關(guān)于全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的調(diào)研報(bào)告

關(guān)于全市醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)展的調(diào)研報(bào)告醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)展調(diào)研報(bào)告醫(yī)療保障局

關(guān)于全市醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)展的調(diào)研報(bào)告適應(yīng)從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變的新理念，統(tǒng)籌推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等各類(lèi)醫(yī)療保障高質(zhì)量進(jìn)展和有效連接。以下是我為大家收集的內(nèi)容，希望能夠幫助到大家。

為全面學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，落實(shí)省委十二屆二次全會(huì)部署**市醫(yī)療保障局組織單位全體干部職工對(duì)標(biāo)醫(yī)保職能職責(zé)，立足本職崗位，結(jié)合全市醫(yī)保運(yùn)行情況及面臨的問(wèn)題，進(jìn)行了深入思考和討論部署、將調(diào)研活動(dòng)與解決實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，堅(jiān)持?；?、全掩蓋、兜底線，可持續(xù)、促公平工作原則，不斷推動(dòng)全市醫(yī)保事業(yè)迎變局開(kāi)新局育勝局，廣闊參保群眾獲得感、幸福感和平安感有效提升。

一、**市醫(yī)保運(yùn)行現(xiàn)狀（一）以制度優(yōu)化促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。一是系統(tǒng)推動(dòng)全民參保。落實(shí)國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整的基本醫(yī)保參保繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化繳費(fèi)流程，規(guī)范參保管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工應(yīng)保盡保、顆粒歸倉(cāng)。二是完善就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，落實(shí)特殊疾病藥品五定管理和兩病門(mén)診用藥保障，全力推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革有序開(kāi)展，平穩(wěn)運(yùn)行，提升生育保險(xiǎn)實(shí)施質(zhì)效，切實(shí)做好乙類(lèi)乙管后新冠病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障。三是持續(xù)夯實(shí)保障體系。全面執(zhí)行重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施意見(jiàn)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)監(jiān)管和醫(yī)療救助服務(wù)管理樂(lè)觀推廣充惠保商業(yè)補(bǔ)保，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類(lèi)醫(yī)療保障優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，推動(dòng)構(gòu)建更加公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的基本醫(yī)療保障體系。四是全面提升服務(wù)效能。依托鄉(xiāng)村醫(yī)保通業(yè)務(wù)下沉落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社四級(jí)全掩蓋，全市**家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，***家定點(diǎn)零售藥店（診所）統(tǒng)一執(zhí)行就醫(yī)一卡通，報(bào)銷(xiāo)一站式持續(xù)推動(dòng)減證便民，開(kāi)展村級(jí)幫辦、代辦服務(wù)，真正解決群眾醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦最后一公里。

（二）以機(jī)制完善推動(dòng)醫(yī)保扶貧連接鄉(xiāng)村振興。一是落實(shí)重點(diǎn)人群待遇。督促相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)時(shí)開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，做好特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象已穩(wěn)定脫貧人口等重點(diǎn)人群的參保工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)低收人人口風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)、早化解。二是全力推動(dòng)幫扶走實(shí)。成立**個(gè)醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)工作組，分**個(gè)片區(qū)開(kāi)展深度督導(dǎo)，堅(jiān)持屬地管理和一崗雙責(zé)相結(jié)合堅(jiān)決做到隨時(shí)發(fā)生隨時(shí)識(shí)別、隨時(shí)扶持，有效防止因病致貧返貧，將醫(yī)保行業(yè)幫扶工作陣地向一線前移。三是建立健全長(zhǎng)效機(jī)制。堅(jiān)守?；镜拙€，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高大病保險(xiǎn)保障能力，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障效果，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合梯次減負(fù)作用，建立健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制有效連接鄉(xiāng)村振興。

（三）以強(qiáng)化監(jiān)管確保基金平安高效有序運(yùn)行。一是馳而不息，保持高壓態(tài)勢(shì)。根據(jù)零容忍出重拳嚴(yán)打擊的工作要求，每年在**領(lǐng)先啟動(dòng)打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鹌桨布行麄骰顒?dòng)和專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，持續(xù)打擊各種欺詐騙保行為。二是完善機(jī)制，維護(hù)基金平安。組建獨(dú)立、高效、專(zhuān)業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍制定出臺(tái)《**市建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度》《**市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)嘉獎(jiǎng)實(shí)施細(xì)則》等文件綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步暢通舉報(bào)渠道，全力構(gòu)筑黨委領(lǐng)導(dǎo)政府負(fù)責(zé)部門(mén)協(xié)同，社會(huì)參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。三是專(zhuān)常結(jié)合，強(qiáng)化精準(zhǔn)治理。組建派駐紀(jì)檢組聯(lián)席會(huì)議部門(mén)，第三方社會(huì)監(jiān)督力氣參加的監(jiān)管隊(duì)伍，建立健全多種方式相結(jié)合的檢查機(jī)制，堅(jiān)持醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治和網(wǎng)格化監(jiān)管雙線并行，持續(xù)強(qiáng)化智能監(jiān)管平臺(tái)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格開(kāi)展抽查復(fù)查，全面推動(dòng)自查自糾。四是廣泛宣傳，營(yíng)造良好氛圍。開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)村社進(jìn)社區(qū)進(jìn)企業(yè)進(jìn)機(jī)關(guān)進(jìn)藥店進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)七進(jìn)活動(dòng)，暢通舉報(bào)投訴途徑、準(zhǔn)時(shí)回應(yīng)輿論訴求，動(dòng)員社會(huì)各界力氣樂(lè)觀監(jiān)督共同參加，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化，專(zhuān)業(yè)化、社會(huì)化常態(tài)化。

