價(jià)值),尤其對(duì)于復(fù)雜的IPMN患者,術(shù)前行EUS檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳突狀突起或者實(shí)性結(jié)節(jié)，以及病變累及的范圍和部位,有助于指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍。對(duì)于放射影像和EUS仍無(wú)法明確診斷者,EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)可以獲取組織和囊液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)病理檢查及囊液腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)(CEA、CA19-9、K-ras基因突變等)，可以對(duì)疾病的鑒別診斷提供幫助。EUS-FNA對(duì)PCNs的診斷效率不高，目前經(jīng)EUS-FNA19G穿刺針探頭型激光共聚焦對(duì)囊壁的掃查具有較高的診斷價(jià)值;另外經(jīng)EUS-FNA19G穿刺針對(duì)囊壁的微活檢鉗活檢也具有較高的診斷價(jià)值。還有ERCP、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲(IDUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、激光共聚焦顯微鏡(CLE)等，膽道鏡(如SpyGlass)可根據(jù)病情需要選擇使用?！局委煛恳认倌倚约膊≈委煼桨傅闹贫?，取決于對(duì)疾病性質(zhì)、生物學(xué)行為的評(píng)估，還應(yīng)考慮患者的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。大部分PCNs為良性，臨床上須密切觀察，對(duì)手術(shù)指征的把握須謹(jǐn)慎。盡管如此，由于PCNs對(duì)其他治療均不敏感，手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。如果影像學(xué)表現(xiàn)或囊液分析后具有相應(yīng)手術(shù)指征，則應(yīng)建議盡早行手術(shù)治療。對(duì)于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的PCNs,均推薦手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌，也要切除中度或重度異型增生病變,對(duì)于提高長(zhǎng)期存活率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及某些高危高齡患者高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀原因，對(duì)于無(wú)惡性表現(xiàn)的PCNs,是否必須立刻外科手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。對(duì)于腫瘤直徑＜3cm、CA19-9無(wú)升高、無(wú)臨床癥狀，并排除惡變者，可以考慮保守觀察淀期隨訪。臨床常見(jiàn)的4種PCNs的治療策略如下：(—)漿液性囊性腫瘤(serouscysticneoplasm,SCN)SCN良性多見(jiàn)，預(yù)后良好，通常建議患者監(jiān)測(cè)和隨訪，當(dāng)腫瘤直徑＞6cm時(shí)應(yīng)積極行手術(shù)治療。即使腫瘤直徑＜6cm,若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療:①出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；②腫瘤位于胰頭部;③無(wú)法完全排除惡變;出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)o如為漿液性囊腺癌，需手術(shù)治療,術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存。黏液性囊性腫瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)MCN具有惡變潛能，因此，術(shù)前明確MCN患者均建議手術(shù)治療,尤其是以下幾種情況之一者:①病灶引起相關(guān)癥狀;存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者;③腫塊直徑〉3cm；④囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性MCN的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但對(duì)于術(shù)中快速冷凍病理檢查提示惡性者，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),可行聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，由于部分直徑＜3cm的MCN術(shù)前影像學(xué)檢查難以與SCN或分支胰管型IPMN相區(qū)分，無(wú)法明確診斷。因此，對(duì)于某些存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，也可采用先隨訪，待出現(xiàn)危險(xiǎn)因素再行手術(shù)的治療。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)主胰管型IPMN因其有較高的惡變概率,均建議行手術(shù)治療。主胰管型及混合型IPMN,由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長(zhǎng)，因此，為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冷凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。若存在以下情況，則須擴(kuò)大切除范圍甚至切除整個(gè)胰腺:①切緣陽(yáng)性;②切緣顯示中高度異型增生;③術(shù)中快速冷凍病理檢查無(wú)法明確須進(jìn)一步檢查者。對(duì)于分支胰管型IPMN,由于不侵犯主胰管且惡變傾向相對(duì)較低，因此宜徑＜3cm者可隨訪觀察。但以下因素為其惡變高危因素，須積極手術(shù)處理:①腫瘤直徑＞3cm；②有壁結(jié)節(jié);主胰管擴(kuò)張＞10mm；④胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞;弓I起相關(guān)癥狀;⑥腫瘤快速生長(zhǎng)M2mm/年;⑦實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9水平高于正常值。主胰管擴(kuò)張5~9mm的患者如合并其他危險(xiǎn)因素根據(jù)情況亦可積極手術(shù)治療。對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，若僅存在腫瘤直徑＞3cm—項(xiàng)高危因素，則可繼續(xù)觀察，但隨訪頻率應(yīng)相應(yīng)增加。實(shí)性-假乳頭狀腫瘤(solidpseudopaillaryneoplasm,SPN)所有的SPN均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù)。對(duì)周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。SPN無(wú)論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性,但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。PCNs的消融治療也在不斷發(fā)展中。在超聲胃鏡引導(dǎo)下，向囊內(nèi)注射無(wú)水酒精或聯(lián)合紫杉醇是目前應(yīng)用較多的介入治療。近年來(lái)有學(xué)者改用聚