腎病科妊娠期腎臟疾病診療規(guī)范2023版

妊娠期腎臟疾病診療規(guī)范2023版妊娠期腎臟疾病包括兩方面，即妊娠期由于病理生理變化導(dǎo)致腎臟病，或妊娠前已有腎臟病并在此基礎(chǔ)上發(fā)生妊娠。妊娠期女性由于解剖及生理變化可增加腎臟負(fù)荷，引起腎臟疾??；原有腎臟疾病，妊娠可使病情加重。妊娠并發(fā)腎損害可危及母嬰生命，是產(chǎn)科和腎臟病科共同關(guān)注和應(yīng)處理好的疾病。【妊娠期腎臟結(jié)構(gòu)與生理功能變化】(-)形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化妊娠期腎血流量增加，腎臟長徑可增加約lcm，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。顯微鏡下可見腎小球體積增大，但組織結(jié)構(gòu)無變化。妊娠3個(gè)月開始，腎盞、腎盂和輸尿管可發(fā)生擴(kuò)張，并可持續(xù)至分娩后12周。由于增大的子宮右傾，所以右側(cè)擴(kuò)張更明顯。(-)生理功能變化腎血流量及GFR改變?nèi)焉镌缙谀I血漿流量就已開始增加。GFR在妊娠4周即明顯升高，9-11周達(dá)高峰，并維持到36周。由于GFR增加，血尿素氮和肌酹水平偏低，一般尿素氮＜4.6mmol/L，血肌酹＜70|xmol/Lo妊娠期尿蛋白改變?nèi)焉锲诳砂l(fā)生生理性蛋白尿，一般尿蛋白量在250~300mg/d，如超過500mg/d應(yīng)考慮病理性。腎小管功能改變酸堿平衡：常有輕度呼吸性堿中毒，但當(dāng)孕婦突然發(fā)生先兆子癇、糖尿病酮癥或急性腎衰竭等時(shí)，更易出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒。腎性糖尿和氨基酸尿：糖尿發(fā)生率為5%~40%，但血糖及糖耐量試驗(yàn)正常。尿糖排出高峰在妊娠8~11周，分娩后1周尿糖逐漸恢復(fù)正常。由于腎小管重吸收減少，也常會(huì)出現(xiàn)輕度氨基酸尿。血壓變化常出現(xiàn)生理性低血壓。血壓在妊娠早期開始下降，16-22周達(dá)高峰，比孕前平均降低10~15mmHg，妊娠后期血壓逐漸上升，但仍低于孕前水平，直至分娩后1周又恢復(fù)至孕前水平。妊娠中期舒張壓在75mmHg，妊娠后期舒張壓超過85mmHg，均被認(rèn)為是正常血壓上限。【妊娠與原有腎臟疾病的相互影響】腎臟病婦女妊娠有兩方面問題：一是本身腎臟病是否會(huì)加重，包括高血壓、蛋白尿和腎功能的惡化；二是妊娠對(duì)胎兒的影響，如流產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒發(fā)育延緩、早產(chǎn)和圍產(chǎn)期嬰兒病死率是否會(huì)增高。(-)妊娠對(duì)原有腎臟疾病的影響妊娠可導(dǎo)致和加速腎小球硬化及腎功能丟失，影響腎臟病的自然病程，且妊娠期間腎功能惡化程度與原有腎功能損害程度有關(guān)。目前認(rèn)為，蛋白尿＞lg/d、血肌肝＞132.6(imol/L及高血壓是加劇或造成腎臟病發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。（二）原有腎臟疾病患者的妊娠問題腎病婦女妊娠率正不斷提高，胎兒活產(chǎn)率也明顯增加，但仍需對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有足夠認(rèn)識(shí)。腎功能損害程度是影響妊娠結(jié)局的最關(guān)鍵因素。腎功能基本正常，尿蛋白＜lg/d，血壓、血糖控制良好，無明顯并發(fā)癥，停藥1年以上且病情穩(wěn)定者可考慮妊娠。如下情況不宜妊娠：①CKD3~5期；②高血壓難以控制；③大量蛋白尿；④活動(dòng)性LN；⑤中重度腎功能損害的糖尿病腎?。虎扪和肝黾案鼓ね肝龌颊?。CKD孕婦合并難以控制的高血壓、嚴(yán)重腎功能損害、HELLP綜合征、嚴(yán)重心腦血管疾病等時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。原發(fā)性腎小球腎炎其病理類型與妊娠預(yù)后有關(guān)。其中MCD最好，MN患者胎兒預(yù)后也相對(duì)較好，F(xiàn)SGS患者妊娠后胎兒的風(fēng)險(xiǎn)與受孕后血壓、腎功能及尿蛋白量有關(guān)，MPGNI型患者妊娠后胎兒的早期流產(chǎn)率、圍產(chǎn)期死亡率及早產(chǎn)率均較高，而MPGNII型患者胎兒較為理想。