植物障礙性尿路感染的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展

植物障礙性尿路感染的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展

早產(chǎn)是成人中最常見的一種功能障礙。隨著認(rèn)識(shí)的提高,廣大學(xué)者對(duì)PE也越來越重視,PE的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等方面的研究也有了較大的進(jìn)展,本文就此作一綜述。1影響性興工期的因素目前PE的定義較多,至今仍未有較明確的結(jié)論。但通常以男性的射精潛伏期或女性在性交中到達(dá)性高潮的頻度來評(píng)價(jià)。美國精神病協(xié)會(huì)頒布的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊——第四版(DSM-TR-Ⅳ)》中PE診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①持續(xù)地或反復(fù)地在很小的性刺激下,在插入前、插入時(shí)或插入后不久就射精,比本人的愿望提前,應(yīng)該考慮影響性興奮持續(xù)時(shí)間的各種因素,如年齡、新的性伴侶、新的環(huán)境和近期性交頻率;②明顯的痛苦和人際關(guān)系(伴侶之間)緊張;③這種PE情況不是由某種物質(zhì)(如酒精、類罌粟堿類和其他藥物)所引起。2004年美國泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)認(rèn)為PE即指射精發(fā)生在個(gè)人期望之前,不管是插入前還是插入后,并導(dǎo)致對(duì)方或雙方的苦惱。我國學(xué)者普遍認(rèn)為男性在性交時(shí)失去控制射精的能力,陰莖插入陰道之前或剛插入即射精,或女性在性交中到達(dá)性潮的頻度不足50%時(shí)即可定義為PE。由于男性射精潛伏期受禁欲時(shí)間長短的影響,女性性高潮的發(fā)生頻度受身體狀態(tài)、情感變化、周圍環(huán)境等多種因素的影響,因此這一定義尚有待于進(jìn)一步完善。2發(fā)生率及地區(qū)差異PE是成年男性的一種常見性功能障礙疾病,據(jù)調(diào)查約50%的成年男性患PE,70%的成年男性曾患PE。Nolazco等調(diào)查了2715名阿根廷男性后報(bào)道,其中PE發(fā)病率約為28.3%。Laumann等調(diào)查了全球29個(gè)國家13618名年齡在40~80歲男性志愿者后,報(bào)道發(fā)病率為33.3%。在美國18~59歲年齡段的男性中發(fā)病率為21%,≥40歲的男性發(fā)病率約為16%~29%,在英國發(fā)病率據(jù)估計(jì)為31%(14%~41%),中東約為12.4%,東南亞約為30.5%,東亞約為29.1%,有明顯的地區(qū)差異性。而我國據(jù)報(bào)道可能有約1/3的已婚男性在不同程度上曾經(jīng)或一直患有PE,發(fā)病率占成人男性的35%~50%。有許多因素如包皮環(huán)切術(shù)、宗教文化等均可以解釋這種地區(qū)差異性。3pe的遺傳多樣性PE的病因爭論持續(xù)了約一個(gè)世紀(jì),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PE大都為心理性原因?，F(xiàn)今研究集中在心理性和器質(zhì)性因素兩者的綜合作用上,但迄今為此,仍未有一個(gè)理論能被廣泛接受。普遍認(rèn)為持續(xù)存在的心理性因素可能加重了潛在器質(zhì)性因素而致PE。根據(jù)其發(fā)病時(shí)間可分為原發(fā)性PE和繼發(fā)性PE,這兩者可能有不同的病因機(jī)制。原發(fā)性PE指自從首次性生活開始即有PE。繼發(fā)性PE指過去曾有過一段時(shí)間正常射精功能的男性,以后逐漸出現(xiàn)PE,常繼發(fā)于勃起功能障礙(ED)、生殖道感染等疾病。PE還可按照是否合并ED分為單純性PE和復(fù)合性PE,后者常合并不同程度的ED。焦慮、緊張、不安等精神因素在其中起著重要的作用,有人提出由于交感神經(jīng)在射精中起著關(guān)鍵的作用。焦慮等精神因素可提高交感神經(jīng)的活動(dòng)而致陰莖神經(jīng)射精閾值的降低,但仍未有有力的證據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為焦慮等精神因素更可能是PE的反應(yīng)而不是其原因。有學(xué)者根據(jù)陰莖局部生物感覺閾值變化的研究和感覺神經(jīng)興奮性的研究結(jié)果,提出PE的病因與射精中樞或感覺區(qū)域興奮性增高導(dǎo)致的神經(jīng)病理生理學(xué)變化有關(guān)。Waldinger等報(bào)道了在一原發(fā)性PE患者14個(gè)一級(jí)親屬中有10個(gè)同樣患有PE,并且其射精潛伏時(shí)間<1min。