頭痛診療規(guī)范2023版

頭痛診療規(guī)范2023版頭面部痛包括頭痛和面痛，頭痛指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆凸連線以上部位的疼痛。面痛是指眉弓與耳輪上緣連線以下、下頜下緣以上和耳朵以前的疼痛。按有無明確病因，大致將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛或面痛兩大類。原發(fā)性頭痛不能歸因于某一確切病因，也可稱為特發(fā)性頭痛，主要包括偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛，繼發(fā)性頭痛的病因可涉及各種顱內(nèi)病變?nèi)缒X血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物等，面部常見疼痛有：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、面神經(jīng)痛、穎下頜關(guān)節(jié)痛等。頭部的各種結(jié)構(gòu)并不都能感覺疼痛。對疼痛刺激敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有血管、硬腦膜、神經(jīng)等。顱骨、大部分軟腦膜、腦實質(zhì)、腦室、室管膜以及脈絡(luò)叢等均不會產(chǎn)生疼痛感覺。當天幕上的疼痛敏感結(jié)構(gòu)遭受刺激時，疼痛的感覺反映在額顓部或前頂部，這種感覺由三叉神經(jīng)所傳導(dǎo)；顱后窩結(jié)構(gòu)所引起的疼痛反映在枕部、枕下部以及上頸部，由舌咽、迷走神經(jīng)與上三對頸神經(jīng)所傳導(dǎo)。此外，頭皮與面部所有的結(jié)構(gòu)對疼痛刺激都是敏感的。包括：頭皮與面部的表皮與動脈，頭皮、面部與頸部的肌肉，外耳與中耳，牙齒等。凡是由以上這幾個結(jié)構(gòu)引起的疼痛通常都是很局限的，但也可能擴散到較大范圍。詳細的病史能為頭面部痛的診斷提供第一手資料。在頭痛或面痛患者的病史采集中應(yīng)重點詢問疼痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間，頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀；注意詢問疼痛的誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、加重和減輕的因素。另外，還應(yīng)全面了解患者年齡與性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史等情況對疼痛發(fā)病的影響。在頭痛或面痛的診斷過程中，應(yīng)首先區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性。原發(fā)性頭痛或面痛多為良性病程，繼發(fā)性頭痛或面痛多為器質(zhì)性病變所致，任何原發(fā)性頭痛或面痛的診斷應(yīng)建立在排除繼發(fā)性頭痛或面痛的基礎(chǔ)之上。全面詳盡的體格檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛或面痛的病變所在。適時恰當?shù)剡x用神經(jīng)影像學(xué)和/或腰穿腦脊液等輔助檢查，能為頭面部器質(zhì)性病變提供客觀依據(jù)。頭痛診斷時，特別應(yīng)注意以下幾點：患者的年齡、頭痛的出現(xiàn)時間、疼痛持續(xù)的時間、部位和性質(zhì)，有無先兆及伴隨癥狀，怎樣才能使疼痛緩解及以往就診的情況等。原發(fā)性頭痛就診時往往無陽性體征，診斷主要依據(jù)詳細病史。偏頭痛患者病史采集應(yīng)注意頭痛的起病形式，頭痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間，頭痛伴隨癥狀，有無誘因、前驅(qū)癥狀，頭痛加重或緩解因素以及既往史、家族史、用藥史等。頭痛患者體格檢查要全面而有重點。除體溫、血壓等生命體征外，著重檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。注意有無皮疹，有無顱周、頸部、鼻竇壓痛，以及穎動脈、穎下頜關(guān)節(jié)異常。對每位患者，特別是初診患者，均應(yīng)進行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并注意有無腦膜刺激征。頭痛嚴重程度評分可采用數(shù)字評價量表(numericalratingscale，NRS)對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0~10的數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1~3)，中度疼痛(4~6)，重度疼痛(7~10)。頭痛有預(yù)警信號，一旦預(yù)警信號出現(xiàn)，應(yīng)引起警惕，及時進行相應(yīng)的輔助檢查(表23-2-1-1)。偏頭痛(migraine)是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，屬于原發(fā)性頭痛。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性、中重度、搏動樣疼痛，多為偏側(cè)，一般持續(xù)4~72小時，可伴有惡心、嘔吐和/或畏光、畏聲，光、聲刺激或日?；顒涌杉又仡^痛。無先兆偏頭痛(migrainewithoutaura)是最常見的偏頭痛類型，約占80%。部分患者頭痛發(fā)作前可出現(xiàn)可逆的局灶性腦功能異常癥狀，即為視覺性、感覺性或語言性先兆，稱之為先兆偏頭痛(migrainewithaura)。病史典型的患者多數(shù)在首次就診時就能確診，不典型者往往需要與各種原發(fā)性及繼發(fā)性頭痛鑒別。偏頭痛的處理包括患者教育、藥物治療及非藥物治療。藥物治療又包括頭痛發(fā)作期治療和頭痛間歇期預(yù)防性治療，應(yīng)注意根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)個體化治療。