腎功能正常的IgA腎病患者，懷孕對(duì)患者長期預(yù)后無明顯影響，但孕期有明顯高血壓或輕度腎功能不全者，腎功能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加，且胎兒死亡率高，有明顯腎血管損害者，胎兒存活機(jī)會(huì)更小。腎病綜合征原則上不宜妊娠，若已懷孕，孕早中期應(yīng)及時(shí)終止妊娠，晚期需定期監(jiān)測白蛋白、血壓、腎功能、尿蛋白等。蛋白和鈉鹽攝入原則上不作嚴(yán)格限制，可應(yīng)用中小劑量激素治療，禁用免疫抑制劑。慢性腎小球腎炎患者允許妊娠條件為：①血壓正常；②腎功能正常；③病情穩(wěn)定；④腎活檢病理類型屬于微小病變、早期膜性腎病或輕度系膜增生性腎炎，無明顯的小管間質(zhì)病變和血管病變?；颊呔邆涞臈l件數(shù)目越多，妊娠后母兒的安全性、成功妊娠的可能性越大。有慢性腎炎的年輕婦女如希望懷孕，最好在孕前有腎臟病理和24小時(shí)尿蛋白定量、血壓、腎功能等檢查。孕期如發(fā)現(xiàn)腎功能下降，首先要注意有無可逆因素，不可逆的腎功能下降應(yīng)終止妊娠。狼瘡性腎炎妊娠可誘發(fā)SLE。SLE患者妊娠易出現(xiàn)病情加重、流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯等，尤其妊娠前病情未控制或已有腎功能損害者，故通常不建議懷孕。對(duì)于SLE穩(wěn)定期且無嚴(yán)重器官損害，同時(shí)口服潑尼松劑量＜10mg/d至少6個(gè)月，尿蛋白W300mg/d，血清肌酹＜1.5mg/dl，血壓良好控制者，可考慮妊娠。相對(duì)于LNH型和V型來講，皿型和IV型更易發(fā)生高血壓和先兆子癇。SLE患者妊娠除遵循上述慢性腎炎的原則外，尚應(yīng)注意：①妊娠前半年內(nèi)無狼瘡活動(dòng)，最好2年以上；②抗磷脂抗體應(yīng)陰性；③妊娠期及產(chǎn)前應(yīng)密切監(jiān)測血清自身抗體、狼瘡抗凝物及尿液指標(biāo)，病情有變化應(yīng)立即加強(qiáng)治療，盡快分娩；④產(chǎn)后有復(fù)發(fā)和惡化傾向，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。有狼瘡活動(dòng)者應(yīng)用或加用激素。LN患者母體的抗核抗體可通過胎盤造成新生兒狼瘡綜合征，其特征為先天性心臟傳導(dǎo)阻滯和/或一過性皮膚損害。妊娠早中期，新發(fā)狼瘡或狼瘡活動(dòng)時(shí)可以腎活檢，妊娠32周后應(yīng)避免腎活檢。妊娠期SLE的治療應(yīng)權(quán)衡SLE活動(dòng)度及藥物對(duì)母子的影響，避免使用引起胎兒畸形的藥物。糖皮質(zhì)激素是SLE妊娠期主要用藥，但應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察，并盡可能減量。妊娠期SLE活動(dòng)者激素用法為：孕前已停用者，孕期5-lOmg/d；孕前5~15mg者，孕期適當(dāng)加量；嚴(yán)重惡化者，加強(qiáng)治療，及時(shí)終止妊娠。環(huán)抱素A、他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑妊娠期間可以使用，但應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度。硫哩瞟吟在人類因胎兒肝臟不能將其代謝為活性形式，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，也是安全的。應(yīng)避免使用CTX、MMF、來氟米特和甲氨蝶吟，計(jì)劃懷孕前6個(gè)月應(yīng)停用MMF。徑氯唾允許在妊娠期間繼續(xù)使用。必要時(shí)可行血漿置換。研究表明，阿司匹林可以減少先兆子癇的發(fā)生，增加新生兒體重，對(duì)于狼瘡抗凝物陽性者可使用小劑量阿司匹林及肝素。妊娠期間SLE病情活動(dòng)、存在高滴度抗磷脂抗體等時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。糖尿病腎病糖尿病無明顯并發(fā)癥者并非妊娠反指征，但需嚴(yán)格控制血糖。糖尿病腎病早期且無明顯高血壓者，妊娠并不加速糖尿病腎病進(jìn)展。