回眸血液透析要點

回眸血液透析的過去、

展望未來內(nèi)容概述血液透析的目標起始透析時機透析劑量及充分性透析治療時間及頻率透析技術進步透析患者預后的趨勢透析患者的管理中國血液透析的現(xiàn)狀結語概述

血液透析是20世紀醫(yī)學上最新成就之一，是一門年輕的邊緣學科，也是一個進展較快的跨學科領域。動靜脈內(nèi)瘺動靜脈外瘺52年前美國華盛頓大學Scribner等提出標志著慢性透析治療成為現(xiàn)實[1-2]有出血、凝血、感染等并發(fā)癥1966年，Brescia等報道用手術方法建立[3]透析史上重要的里程碑1.血液透析的目標主要目標:最大程度的替代腎功能，維持細胞內(nèi)外液體平衡，將血液中尿素等溶質(zhì)轉運到透析液中，將透析液中碳酸氫鹽轉運到血液中[4]。最終目標：維持生存

延長生命

提高生活質(zhì)量

促進回歸社會血液透析溶質(zhì)去除的根本原理:彌散、對流及吸附作用。血液和透析液流速，溶質(zhì)濃度差異和相對分子質(zhì)量是決定彌散速率的主要因素，小分子物質(zhì)(尿素等)彌散很快，大分子物質(zhì)(磷酸鹽，β2微球蛋白，白蛋白)和蛋白結合物質(zhì)(p-甲酚)彌散很慢。除了彌散外，在靜水壓和滲透壓梯度驅動下，溶質(zhì)還以對流方式通過膜孔即超濾過程[5]。超濾不改變?nèi)苜|(zhì)濃度，主要目標是去除體內(nèi)多余的水。每次透析要評估患者的生理狀況，使透析處方能到達溶質(zhì)和水分去除的目標。至今，要證明某種溶質(zhì)的蓄積導致細胞和器官功能障礙仍然很困難[6]。

2.起始透析時機截至目前，ESRD最正確透析時機仍然存在爭議。K/DOQI指南推薦：當eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)時，應當開始透析治療[7]。早年研究早期透析可提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善患者生存率血清肌酐的測定未采用統(tǒng)一的方法，從而可能對eGFR值造成影響，導致兩組eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2)在實際研究中允許經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情決定患者開始透析的時機，從而導致晚期透析組有75.9%的患者eGFR＞7.0ml/(min·1.73m2)時已開始透析，而早期透析也有相當一局部患者開始透析時的eGFR＜10ml/(min·1.73m2)最近?新英格蘭醫(yī)學雜志?發(fā)表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析組[eGFR10.0～14.0ml/(min·1.73m2)]與晚期透析組[eGFR5.0～7.0ml/(min·1.73m2)]相比，患者的生存率無明顯改善，不良事件發(fā)生率也無顯著差異［8］逆轉早期透析趨勢、且保持患者較好的生活質(zhì)量，同時還有較大的經(jīng)濟效益。缺乏之處臨床應用對于eGFR5～9ml/(min·1.73m2)同時合并尿毒癥相關病癥的患者仍應該進行透析治療［9］如果沒有任何病癥，應保護剩余腎功能可能帶來的發(fā)病率及生存率方面的益處，特別是等待動靜脈瘺成熟的患者，可以防止插管，同時應權衡透析所能帶來的好處。不要根據(jù)eGFR絕對值決定起始透析時機而對有合并癥的CKDⅤ期患者，臨床的病癥和體征可能具有更重要的參考價值，仍應倡導早期透析。應根據(jù)不同患者病因或同一患者病程的不同階段個體化選擇透析時機。對患者進行整體監(jiān)護，合理選擇透析模式及延長透析時間，從而防治透析前后心血管并發(fā)癥。3透析劑量及充分性尿素濃度增高和住院率增加明顯相關上世紀70年代囯際合作透析研究(TheNa-tionalCooperative

