繼發(fā)性血小板減少癥診療規(guī)范2023版

繼發(fā)性血小板減少癥診療規(guī)范2023版繼發(fā)性血小板減少癥(secondarythrombocytopenia)是指有明確病因或在一些原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板減少癥?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】(-)血小板生成障礙或無(wú)效生成巨核細(xì)胞生成減少物理、化學(xué)因素:如電離輻射、腫瘤化療藥物、抗生素類(氯霉素、磺胺藥)、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥(氯磺丙麻)、抗癲癇藥、苯及無(wú)機(jī)碑等,可干擾DNA合成，抑制細(xì)胞絲狀分裂，表現(xiàn)為骨髓增生低下和巨核細(xì)胞極度減少，常伴有全血細(xì)胞減少。另有一些藥物如阿那格雷、利奈哩胺、乙醇、雌激素、替硝哩胺等選擇性抑制巨核細(xì)胞生成,僅使血小板生成減少。靶向藥物(伊馬替尼、硼替佐米等)及去甲基化藥物(地西他濱等)可影響信號(hào)傳導(dǎo)通路或表觀遺傳學(xué)而抑制巨核細(xì)胞生成血小板。造血系統(tǒng)疾病:再生障礙性貧血、獲得性單純無(wú)巨核細(xì)胞性血小板減少性紫瘢、白血病、骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，骨髓纖維化等,除血小板減少外,常伴有其他血細(xì)胞質(zhì)和量的異常。實(shí)體腫瘤骨髓浸潤(rùn):如骨髓轉(zhuǎn)移癌、異常細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓等造血功能受抑,血小板減少。感染性疾病:風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎、登革熱、肝炎病毒、艾滋病及某些病原菌引起的敗血癥等?？赡苁遣≡w直接損害巨核細(xì)胞,使血小板生成減少。血小板生成調(diào)控紊亂:少見，包括血小板生成素缺乏和周期性血小板減少癥。遺傳性疾病:如血小板減少伴梯骨缺失(TAR)綜合征、范可尼貧血、Chediak-Higashi綜合征、Shwachman-Diamond綜合征和先天性無(wú)巨核細(xì)胞性血小板減少性紫瘢等。血小板無(wú)效生成維生素Bq、葉酸缺乏及骨髓增生異常綜合征等，特征為骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多，但血小板產(chǎn)率降低，循環(huán)中血小板壽命不同程度地縮短。(-)血小板破壞增加或消耗過多血小板壽命縮短或破壞過多，導(dǎo)致周圍血中血小板減少。骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；虼鷥斣錾橛谐墒煺系K。常見的病因如下：免疫性除ITP外，繼發(fā)性常見病因還有：藥物相關(guān)抗體:藥物作為半抗原與血漿蛋白或血小板蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原，產(chǎn)生相應(yīng)抗體。藥物抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體，損傷血小板，被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。如奎寧、奎尼丁、錘劑、金鹽、洋地黃毒昔、異煙臍、甲基多巴、鎮(zhèn)靜、安眠、抗驚厥藥物等。肝素誘導(dǎo)的血小板減少(heparininducedthrombocytopenia,HIT)既可由于免疫性破壞(II型)也可由于非免疫性因素(I型)導(dǎo)致。某些免疫反應(yīng)異常疾病:包括風(fēng)濕性疾病如SLE、淋巴增殖性疾病如CLL、淋巴瘤等，均可引起免疫性血小板破壞。噬血細(xì)胞綜合征可為家族性或繼發(fā)于感染、惡性腫瘤特別是淋巴瘤、自身免疫性疾病，巨噬細(xì)胞活化吞噬血細(xì)胞而導(dǎo)致包括血小板減少在內(nèi)的全血細(xì)胞下降。感染相關(guān)血小板減少:常見于病毒及細(xì)菌感染，如流感、麻疹、水痘、出血熱、肝炎、艾滋病、傷寒及敗血癥等。這與病毒抗原-抗體復(fù)合物致敏血小板或血中抗血小板抗體水平升高引起血小板破壞過多有關(guān)。同種免疫性血小板減少:包括新生兒同種免疫性血小板減少性紫瘢和輸血后紫瘢。