臨床蛋白尿期者不宜妊娠，因?yàn)樽影B、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯、早產(chǎn)以及胎兒發(fā)育障礙的可能明顯增高。伴有重度妊高征、子癇、酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝腎損害、惡性進(jìn)展性增殖性視網(wǎng)膜癥、動(dòng)脈硬化性心臟病、嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止妊娠。妊娠前嚴(yán)格的飲食控制且使用ACEI至少6月以上者，妊娠成功率明顯提高。但是，妊娠前ACEI及ARB需停用。糖尿病腎病妊娠婦女需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血糖、尿糖、尿蛋白等，將血壓控制于＜135/85mmHg，尿白蛋白＜300mg/do血糖控制首選胰島素，降壓藥物應(yīng)避免ACEI/ARB。妊娠12周的糖尿病腎病患者需口服低劑量阿司匹林(50~150mg/d)以預(yù)防子癇。多囊腎病成人型多囊腎病一般50歲以后才出現(xiàn)腎衰，大多數(shù)育齡期的本病婦女妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴高血壓的患者先兆子癇的發(fā)生率增高。多囊腎妊娠婦女無癥狀性菌尿及尿路感染的概率和嚴(yán)重程度較高。分娩前建議腦成像檢查以明確有無動(dòng)脈瘤，如有動(dòng)脈瘤，建議剖宮產(chǎn)。腎小管間質(zhì)疾病妊娠預(yù)后情況與慢性腎炎者類似。終末期腎病及透析者終末期腎病患者受孕機(jī)會(huì)減少，強(qiáng)化HD、提高毒素清除有助于提高妊娠率。HD患者妊娠結(jié)局與透析強(qiáng)度有關(guān)，若受孕，需增加透析時(shí)間(至少每周36小時(shí))。PD患者妊娠率更低。PD患者由于高滲的腹膜環(huán)境、腹膜炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)胎兒生長產(chǎn)生不良影響，可考慮改HD。然而妊娠期死胎、早產(chǎn)、母體發(fā)生高血壓危險(xiǎn)性仍很高，故此類患者不宜妊娠。腎移植育齡期婦女腎移植后隨著腎功能、月經(jīng)和排卵功能的恢復(fù)，較易妊娠，且對(duì)腎功能遠(yuǎn)期無明顯影響，但妊娠不良事件發(fā)生率較正常婦女多，妊娠前血肌酹增高、伴有高血壓和糖尿病是導(dǎo)致腎移植妊娠不良結(jié)局的高危因素。妊娠期移植排異反應(yīng)罕見，如發(fā)生主要選擇大劑量糖皮質(zhì)激素。腎移植婦女妊娠的條件有：①活體供腎移植后至少1年，尸體供腎腎移植后至少2年，患者一般健康狀況良好，免疫抑制劑的應(yīng)用已處于維持量階段；②血肌酹＜132.6p，mol/L；③無高血壓或有高血壓但容易控制；④蛋白尿＜0.5g/d；⑤移植腎無活動(dòng)排斥表現(xiàn)；⑥近期無腎盂、腎盞擴(kuò)張；⑦潑尼松維持用量W15mg/d，硫哩瞟吟維持用量W2mg/（kg?d）；環(huán)抱素盡可能不用，如必須用則劑量應(yīng)在2~4mg/（kg-d）0應(yīng)避免使用MMF以及西羅莫司。妊娠期間易并發(fā)尿路細(xì)菌感染、陰道霉菌感染、弓形蟲感染、巨細(xì)胞病毒感染及皰疹病毒感染等。產(chǎn)后應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)?！救焉锵嚓P(guān)的腎臟疾病損害（pregnancyassociatedrenaldisease）]（一）尿路感染妊娠期婦女菌尿發(fā)生率為4%~7%，主要包括無癥狀性菌尿、急性膀胱炎和急性腎盂腎炎，大腸埃希菌為最常見致病菌。孕期無癥狀菌尿者30%-40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎，因此需定期進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。一般推薦孕早期至少篩查1次，如培養(yǎng)陽性者予以3~7日療程治療。無癥狀性菌尿尿培養(yǎng)陽性及膀胱炎患者，予抗生素治療，并繼續(xù)隨訪。腎盂腎炎者應(yīng)靜脈使用抗生素7~14天。妊娠期抗菌藥物選擇應(yīng)考慮母體的安全和對(duì)胎兒的影響。（一）妊娠期腎病綜合征發(fā)生于孕期的腎病綜合征有3種類型：①伴發(fā)于妊娠中毒癥，是妊娠后期腎病綜合征的最常見原因。