DialysisStudy,NCDS)發(fā)現(xiàn)［10］以尿素去除率制定透析劑量及設定透析充分性的標準和目標。K/DOQI指南推薦Kt/Vurea值為1.2作為標準較低的透析治療劑量。提出單室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea值在量化透析充分性中發(fā)揮重要作用，在預測發(fā)病率和死亡率上，尿素動力學模型優(yōu)于其他任何溶質(zhì)指標。當Kt/Vurea值＞1.4不再能改變預后→最近HEMO及ADEMEX2個研究發(fā)現(xiàn)［11-12］中分子溶質(zhì)(相對分子質(zhì)量500～30000)去除對患者預后的影響爭論由來已久［13］β2-微球蛋白已成為中分子去除率的標志性溶質(zhì)。高通量透析膜比早期膜孔徑更大，允許更大分子的尿毒癥毒素通過。高通量透析膜和死亡率降低有關［14-17］。但是，還尚需進一步進行前瞻性隨機對照研究，觀察中分子溶質(zhì)去除率增加對患者遠期死亡率的影響。4透析治療時間及頻率治療時間及透析頻率直接影響溶質(zhì)和多余水分去除，是透析處方的重要組成局部。上世紀80年代，美國在維持充分的尿素去除率根底上縮短透析短間，以此減少費用。后來研究證實縮短透析時間導致不良預后［18］。目前，亞洲和歐洲倡導的每次透析時間為4h，每周≥12h，有更好的預后［19-20］。DOPPS研究發(fā)現(xiàn)，透析4h以上是影響死亡率獨立危險因素，透析時間每延長30min，死亡率下降7%［20］。最近，有一些中心延長每次透析時間(8～12h，通常夜間進行)的報道備受關注。延長透析時間，有利于有效去除體內(nèi)各間隔的溶質(zhì)，總的溶質(zhì)去除更好，明顯改善了血壓控制和磷酸鹽的去除［21-22］。雖然這些中心的預后很好，但卻無對照研究［23-24］。體質(zhì)量增長多的透析患者死亡風險更高［25］→增加透析時間可以緩慢調(diào)節(jié)液體平衡，有助于穩(wěn)定血流動力學。關于去除多余水分的策略，至今為止很少有對照研究。夜間延長透析的時間做法是否可行，絕大多數(shù)透析患者是否接受還有待考驗。近40余年，基于費用考慮，全世界絕大部國家血液透析的標準做法是每周3次。僅有一些中心給少局部患者增加透析次數(shù)，大局部報告為病例對照研究或非對照的干預研究［26］發(fā)現(xiàn)長期透析患者常有左心室肥厚，改為每日透析患者左心室肥厚明顯減少；大多數(shù)患者增加透析次數(shù)可以更好控制血壓，減少降壓藥物使用；貧血控制和鈣磷代謝異常，營養(yǎng)狀態(tài)，健康相關生活質(zhì)量評估也有所改善［27］。盡管增加每周透析次數(shù)或每日透析有許多優(yōu)點，可防止每周3次透析的“頂峰〞和“低谷〞反響，能更加緊密模仿腎臟功能，是一種比較接近生理性的透析方式，允許患者自由進食及飲水，但是仍未普及。主要原因是高頻率透析費用增加、凝血問題、血管通路干預事件發(fā)生率高，長時間透析對腎性骨病的影響還不清楚，接觸生物膜時間拉長，以及透析本身引起的微炎病癥態(tài)、氧化應激等因素長期對機體免疫、心血管系統(tǒng)的影響尚無循證醫(yī)學資料可證實。此外，患者對穿刺及突發(fā)事件心存恐懼也是不愿意接受高頻率透析或家庭透析的原因之一。

5透析技術進步透析技術安全程度和透析過程相關的死亡率設備透析模式早年低較高單純血液透析現(xiàn)代高很低現(xiàn)代透析設備的改進，監(jiān)測系統(tǒng)的可靠性及自動化的安全控制大大減少并發(fā)癥的風險。反饋控制系統(tǒng)的透析設備，使透析中容量超濾控制和鈉模型可以由計算機控制，進行實時調(diào)整；更接近生理功能的碳酸氫鹽透析液及超純凈透析液；水質(zhì)量標準的顯著提高，透析液溫度的自動控制使透析時體溫維持穩(wěn)定，大大減少透析中低血壓的發(fā)生率。高通量透析、可調(diào)鈉透析、在線血液濾過及血液透析濾過、推拉式血液透析濾過及配對透析濾過等新技術。

6透析患者預后的趨勢近20年，透析患者生存率的改善有目共睹。但是，維持性透析開始后2年里，透析患者每年死亡率超過20%。ESRD透析患者平均生存時間只有同齡正常人的1/3左右。住院率維持不變，平均住院日接近13天，每名患者每年入院2次［28］。維持性血液透析患者透析年限（年）101520生存率（%）60.7151.451.42005年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報道DOPPS報道從1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率為6.6%，歐洲為15.6%，美國為21.7%［29］。美國仍高于日本和歐洲。美國透析模式縮短透析時間更少使用內(nèi)瘺透析單位及工作人員對技術的關注重于管理［30］

