腎病科類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害診療規(guī)范2023版

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害診療規(guī)范2023版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)為一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性結(jié)締組織病，我國(guó)人群發(fā)病率為0.24%-0.4%，為自身免疫性結(jié)締組織病之首。既往由于對(duì)本病腎損害認(rèn)識(shí)不足，以致認(rèn)為RA本身很少引起腎臟病變，但近20年來(lái)由于腎活檢技術(shù)的廣泛開展及免疫學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)RA腎臟損害并不少見?！绢愋汀炕颊咧锌梢姸喾N不同的腎損害，概括而言包括三類：與RA本身相關(guān)的腎損害，RA治療藥物造成的腎損害，腎臟淀粉樣變性。(-)與RA本身相關(guān)的腎損害由于RA屬于自身免疫性疾病，活動(dòng)期有明顯的血清IgG、IgM等免疫球蛋白增高，高滴度的類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性可以形成循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積或形成原位免疫復(fù)合物，腎組織免疫熒光可見系膜區(qū)及血管祥有顆粒狀免疫復(fù)合物及補(bǔ)體沉積。電鏡下見電子致密物沉積，說(shuō)明RA免疫學(xué)紊亂可造成腎小球腎炎。曾彩虹等曾分析了42例排除了藥物相關(guān)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害患者的臨床和病理資料，病理改變以伴或不伴IgA沉積的腎小球系膜增生性病變最多(26.2%)；其次為膜性腎病(23.8%)；節(jié)段壞死性腎小球腎炎(16.7%)，均見新月體形成，其中3例ANCA陽(yáng)性；膜增生性腎炎(4.7%)。系膜增生性腎炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN)是RA原發(fā)性腎損害中最多見的病理類型，占RA腎損害的2&2%-77.8%。病理改變?yōu)槟I小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，程度一般較輕，基底膜不受累，免疫熒光檢查系膜區(qū)有IgA、IgM、IgG及C3顆粒狀沉積，可以IgA為主或IgM為主，也可能無(wú)免疫球蛋白沉積或僅C3沉積。臨床大多表現(xiàn)為血尿及蛋白尿，少數(shù)可呈腎病綜合征，腎功能損害很輕。膜性腎病(MN)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，本身可直接導(dǎo)致膜性腎病，為僅次于MsPGN的病理類型。與其他繼發(fā)性膜性腎病一樣，組織學(xué)除腎小球基膜內(nèi)和上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，系膜區(qū)和內(nèi)皮下可有少量免疫復(fù)合物的分布，同時(shí)可伴有不同程度的系膜增生性病變。以往認(rèn)為MN主要繼發(fā)于青霉胺或金制劑治療，但未經(jīng)上述藥治療前也可發(fā)生MN，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，血M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體檢測(cè)為陰性，進(jìn)一步提示為繼發(fā)性膜性腎病。M型PLA2R被認(rèn)為是成人原發(fā)性膜性腎病最主要的靶抗原，PLA2R抗體可用于幫助判斷是否為繼發(fā)性膜性腎病。血管炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的血管炎性腎損害，可伴或不伴ANCA陽(yáng)性。Rother等對(duì)比了46例ANCA陽(yáng)性和48例ANCA陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎樣腎損害患者發(fā)現(xiàn)，性別和發(fā)病年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是ANCA陽(yáng)性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)現(xiàn)腎損害時(shí)的病程更長(zhǎng)，平均達(dá)12.8年，而ANCA陰性患者平均為7.8年，而且ANCA陽(yáng)性患者預(yù)后更差。臨床表現(xiàn)為高血壓、血尿、蛋白尿、少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，腎功能減退較快。病理表現(xiàn)以腎臟小血管（主要見于葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈也可受累）節(jié)段性壞死為特點(diǎn)，壞死部位的主要結(jié)構(gòu)為核崩解碎片及纖維素樣蛋白?？捎脻娔崴伞h(huán)磷酰胺、血漿置換改善病情，短期療效較好，長(zhǎng)期療效仍有待提高。其他其他少見的病理類型有膜增生性腎小球腎炎（MPGN）和新月體腎炎等。（二）繼發(fā)性淀粉樣變長(zhǎng)期存在炎性疾病的患者可能岀現(xiàn)繼發(fā)性（AA型）淀粉樣變性，但由于有了更為有效的炎癥控制手段，目前繼發(fā)性淀粉樣變性在RA患者中相對(duì)罕見。病理表現(xiàn)為腎小球體積增大，淀粉樣物質(zhì)在腎小球基底膜及系膜區(qū)、腎小管間質(zhì)和血管處沉積，基底膜增厚，晚期毛細(xì)血管腔阻塞。