因此,PE的病因中可能也有基因參與,基因素質(zhì)的遺傳傾向?qū)ζ渌鸓E器質(zhì)性病因理論包括陰莖頭的高度敏感性、較快的射精反射和中樞5-羥色胺(5-HT)受體的易感性等作出支持。有許多學(xué)者提出陰莖頭的高敏感性可能是PE的器質(zhì)性病因,這一理論認(rèn)為陰莖頭高敏性的男性與正常男性相比射精潛伏時(shí)間更短、射精閾值更低。但卻無法對(duì)繼發(fā)性PE作出解釋,而且其他的關(guān)于原發(fā)性PE的研究結(jié)果也沒有對(duì)之作出支持。也有理論認(rèn)為PE是射精反射缺陷或高興奮性的結(jié)果,包繞在球部尿道的球海綿體肌是在射精活動(dòng)中起著關(guān)鍵作用的肌肉。Godpodinoff等研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性PE患者與正常男性和繼發(fā)性PE患者相比其球海綿體肌反射(BCR)時(shí)間更短,但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性PE患者的BCR潛伏期較正常男性為長。因此BCR高活躍性在PE病因?qū)W中起的作用仍存在爭議。4患者及配偶的藥物滿意度PE診斷需要兩個(gè)主要指標(biāo):一是陰莖插入陰道后的射精潛伏期或性交持續(xù)時(shí)間及射精隨意控制能力;二是患者及配偶的性生活滿意程度。評(píng)估時(shí),必須考慮影響性興奮持續(xù)時(shí)間的因素,如年齡、配偶吸引力或身體狀況、近期性活動(dòng)頻度等。還要了解抑郁或人格障礙等精神心理紊亂,排除某些物質(zhì)直接導(dǎo)致的PE,如成癮性藥物戒斷等。陰莖生物感覺的神經(jīng)電生理檢查可較客觀地評(píng)價(jià)射精神經(jīng)通路,常用試驗(yàn)方法有以下4種。4.1陰道感的能是利用生物感覺閾值測定儀測定陰莖微振動(dòng)感覺閾值,了解陰莖感覺敏感度的方法.可以評(píng)價(jià)陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性。有研究顯示PE患者陰莖生物感覺閾值較正常男性顯著降低。4.2能譜分析概述通過刺激陰莖背神經(jīng)而記錄脊柱和頭皮(距離大腦皮層2cm)的體感誘發(fā)電位。DNSEP觀察的指標(biāo)包括感覺閾值(刺激時(shí)最小的可知覺電流強(qiáng)度),反應(yīng)潛伏期(反應(yīng)起始至第一個(gè)可重復(fù)波峰的距離)以及峰值;通過記錄脊髓和大腦皮層各不同水平的反應(yīng),可得到總傳遞時(shí)間(從陰莖至大腦)、外周傳遞時(shí)間(從陰莖至脊柱)、中樞傳遞時(shí)間(總時(shí)間減去外周傳遞時(shí)間)3個(gè)不同的間隔期,可評(píng)價(jià)陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性。研究表明PE患者的陰莖頭體感誘發(fā)電位(GPSEP)潛伏期比正常對(duì)照組顯著縮短,振幅升高。4.3反射弧的檢查用電刺激陰莖表皮,并在球海綿體肌利用肌電圖做記錄,以評(píng)價(jià)體神經(jīng)反射弧的檢查方法。在陰莖頭一端放置刺激電極的陰極,陽極放置在陰莖根部一端,電極針插入左右球海綿體肌內(nèi),測定肌電圖變化。正常時(shí)間為27~42ms,但其在PE的作用尚有待進(jìn)一步研究。4.4ssrs的持續(xù)時(shí)間該試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)生殖器官皮膚交感傳出神經(jīng)的功能。陰莖體部安裝2個(gè)環(huán)狀電極,負(fù)極安置于陰莖基底部。電刺激右側(cè)正中神經(jīng),在手、足、會(huì)陰和陰莖記錄SSRs。有統(tǒng)計(jì)表明刺激陰莖背神經(jīng)時(shí),手、足和會(huì)陰的SSRs潛伏期分別為1.40s、2s和1.4s;刺激正中神經(jīng),陰莖SSRs潛伏期為1.50s。5治療目前研究較多的有抗抑郁劑類、α-腎上腺素能受體阻滯劑類、西地那非、局部麻醉乳劑和陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物等。5.1治療其他不良反應(yīng)的藥物主要有曲唑酮、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。曲唑酮是一種三唑吡啶類抗抑郁藥,其作用機(jī)制是選擇性抑制5-HT再攝取,同時(shí)也能較強(qiáng)抑制去甲腎上腺素再攝取。另外,曲唑酮是一種弱的α-腎上腺素能阻滯劑,干擾外周交感張力,松弛陰莖血管平滑肌,增加血流,引起陰莖勃起。曲唑酮在臨床應(yīng)用后,其對(duì)性功能的影響主要為性欲增強(qiáng)和陰莖異常勃起。因此是治療PE,特別是合并ED患者的理想藥物。曲唑酮的主要不良反應(yīng)是使用初期出現(xiàn)不同程度的困倦、頭暈、頭痛、乏力、震顫、口干及便秘,患者均可耐受,使用一段時(shí)間后即可消失。