WHO死亡率數(shù)據(jù)庫的研究說明，各種正常人群心血管疾病發(fā)病率不同也影響死亡風險，從而也導致國際間死亡率的區(qū)別［32］。很多隨機對照研究關注透析患者心血管事件和死亡率緩解上，但結果不如人意。有2個研究評估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情況，盡管各個治療組心血管事件高發(fā)，2個研究發(fā)現(xiàn)主要指標沒有改善［33-34］。在使用藥物減少同型半胱氨酸，無鈣的磷結合劑和使用紅細胞生成素(EPO)提高血紅蛋白(Hb)水平的研究中，設想降低心血管疾病發(fā)生率都沒有得到驗證，有些做法甚至有害［35-37］。要解釋這些研究結果，要考慮心血管事件的風險，和腎功能正?；颊呦啾?，透析患者代謝異常是非常重要的因素。透析患者住院和死亡的主要原因心血管疾病感染交叉研究中，血漿膽固醇水平的升高，高血壓和肥胖這些傳統(tǒng)的心血管風險因素，對透析患者的預測作用比腎功能正常的患者要小。尿毒癥心血管疾病的常見特點包括血管內(nèi)膜鈣化，動脈硬化和左心室形態(tài)改變［38-40］。在冠狀動脈成形術和動靜脈通路建立后常出現(xiàn)侵襲性血管內(nèi)膜增生［41］。心血管疾病導致尿毒癥患者死亡中，心臟驟停和充血性心力衰竭比急性心肌梗死作用更明顯［42］。代謝方面，ESRD和急性感染、氧化應激、內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗及交感神經(jīng)過度興奮相關［43-51］。局部尿毒癥毒素蛋白親和力高，或者在細胞內(nèi)或骨內(nèi)，這些毒素包括p-硫酸甲酚、硫酸吲哚酚和磷酸鹽，直接導致心血管風險，但傳統(tǒng)透析作用有限［6,13］。尿毒癥毒素在心血管風險中確實切機制，如何降低這些風險，需要進一步深入研究?？蓴y帶式人工腎、納米膜等研究性的革新技術也已被提出，但這些新技術短期內(nèi)很難廣泛用于臨床［52-55］。7透析患者的管理尿毒癥潛移默化中加重且變幻莫測的表現(xiàn)，使得透析患者臨床管理非常復雜。雖然尿毒癥病癥沒有特異性，但ESRD中代謝穩(wěn)態(tài)的紊亂實際上導致所有器官受累。我們在治療透析患者時，必須意識腎功能喪失可以導致各種并發(fā)癥，尿毒癥和透析治療之間存有復雜關系。眾所周知，尿毒癥導致胃腸道功能變化，改變營養(yǎng)攝入，導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又增加了心血管疾病和感染風險，對使用導管的患者尤甚。管理透析的醫(yī)師面臨著艱苦的挑戰(zhàn)。管理該類患者特別困難之處在于缺少高水平的循證醫(yī)學依據(jù)，為甲狀旁腺激素和LDH膽固醇的最正確濃度，血壓控制水平等透析管理中重要因素提供參考范圍。到達管理質(zhì)量目標的操作模式各有千秋，透析前護理，適時選擇透析時機及進行內(nèi)瘺手術，透析后整體監(jiān)護在改善預后上可能有一席之地。8中國血液透析的現(xiàn)狀近5年，我國血液透析事業(yè)得到蓬勃開展，擁有30-100臺血液透析機，可與興旺國家媲美的透析中心不斷涌現(xiàn)，國際上透析新理論、新技術及根底研究在國內(nèi)局部地區(qū)亦已開展，根本上與國際接軌且并駕齊驅。最近，流行病學調(diào)查結果顯示，我國慢性腎臟病發(fā)病率為11%～13%，其中ESRD患者占1.7%～5.8%，由此預測我國需要腎臟替代治療的ESRD患者應在100萬人以上［56］。據(jù)國內(nèi)不完全統(tǒng)計，接受血液透析治療患者約26萬人，腹膜透析1.2萬人，也就是說我國有80%的ESRD患者無法接受腎臟替代治療［56］，主要原因是設備還十分短缺及治療費用居高不下。我國政府正在積極從醫(yī)療保障制度及透析器材國產(chǎn)化方面改進ESRD患者的治療現(xiàn)狀［56］。我國現(xiàn)有血液透析器材95%是進口，與國外比較無差異，而透析患者社會復歸率遠遠低于西方國家，主要問題是管理水平還有相當大的差距，需要全社會關心及醫(yī)護人員共同努力。9結語ESRD患者的透析難題世界各國透析患者數(shù)量增加之多遠超當初預想；透析相關費用膨脹；發(fā)病率和死亡率沒有因技術和科學的進步而降低；在尿毒癥毒素相關損害及如何通過透析最正確去除毒素等方面認識還很淺??；有限的幾個試圖改善預后的研究結果令人失望，精心設計、大樣本、多中心的研究有待進行；對尿毒癥毒素和尿毒癥并發(fā)癥更好了解后，相應的技術突破可能成為改善透析預后的措施。現(xiàn)行的研究正在評估更長和/或更頻繁透析能否改善預后，以及這些透析方式改變能否推行，均有待于探索［5-7］。參考文獻[1]ScribnerBH,CanerJE,BuriR,QuintonW.Thetechniqueofcontinuoushemodialysis[J].TransAmSocArtifInternOr-gans,1960,6:88-103.[2]QuintonW,DillardD,ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1960,6:104-113.[3]BresciaMJ,CiminoJE,AppelK,etal.Chronichemodialysisusingvenipunctureandasurgicallycreatedarteriovenousfistula[J].NEnglJMed,1966,275:1089-1092.[4]DepnerTA.Prescribinghemodialysis:aguidetoureamodeling[J].Boston:KluwerAcademic,1991.[5]LocatelliF,ManzoniC,DiFilippoS.Theimportanceofconvectivetransport[J].KidneyInt,2002(Suppl):115-120.