代謝性骨病診療規(guī)范2023版

代謝性骨病診療規(guī)范2023版代謝性骨病(metabolicbonediseases)是指各種原因所致的以骨代謝紊亂為主要特征的骨疾病。代謝性骨病屬于代謝性疾病(metabolicdiseases)中的一類特殊疾病，臨床上以骨重建(bonere-modeling)紊亂所致的骨轉(zhuǎn)換率異常、骨痛、骨畸形和骨折為特征。自1961年發(fā)現(xiàn)PTH和1962年提出激素受體學說以來，代謝性骨病的研究與發(fā)展十分迅速，已闡明了一大批代謝性骨病的分子病因，如Gsa亞基基因突變所致的McCune-Albright綜合征和假性甲旁減、維生素D受體(VDR)基因突變所致的維生素D抵抗性佝僂病/骨軟化癥等；雙能X線吸收檢測法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA)的廣泛應用，在代謝性骨病的診斷方面有了突破性進步；以二麟酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和甲狀旁腺激素相關肽1-34為標志的新的治療藥物已廣泛應用于臨床，地舒單抗(denosumab)(RANKL抑制劑)、硬骨抑素抗體(Scl-Abs)等新一批靶向抑制劑的出現(xiàn)也標志著代謝性骨病的治療進入了精準醫(yī)療時代?！竟堑慕Y構、代謝與功能】(-)骨結構骨有皮質(zhì)骨和海綿骨之分，皮質(zhì)骨主要為管狀骨的骨干部，結構致密，硬度較高，又稱密質(zhì)骨；海綿骨為脊椎骨等短骨和扁平骨的中心部以及長管骨的骨端，結構疏松，硬度較低，易受壓損，又稱松質(zhì)骨。(-)骨代謝骨組織由細胞及細胞外基質(zhì)構成，后者含有機質(zhì)35%，無機質(zhì)65%。骨細胞有成骨細胞(osteoblast)、破骨細胞(osteoclast)和骨細胞(osteocyte)o細胞只占很小體積，其作用一是調(diào)節(jié)無機質(zhì)成分，協(xié)助維持血鈣濃度在一個很窄小的范圍；二是進行骨重建。骨的無機鹽骨的無機鹽即骨鹽，約占骨干重的65%~70%，其余為基質(zhì)部分。骨骼含有體內(nèi)總鈣的99%。人體骨鈣總重量約為1.2~1.5kgo骨鹽中無機鈣、磷主要以輕磷灰石和膠體磷酸鈣形式分布在有機質(zhì)中。骨的有機基質(zhì)膠原是骨組織中最主要的蛋白，占基質(zhì)的絕大多數(shù)，90%-95%系I型膠原，其余為非膠原部分，包括多糖、脂類和糖蛋白復合體如骨連接蛋白、骨鈣素和骨橋蛋白等。細胞成分骨組織的細胞成分主要為成骨細胞、破骨細胞與骨細胞。成骨細胞含有特異的骨堿性磷酸酶，具有甲狀旁腺素和1，25(OH)2D3等的受體，能合成特異的基質(zhì)蛋白，如I型膠原、骨鈣素等。成骨細胞成骨過程中一旦被周圍骨基質(zhì)所包埋，即成為骨細胞，也稱骨陷窩細胞。骨細胞可保持骨的完整性，是骨存活的標志。破骨細胞多見于骨吸收部位的邊緣。骨表面由一層成骨細胞組成的膜覆蓋，并和骨小窩中骨細胞相連，形成成骨細胞-骨細胞復合體，分隔骨液和細胞外液。這些細胞對激素和機械應力的刺激均有反應，代謝十分活躍。成骨細胞的功能：合成膠原纖維與糖蛋白復合體，自細胞外液運送鈣離子經(jīng)骨液至骨基質(zhì)。骨骼的機械應力，如負重，可以加強成骨細胞的活性。生長激素、性激素、轉(zhuǎn)化生長因子-p(TGF-B)I和n型、酸性和堿性成纖維細胞生長因子、血小板衍生生長因子和胰島素樣生長因子I和D等對成骨細胞的活性也起重要作用。破骨細胞的功能：破骨細胞主要促進骨吸收。破骨細胞含有許多酶系統(tǒng)，包括氧化酶和膠原酶等，與骨質(zhì)溶解和吸收有關。甲狀旁腺素及破骨細胞激活因子均能影響破骨細胞的形成，并可加強骨吸收活性，而降鈣素及雙麟酸鹽則起抑制作用。此外，有些細胞因子，如IL-1、TNF、IFN-y可通過破骨細胞促進骨吸收。骨細胞的功能：骨細胞位于廣泛的樹狀骨網(wǎng)絡中，功能多樣，與成骨細胞、破骨細胞溝通密切。骨細胞可調(diào)控局部骨組織環(huán)境，通過控制成骨細胞、破骨細胞活動，維持骨形成和骨吸收。骨形成骨形成與軟骨細胞及成骨細胞的作用密切相關，成骨細胞能合成并分泌膠原和糖蛋白等基質(zhì)成分，然后基質(zhì)進行骨鹽沉著(礦化)形成骨質(zhì)。血漿中鈣、磷乘積對骨鈣的沉積也很重要。低于正常值35-40時，不利于骨鈣沉積或發(fā)生脫鈣，乘積過高易發(fā)生異位鈣化。骨的重建(remodeling)舊骨不斷被吸收，新骨不斷形成，稱為骨的重建。骨的重建是在全身激素及局部骨細胞旁分泌和自分泌因子調(diào)控下不斷進行的。正常情況下，骨膜、骨內(nèi)膜、骨小梁及骨皮質(zhì)內(nèi)表面的骨重建在骨吸收及骨形成上保持破骨細胞及成骨細胞協(xié)調(diào)活動。放射性核素研究表明每年約有18%的總骨鈣參與骨骼的重建過程，故骨骼是一個代謝活躍的組織。骨代謝中，如骨吸收和骨形成失去平衡便可出現(xiàn)各種代謝性骨病?！敬x性骨病的分類】骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)o佝僂病/骨軟化癥(osteomalacia)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。中毒性骨病(維生素D、氟、鎘、鉛、磷等中毒)。其他如黏多糖代謝異常、馬方綜合征(Marfansyndrome，MFS)A佩吉特骨病(Pagetdiseaseofthebone)、氟骨癥、腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、體質(zhì)性骨病等。[代謝性骨病的診斷與防治原則】代謝性骨病診斷的基礎和關鍵首先是要收集完整而有價值的病史資料，通過體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征并確定有意義的陰性體征。如診斷仍有困難，應根據(jù)需要選擇必要的實驗室檢查或特殊檢查，以便早期診斷。代謝性骨病的預防主要以加強鍛煉、均衡飲食并注意攝取充足的鈣元素，以及接受充足的陽光照射為主。治療原則以病因治療為主，骨質(zhì)疏松癥主要以補鈣、應用維生素D或其活性成分，并根據(jù)具體情況選擇抗骨吸收或促進骨形成藥物；骨軟化癥則以補鈣與應用大劑量維生素D和適量活性維生素D治療為主。推薦閱讀WEBERTJ.Approachtothepatientwithmetabolic