前者是由于母親對(duì)胎兒不相容的血小板抗原產(chǎn)生同種血小板抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起血小板減少。近半數(shù)發(fā)生在首次妊娠，常見于患兒母親是PLA!陰性而父親是陽(yáng)性者。新生兒出生時(shí)可見全身散在性紫瘢、瘀斑，病程有自限性，一般持續(xù)1~2周,很少超過2~4周，約10%的患兒并發(fā)顱內(nèi)出血死亡。輸血后紫瘢參見本篇第十二章“輸血”中的相關(guān)內(nèi)容。非免疫性血管炎、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈插管、體外循環(huán)、血液透析等，血管內(nèi)異物或血液流經(jīng)體外管道時(shí)可引起血小板機(jī)械破壞，血小板黏附在內(nèi)膜或異物表面,亦可導(dǎo)致血小板減少。抗磷脂綜合征則由于抗磷脂抗體損傷及激活血管內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)高凝狀態(tài)，常伴有血小板減少。血栓性微血管病因微血管內(nèi)彌散性血栓形成使血小板消耗過多，導(dǎo)致血小板減少。血小板分布異常各種原因的脾大，包括脾腫瘤、淤血性脾大、脾浸潤(rùn)(戈謝病、尼曼-皮克病)等，腫大的脾臟可以扣留全血85%的血小板。骨髓巨核細(xì)胞正常或增多。巨大海綿狀血管瘤由于血小板在血管瘤內(nèi)滯留而大量破壞,致血小板減少。假性血小板減少癥檢測(cè)血常規(guī)常用的抗凝劑如乙二胺四乙酸(EDTA)，可致部分受檢者血小板在體外聚集,出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少的假象，稱為EDTA依賴性假性血小板減少癥。患者無(wú)出血表現(xiàn)，血涂片可發(fā)現(xiàn)血小板明顯聚集,更換抗凝劑后血小板恢復(fù)正常。繼發(fā)性血小板減少往往是綜合因素，如感染、藥物、腫瘤不僅抑制骨髓造血,同時(shí)還有免疫性血小板破壞或分布異常。大量輸注庫(kù)血不僅引起稀釋性血小板減少，同時(shí)庫(kù)血中含有促凝因子或小血栓阻塞微循環(huán),使血小板消耗增加?！九R床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查】臨床表現(xiàn)包括血小板減少導(dǎo)致的岀血表現(xiàn)及原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度與血小板數(shù)值有關(guān)，輕者無(wú)出血表現(xiàn)，重度血小板減少臨床表現(xiàn)可從輕度皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑至重度消化道、泌尿道、呼吸道出血甚至顱內(nèi)出血而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查除血小板減少外可有束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，出血時(shí)間延長(zhǎng),血塊退縮不佳。在針對(duì)病因的相關(guān)檢查中應(yīng)重視血涂片檢查,其對(duì)于發(fā)現(xiàn)血小板聚集及其他血細(xì)胞異常如紅細(xì)胞碎片、白細(xì)胞異常形態(tài)等意義重大。骨髓涂片檢查可發(fā)現(xiàn)造血系統(tǒng)疾病及骨髓浸潤(rùn)性疾病,且巨核細(xì)胞增生程度有助于判斷血小板減少是否為生成不足。血小板生成素(TPO)檢測(cè)和網(wǎng)織血小板計(jì)數(shù),對(duì)鑒別血小板生成減少還是破壞加速有重要價(jià)值?！驹\斷】血小板減少患者應(yīng)明確是否存在繼發(fā)性因素。詳細(xì)詢問患者的用藥、電離輻射、妊娠、輸血史、家族史、伴隨癥狀，體格檢查尤其是肝、脾、淋巴結(jié)體征，結(jié)合患者的血液、骨髓涂片、影像學(xué)、病理組織等相關(guān)檢查，明確血小板減少的病因?！局委煛恐饕槍?duì)原發(fā)病。出血嚴(yán)重時(shí)腎上腺糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀,IL-11、TPO以及艾曲波帕等均促進(jìn)巨核細(xì)胞生成血小板,必要時(shí)輸注血小板懸液。免疫性血小板減少皮質(zhì)激素