免疫熒光檢查可見較弱的免疫球蛋白和C3在腎小球毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)、腎小管壁和間質(zhì)小動(dòng)脈壁沉積。電鏡下可見系膜區(qū)和基底膜有特征性的無(wú)分支的排列紊亂的淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)。淀粉樣變腎病暫無(wú)特異治療，一般會(huì)發(fā)展至慢性腎衰，但也有RA淀粉樣變緩解的報(bào)道。RA淀粉樣變可與MN同時(shí)或先后發(fā)生，也可與系統(tǒng)性血管炎和新月體腎炎同時(shí)發(fā)生。（三）藥物性腎損害藥物引起的腎臟損害是RA最常見的原因，從古老的金制劑，到最新的環(huán)抱素A均有較多的報(bào)道。非苗體抗炎藥（NSAIDs）引起的腎損害NSAIDs是當(dāng)前各種關(guān)節(jié)肌肉疼痛使用最多的藥物.NSAIDs雖經(jīng)不斷改進(jìn)，已開發(fā)出選擇性環(huán)加氧酶2抑制劑，其對(duì)腎臟的損害仍不能完全避免。NSAIDs腎損害臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可出現(xiàn)急性腎衰竭，長(zhǎng)期服藥者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿，也可出現(xiàn)腎病綜合征，也可表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、腎乳頭壞死、繼發(fā)性尿路感染，以及逐漸出現(xiàn)慢性腎衰竭。青霉胺引起的腎損害青霉胺引起腎損害與劑量和用藥時(shí)間相關(guān)，多發(fā)生在治療2~24個(gè)月后，常引起蛋白尿和腎病綜合征，病理上多為MN，少數(shù)為MsPGN，發(fā)病機(jī)制主要是青霉胺作為半抗原形成免疫性損害，及時(shí)停藥或加用小劑量糖皮質(zhì)激素后能消失。環(huán)抱素A（CsA）引起的腎損害CsA作為一種新型免疫抑制劑，在器官移植廣泛應(yīng)用并取得較好的效果，由于其良好的選擇性免疫抑制作用已被風(fēng)濕科及腎臟科廣泛應(yīng)用，近年來(lái)也被用于RA治療，但CsA有腎毒性，因而可以引起CsA相關(guān)性腎病。CsA腎損害有急性和慢性兩類。急性CsA腎損害主要表現(xiàn)為急性可逆性腎衰，病理上為急性腎小管壞死、腎間質(zhì)充血水腫及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈中層黏液樣改變、腎小球有輕度系膜增生。慢性CsA腎損害多發(fā)生在用藥1年以上患者，表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓及漸進(jìn)性腎衰竭。病理上表現(xiàn)為腎小管萎縮，腎間質(zhì)局灶性條帶狀間質(zhì)纖維化，小動(dòng)脈透明樣變及腎小球硬化。繼發(fā)于甲氨蝶吟的腎損害甲氨蝶吟有免疫抑制和抗炎作用，主要由腎排出，其腎毒性與劑量有關(guān)海天5~60mg/m2時(shí)很少發(fā)生腎毒性，而500-7500m&/m2時(shí)常發(fā)生腎小管阻塞而導(dǎo)致急性腎衰竭，除此之外，該藥對(duì)腎小管也有直接毒性作用。適度水化（保持尿量>100ml/h），堿化尿液（保持尿pH>7）可減少急性腎衰竭發(fā)生率。由于腎功能減退可使該藥半衰期延長(zhǎng)，故應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量?！驹\斷】RA腎損害的診斷并無(wú)困難，既往由于對(duì)RA原發(fā)性腎損害認(rèn)識(shí)不足而容易漏診。藥物引起的腎損害早期可能僅有輕微蛋白尿，特別是NSAIDs及CsA以腎小管間質(zhì)損害為主的病變，尿常規(guī)檢查往往陰性，而表現(xiàn)為腎小管功能障礙（多尿、夜尿、低滲尿及腎小管蛋白尿）及腎小管性酸中毒等，逐漸出現(xiàn)緩緩進(jìn)展的慢性腎衰竭。因此，對(duì)RA腎損害診斷不能僅憑尿常規(guī)是否陽(yáng)性作為診斷依據(jù)。由于RA腎損害可以表現(xiàn)多種類型，故提出以下幾點(diǎn)供診斷參考。對(duì)未經(jīng)藥物治療的RA，出現(xiàn)了蛋白尿、血尿、高血壓或腎病綜合征，應(yīng)考慮RA引起的免疫復(fù)合物腎炎，必要時(shí)作腎穿刺明確診斷。對(duì)未經(jīng)治療的RA，無(wú)明顯原因出現(xiàn)急性腎衰竭，或蛋白尿、血尿、少尿及腎功能快速進(jìn)展，首應(yīng)考慮RA血管炎引起的急性腎衰竭。服NSAIDs或CsA早期突然出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，應(yīng)立即作腎功能檢查。以明確藥物引起的可逆性急性腎衰竭。RA在藥物治療期出現(xiàn)多尿，夜尿、口干、多飲，盡管尿常規(guī)正常，應(yīng)作尿滲透壓、尿PH及血液電解質(zhì)，腎功能、CO?結(jié)合力檢查，以確定是否為慢性小管間質(zhì)性病變，腎小管性酸中毒以及慢性腎衰竭。RA服用NSAIDs或止痛劑治療期間，可因RA腎損害的繼發(fā)感染而反復(fù)出現(xiàn)尿路感染癥狀。雖然服抗RA藥期間出現(xiàn)的腎臟損害以藥物性腎損害多見，但由藥物引起的腎損害多與劑量和服藥時(shí)間密切相關(guān)，因此，當(dāng)腎損害類型與藥物不符合時(shí)，不要輕易排除原發(fā)性腎炎的可能，或是二者合并，必要時(shí)應(yīng)作腎穿刺以明確診斷?？傊?，既要想到RA腎損害可由藥物引起，也應(yīng)了解RA原發(fā)性腎臟病發(fā)生率是相當(dāng)高的，避免對(duì)RA腎損害的漏診或誤診?！局委煛繉?duì)RA腎損害的治療，首先在于預(yù)防，即積極治療RA控制其活動(dòng)，有可能防止腎臟損害發(fā)生.對(duì)一個(gè)RA腎損害的患者。首先鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)（包括藥物性損害）。RA原