（四）以服務(wù)大局深化醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展。一是深入推動(dòng)DIP付費(fèi)方式改革。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，利用大數(shù)據(jù)分析重要指標(biāo)運(yùn)行情況，定期組織合規(guī)性、合理性審查，落實(shí)本地化DIP病種名目庫(kù)病種點(diǎn)數(shù)和醫(yī)院等級(jí)結(jié)算系數(shù)，全市**家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行DIP付費(fèi)結(jié)算，付費(fèi)方式改革指揮棒作用凸顯。二是常態(tài)開(kāi)展藥品耗材集采。深入貫徹省局*+N藥械招采政策體系，推動(dòng)藥品醫(yī)用耗材集中帶量選購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展，保障三流合一綜合管理平臺(tái)有序運(yùn)行，努力實(shí)現(xiàn)藥品耗材價(jià)格有下降，供給有保障目標(biāo)，有效節(jié)省群眾救命錢(qián)。三是落地落實(shí)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，樂(lè)觀穩(wěn)妥按要求推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整，重點(diǎn)支持實(shí)際新增項(xiàng)目定價(jià)和中醫(yī)、精神、兒科等薄弱學(xué)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整工作，助力建立**市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)同進(jìn)展機(jī)制。

（五）以調(diào)查討論打造息民親民醫(yī)保服務(wù)品牌。一是黨建引領(lǐng)，爭(zhēng)當(dāng)排頭兵。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，教育引導(dǎo)黨員干部始終胸懷兩個(gè)大局，牢記國(guó)之大者，深刻領(lǐng)悟兩個(gè)確立的決定性意義，切實(shí)增強(qiáng)做到兩個(gè)維護(hù)的政治自覺(jué)思想自覺(jué)行動(dòng)自覺(jué)。二是責(zé)任驅(qū)動(dòng)，堅(jiān)作守護(hù)人。以全黨大興調(diào)查討論之風(fēng)為契機(jī)，開(kāi)展醫(yī)保系統(tǒng)大調(diào)研，瞄準(zhǔn)社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)，查找老百姓辦事堵點(diǎn)，不斷提升服務(wù)效能，打造對(duì)黨要忠、標(biāo)準(zhǔn)要高，制度要嚴(yán)措施要硬、工作要實(shí)，自身要清的醫(yī)療保障隊(duì)伍。三是建設(shè)賦能，甘為服務(wù)員。以開(kāi)展經(jīng)辦服務(wù)年活動(dòng)為抓手，加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化、信息化規(guī)范化建設(shè)，切實(shí)提升一網(wǎng)通辦能力，通過(guò)開(kāi)展創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口評(píng)比優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)兵等活動(dòng)，為群眾提供服務(wù)熱心聽(tīng)取細(xì)心幫助誠(chéng)心答問(wèn)耐心辦事專(zhuān)心的五心服務(wù)不斷擦亮經(jīng)辦窗口品牌展現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)新作為新風(fēng)貌新氣象

二、存在的問(wèn)題（一）基金征收擴(kuò)面空間有限。全市現(xiàn)有人口結(jié)構(gòu)老齡化嚴(yán)重，人口凈流出較大，退休人員住院人數(shù)慢性病患者和異地就醫(yī)人數(shù)居高不下，醫(yī)保參保擴(kuò)面空間縮小，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾娘L(fēng)險(xiǎn)將長(zhǎng)期存在。

（二）醫(yī)保監(jiān)管面寬量大任重。從歷年開(kāi)展的打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鹌桨矊?zhuān)項(xiàng)治理情況看，兩定單位仍然存在少數(shù)違規(guī)行為和現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管點(diǎn)位密集、面寬量大，我局現(xiàn)有人員力氣、專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)與日益增長(zhǎng)的基金監(jiān)管需求仍有較大差距。

（三）宣傳服務(wù)縱深化待開(kāi)發(fā)。目前全市參保群眾人數(shù)已近**萬(wàn)其中**萬(wàn)左右在外地務(wù)工或居住，無(wú)法通過(guò)本地媒體了解把握本地醫(yī)保政策，在家參保群眾又以農(nóng)村一老一小居多，對(duì)醫(yī)保政策和醫(yī)保新業(yè)務(wù)知悉度，關(guān)注度和接受度都不高，各項(xiàng)惠民政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的宣傳深入程度和推廣率有待提高，同時(shí)，老百姓對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦的服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度也提出了更高要求，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)）延長(zhǎng)不夠，需要不斷制造條件改善設(shè)施，從軟件和硬件兩方面同步提升辦理服務(wù)能力