②妊娠期發(fā)病、產(chǎn)后自發(fā)緩解、未妊娠期間腎臟正常、再次妊娠又復(fù)發(fā)，稱為周期性妊娠腎病綜合征。其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是腎臟對(duì)妊娠產(chǎn)物包括胎兒或胎盤釋放的異常蛋白或其他產(chǎn)物的反應(yīng)所致?；颊咴缙诔霈F(xiàn)蛋白尿，多無高血壓，用激素治療有效，但在妊娠初3個(gè)月內(nèi)不用。③妊娠期合并膜性腎病，激素治療亦有效。（三）妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征（妊高征）發(fā)生于妊娠20周以后，是圍產(chǎn)期婦女和圍生兒死亡的主要原因。初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病及家族史、高血壓、慢性腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是其發(fā)生的高危因素。發(fā)病機(jī)制主要有：①免疫機(jī)制；②子宮胎盤缺血；③血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；④DIC；⑤營養(yǎng)缺乏；⑥胰島素抵抗。病理生理基本病理生理變化為全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器血流灌注減少。診斷與鑒別診斷主要表現(xiàn)為20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，可伴有頭痛、視力模糊、腹痛等癥狀，也可發(fā)生溶血、血小板減少和轉(zhuǎn)氨酶升高，即HELLP綜合征。妊高征分為以下5種類型：①妊娠期高血壓；②子癇前期；③子癇；④慢性高血壓并發(fā)子癇前期；⑤妊娠合并慢性高血壓。治療關(guān)鍵在于預(yù)防和及時(shí)診斷，避免并發(fā)癥。終止妊娠是唯一絕對(duì)有效的方法，對(duì)于血壓輕中度升高，肝腎功能穩(wěn)定，無凝血異常及胎兒宮內(nèi)窘迫者可給予保守治療，如有先兆子癇預(yù)兆，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。硫酸鎂是最有效的藥物。有慢性高血壓孕婦，如妊娠前血壓僅輕度升高且無并發(fā)癥，孕早期應(yīng)停用任何降壓藥。若BP＞150/100mmHg，并且高血壓有造成腦出血和其他嚴(yán)重并發(fā)癥可能時(shí)，需給予治療。藥物首選硝苯地平、腓屈嗪、拉貝洛爾，也可選用甲基多巴。鈣通道阻滯劑、利尿劑應(yīng)用需謹(jǐn)慎，P受體阻滯劑只建議在妊娠晚期使用，ACEI/ARB妊娠期禁用。終止妊娠指征有：①子癇前期經(jīng)積極治療24-28小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。（四） 妊娠期急性腎損傷急性腎損傷（AKI）是妊娠婦女的嚴(yán)重合并癥，其發(fā)病率為0.02%-0.05%，是導(dǎo)致母嬰死亡的重要原因。妊娠期AKI的常見病因有：妊娠劇吐致容量不足、低鈉、低鉀；嚴(yán)重感染；妊高征（為妊娠AKI最常見及最主要的病因）；產(chǎn)科失血性休克；胎盤早剝；流產(chǎn)；妊娠期急性脂肪肝；產(chǎn)后AKI（即產(chǎn)后溶血尿毒癥綜合征）及血栓性微血管病；原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缋钳徯阅I炎）；急性腎小管壞死和急性腎皮質(zhì)壞死；尿道梗阻。妊娠期AKI治療原則與其他病因引起者相同，患者有可能導(dǎo)致AKI的疾病如重度妊高征、胎盤早剝、失血、感染性休克等時(shí)應(yīng)及早治療；血容量不足引起尿少時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；若已發(fā)生AKI則治療誘因、維持血容量、保持液體出入量平衡、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時(shí)透析。應(yīng)特別注意：①妊娠后期子宮出血量難以確切估算，必須早期輸血以避免發(fā)展成腎小管壞死和腎皮質(zhì)壞死；②血透和腹透均可應(yīng)用，后者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)