[6]MeyerTW,HostetterTH.Uremia[J].NEnglJMed,2007,357:1316-1325.[7]NationalKidneyFoundation.DOQIclinicalpracticeguidelinesforperitonealdialysisadequacy[J].AmJKidneyDis,1997,30:67-136.[8]CooperBA,BranleyP,BulfoneL,etal.fortheIDEALStudy:Arandomizedcontrolledtrialofearlyversuslateinitiationofdialysis[J].NEnglJMed,2021,363:606-619.[9]RosanskyS,GlassockR,ClarkWilliam.Earlystartofdialysis:AcriticalReview[J].ClinJAmSocNephrol,2021,6:1222-1228.[10]LowrieEG,LairdNM,ParkerTF,SargentJA.Effectofthehemodialysisprescriptionofpatientmorbidity:reportfromtheNationalCooperativeDialysisStudy[J].NEnglJMed,1981,305:1176-1181.[11]EknoyanG,BeckGJ,CheungAK,etal.Effectofdialysisdoseandmembranefluxinmaintenancehemodialysis[J].NEnglJMed,2002,347:2021-2021.[12]PaniaguaR,AmatoD,VoneshE,etal.Effectsofincreasedperitonealclearancesonmortalityratesinperitonealdialysis:ADEMEX,aprospective,randomized,controlledtrial[J].JAmSocNephrol,2002,13:1307-1320.[13]VanholderR,BaurmeisterU,BrunetP,CohenG,GlorieuxG,JankowskiJ.Abenchtobedsideviewofuremictoxins[J].JAmSocNephrol,2021,19:863-870.[14]HornbergerJC,ChernewM,PetersenJ,GarberAM.Amulti-variateanalysisofmortalityandhospitaladmissionswithhigh-fluxdialysis[J].JAmSocNephrol,1992,3:1227-1237.[15]KodaY,NishiS,MiyazakiS,etal.Switchfromconven-tionaltohigh-fluxmembranereducestheriskofcarpaltunnelsyndromeandmortalityofhemodialysispatients[J].KidneyInt,1997,52:1096-1101.[16]LocatelliF,MastrangeloF,RedaelliB,etal.Effectsofdifferentmembranesanddialysistechnologiesonpatienttreatmenttoleranceandnutritionalparameters[J].KidneyInt,1996,50:1293-1302.[17]PortFK,WolfeRA,Hulbert-ShearonTE,etal.Mortalityriskbyhemodialyzerreusepracticeanddialyzermembranecharacteristics:resultsfromtheUSRDSdialysismorbidityandmortalitystudy[J].AmJKidneyDis,2001,37:276-286.[18]HeldPJ,LevinNW,BovbjergRR,PaulyMV,DiamondLH.Mortalityanddurationofhemodialysistreatment[J].JAMA,1991,265:871-875.[19]MarshallMR,ByrneBG,KerrPG,Mc-DonaldSP.Associa-tionsofhemodialysisdoseandsessionlengthwithmor-talityriskinAustralianandNewZealandpatients[J].KidneyInt,2006,69:1229-1236.[20]SaranR,Bragg-GreshamJL,LevinNW,etal.Longertreatmenttimeandslowerultrafiltrationinhemodialysis:associationswithreducedmortalityintheDOPPS[J].KidneyInt,2006,69:1222-1228[21]CharraB,CalemardM,LaurentG.Importanceoftreatmenttimeandbloodpressurecontrolinachievinglong-termsurvivalondialysis[J].AmJNephrol,1996,16:35-44.[22]PowellJR,OluwaseunO,WooYM,etal.Tenyearsexperienceofin-centerthriceweeklylongovernighthemodial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