三、對(duì)策建議（一）固本培根，構(gòu)筑多元醫(yī)保。適應(yīng)從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變的新理念，統(tǒng)籌推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等各類(lèi)醫(yī)療保障高質(zhì)量進(jìn)展和有效連接。一是提升全民參保質(zhì)量。聚焦困難群眾新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者學(xué)生等重點(diǎn)人群，推動(dòng)參保精準(zhǔn)擴(kuò)面，鞏固提升參保掩蓋率建立健全跨部門(mén)的參保數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，提升參保質(zhì)量。二是優(yōu)化基本醫(yī)?；I資。堅(jiān)決執(zhí)行上級(jí)政策，提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎?，優(yōu)化居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制。三是完善基本醫(yī)保待遇保障。落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，穩(wěn)妥實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，完善和規(guī)范基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，支持充惠保健康可持續(xù)進(jìn)展，樂(lè)觀做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌打算工作。

（二）改革創(chuàng)新提速效能醫(yī)保。樂(lè)觀發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的先鋒作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)集成，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和行業(yè)變革緩解老百姓看病難、看病貴問(wèn)題，助力健康**建設(shè)。一是深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量選購(gòu)制度改革。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署執(zhí)行藥品集中選購(gòu)制度化常態(tài)化，實(shí)現(xiàn)信息流，資金流、物流在藥械選購(gòu)與監(jiān)管平臺(tái)的三流合一。二是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。綜合平衡醫(yī)療事業(yè)進(jìn)展需要和承受能力，根據(jù)總量平衡、突出重點(diǎn)有升有降的原則，樂(lè)觀穩(wěn)妥推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，加強(qiáng)分類(lèi)管理，更好體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值。完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策的連接聯(lián)動(dòng)。三是深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保總額預(yù)算管理，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，穩(wěn)步推動(dòng)DIP分值付費(fèi)方式改革逐步建立以保證質(zhì)量，把握成本規(guī)范診療提高醫(yī)務(wù)人員樂(lè)觀性，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

（三）精準(zhǔn)施治，建設(shè)才智醫(yī)保。圍繞國(guó)家省、市進(jìn)展重大戰(zhàn)略，促進(jìn)民生改善，助力經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量進(jìn)展。一是推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際和醫(yī)保領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理要求，發(fā)布醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)辦事指南，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事手續(xù)、精簡(jiǎn)辦理材料壓縮辦理時(shí)限和規(guī)范服務(wù)方式，持續(xù)深化放管服改革，有效緩解群眾經(jīng)辦服務(wù)體驗(yàn)不夠理想等問(wèn)題。二是推動(dòng)醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范化。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目和診療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整軌跡，規(guī)范醫(yī)?？傤~把握病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)按人頭付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式討論出臺(tái)緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~把握方法，樂(lè)觀推動(dòng)醫(yī)共體醫(yī)保管理相關(guān)工作。三是推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化。協(xié)助上級(jí)醫(yī)保部門(mén)加快推動(dòng)統(tǒng)一、高效、兼容便捷平安的才智醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)一件事，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證開(kāi)通率和結(jié)算率雙攀升，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)***%刷卡辦，為群眾看病就醫(yī)提供更多便利。

（四）建章立制，優(yōu)化平安醫(yī)保。依托一網(wǎng)通辦一網(wǎng)統(tǒng)管，著力健全基金監(jiān)管體制機(jī)制推動(dòng)才智監(jiān)管、信用監(jiān)管和多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。一是完善創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)跨地區(qū)跨部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，持續(xù)推動(dòng)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)才智監(jiān)管。二是多點(diǎn)發(fā)力打擊欺詐騙保行為。專(zhuān)心貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》加強(qiáng)多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，將醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)有機(jī)連接，綜合運(yùn)用協(xié)議行政司法等手段，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，建立醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。三是提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。樂(lè)觀推動(dòng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制，促進(jìn)行業(yè)自律，充分發(fā)揮社會(huì)三方力氣監(jiān)管作用，做到人防技防專(zhuān)防社防相結(jié)合。

（五）為民擔(dān)當(dāng)，打造暖心醫(yī)保。一是突出作風(fēng)過(guò)硬。實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)深度融合，持續(xù)推動(dòng)黨風(fēng)政風(fēng)人民滿意工程，持之以恒開(kāi)展作風(fēng)整頓，把問(wèn)題清單變成效清單，營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)與政務(wù)服務(wù)環(huán)境。二是突出服務(wù)最優(yōu)。優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦適老化線下服務(wù)，為群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、有溫度的醫(yī)保服務(wù)。三是突出善作善為。實(shí)施醫(yī)保人才培育工程，完善干部激勵(lì)機(jī)制，建設(shè)人際關(guān)系最簡(jiǎn)潔的團(tuán)結(jié)型團(tuán)隊(duì)、勤政務(wù)實(shí)最鮮亮的服務(wù)型團(tuán)隊(duì)和整體形象最靚麗的廉潔型團(tuán)隊(duì)，著力打造一支心中有理想，肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