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveseraloninre-uptakeinhibitors,SSRIs)主要有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀,其作用機(jī)制是選擇性阻斷5-HT再攝取。氟西汀能有效地抑制5-HT的再攝取,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT的濃度而產(chǎn)生延長射精潛伏期的作用。除了作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,有試驗(yàn)表明氟西汀通過阻滯輸精管等組織的鈣通道和腎上腺素作用而抑制輸精管收縮延緩射精。但Waldinger等在肯定氟西汀治療PE有效性的同時(shí),對(duì)停藥后的效能能否維持提出懷疑,其原因尚待進(jìn)一步的研究。不良反應(yīng)是惡心、口干等消化道反應(yīng)以及頭痛頭暈、失眠等,但具有良好的耐受性。舍曲林抑制5-HT再攝取作用比氟西汀強(qiáng)5倍,選擇性大8倍,在3種SSRIs中效價(jià)最高,老年人及那些對(duì)SSRIs不良反應(yīng)較敏感的患者,舍曲林更有好處。但如大劑量服用,可導(dǎo)致ED發(fā)生的概率增高并出現(xiàn)性欲降低。帕羅西汀還具有一氧化氮合酶受體抑制作用,可通過減少一氧化氮的合成而導(dǎo)致ED。5.2精神質(zhì)控種類型主要有酚芐明,哈樂,哌唑嗪、阿夫唑嗪等。其作用機(jī)制是選擇性或非選擇性阻斷脊髓射精中樞(S1~S4)、射精管、輸精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上腎上腺素能α受體,使上述部位平滑肌松弛,蠕動(dòng)減少,射精潛伏期延長。降低其興奮性提高射精閾,使射精反射延遲,從而延長射精時(shí)間。α受體在腦及脊髓神經(jīng)組織中廣泛存在,含有的亞型可能為α1A、α1B和α1D。其中α1D受體在脊髓組織中的含量最高,α1A和α1D受體的阻斷可最大程度地通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,控制射精反射和泌精反射,緩解PE癥狀。α-腎上腺素腺能受體抑制劑對(duì)PE的研究和應(yīng)用較少,其療效也遠(yuǎn)不如抗抑郁劑類藥物,各種α受體抑制劑藥物的療效相似,主要在于其不良反應(yīng)大小,主要有頭暈、鼻塞、體位性低血壓等。5.3pe患者的射壓藥治療是一種磷酸二酯酶5型(PDE5)的抑制劑,臨床上主要用于治療ED,其治療PE的機(jī)制,目前尚不清楚,可能由于射精管、輸精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上存在PDE5,西地那非阻斷PDE5,使上述部位平滑肌細(xì)胞內(nèi)GMP水平升高,平滑肌舒張松弛,射精潛伏期延長。Abdel-Hamid等應(yīng)用西地那非、氯丙咪嗪、舍曲林、帕羅西汀及停止擠捏療法對(duì)31例PE患者進(jìn)行研究,結(jié)果治療后的射精潛伏期分別為15、4、3、4、3min,而治療前的射精潛伏期均為1min,西地那非在提高PE患者射精潛伏期方面明顯高于后4種療法。Chen等發(fā)現(xiàn)西地那非結(jié)合帕羅西汀和心理行為療法對(duì)其他方法效果不佳的PE患者亦有效。Salonia等在80例PE患者研究證實(shí),西地那非結(jié)合帕羅西丁法較單用帕羅西汀更有效。唐文豪等報(bào)道60例PE患者萬艾可結(jié)合行為療法觀察中表明治療前平均射精潛伏期為(0.73±0.24)min,治療后萬艾可結(jié)合行為療法組射精潛伏期分別為(3.63±0.55)min,差異有顯著性(P<0.01)。服用西地那非后患者在射精控制、自信和性滿意度等諸方面有顯著提高,射精后陰莖勃起不應(yīng)期顯著縮短。西地那非在PE的治療中作用和詳細(xì)機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究。5.4臨床應(yīng)用驗(yàn)證目前有多種噴霧劑或軟膏用于治療PE,其成分主要為麻醉劑,性交前將這些制劑涂抹陰莖頭,通過局部麻醉作用來延長射精潛伏期。但尚缺乏大規(guī)模臨床應(yīng)用驗(yàn)證。由于使用局麻藥,可使陰莖頭神經(jīng)感受快感障礙,因此臨床應(yīng)用受到一定的限制。目前AUA推薦應(yīng)用的主要是恩納(丙胺卡因+利多卡因軟膏),在性交前20~30min使用。但同時(shí)AUA也警告延時(shí)使用可能會(huì)因陰莖的麻木而致無法勃起,而且陰道內(nèi)殘留的局麻乳劑彌散也會(huì)致性伴侶陰道內(nèi)麻木。5.5異常陰道毒性簡稱化學(xué)假體法,即陰莖海綿體內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑罌粟鹼、酚妥拉明、