偏頭痛的診療環(huán)節(jié)：詳盡的病史采集是診斷偏頭痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。查體時重點檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。查看有無皮疹，有無顱周、頸部、鼻竇壓痛以及穎動脈、穎下頜關(guān)節(jié)異常。對每個患者，特別是初診患者，均應(yīng)進行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并檢查腦膜刺激征。應(yīng)關(guān)注生命體征如有無發(fā)熱，血壓是否正常。還要注意評價患者有無抑郁、焦慮等情況。頭痛的診斷過程中要特別注意一些預(yù)警信號即由某些特殊病因所引起的特別癥狀和體征，以排除繼發(fā)性頭痛。如是否伴有視乳頭水腫、腦膜刺激征、發(fā)熱或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征等。必要時使用神經(jīng)影像、血液和腦脊液等檢查輔助診斷。

病史或體征須除外的疾病需做的輔助檢查病史或體征須除外的疾病需做的輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位性病變(尤其是后顱窩占位)神經(jīng)影像學(xué)檢查，腰穿逐漸加重的頭痛顱內(nèi)占位性病變、硬膜下血腫、藥物使用神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征和癥狀(除典型的視覺、感覺先兆之外)、認知功能顱內(nèi)占位性病變、腦卒中、動靜脈畸形神經(jīng)影像學(xué)檢查頭痛伴發(fā)熱、頸項強直或皮疹腦炎、腦膜炎、萊姆病、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織病神經(jīng)影像學(xué)、腰穿、血液檢查、活檢視乳頭水腫顱內(nèi)占位性病變、假性腦瘤綜合征、顱內(nèi)感染神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿、免疫相關(guān)檢查50歲后的新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位性病變、穎動脈炎神經(jīng)影像學(xué)檢查、血沉有高凝風(fēng)險(如妊娠期和產(chǎn)后)皮質(zhì)靜脈/靜脈竇血栓形成神經(jīng)影像學(xué)檢查與體位改變相關(guān)的頭痛低顱壓神經(jīng)影像學(xué)檢查、腰穿表23-2-1-1頭痛預(yù)警信號診斷為偏頭痛的患者應(yīng)該根據(jù)臨床發(fā)作的具體情況給予相應(yīng)的治療措施，可分為急性期治療和預(yù)防治療。診斷為偏頭痛的患者要注意避免藥物使用過量，從而導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛。藥物過度使用性頭痛，藥物過度使用主要指使用急性或癥狀性頭痛治療藥物過于頻繁且規(guī)則，如每月或每周有固定天數(shù)。臨床常見每月規(guī)則服用麥角胺、曲普坦、阿片類N10天或單純止痛藥M15天，連續(xù)3個月以上，在上述藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化。頭痛發(fā)生與藥物有關(guān)，可呈類偏頭痛樣或同時具有偏頭痛和緊張型頭痛性質(zhì)的混合性頭痛，頭痛在藥物停止使用后2個月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式。&需注意腹型偏頭痛、偏癱型偏頭痛和偏頭痛等位癥等少見偏頭痛。偏頭痛發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣疼痛，一般持續(xù)4~72小時，可伴惡心、嘔吐和/或畏光、畏聲，光、聲刺激或日?；顒涌杉又仡^痛。臨床可分為4期，為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期和恢復(fù)期，但并非所有患者或所有發(fā)作均具有上述4期。偏頭痛的國際診斷標準如下：根據(jù)2018年1月發(fā)表的國際頭痛疾病分類第三版(ICHD-，偏頭痛可分為無先兆偏頭痛、先兆偏頭痛、慢性偏頭痛、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征。其中前兩種最常見，其診斷標準如下。無先兆偏頭痛診斷標準：符合2~4特征的至少5次發(fā)作。頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療效果不佳)持續(xù)4-72小時。至少有下列4項中的2項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日?；顒?如步行或上樓梯)會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動。頭痛發(fā)作過程中至少伴有下列2項中的1項：①惡心和/或嘔吐；②畏光和畏聲。不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準：符合2~3特征的至少2次發(fā)作。至少有1個可完全恢復(fù)的先兆癥狀：①視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點或亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損)；②感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性表現(xiàn)(如麻木)；③言語功能和/或語言障礙；④運動；⑤腦干；⑥視網(wǎng)膜。至少滿足以下6項中的3項：①至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程M5分鐘；②2個或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生；③每個獨立先兆癥狀持續(xù)5~60分鐘；④至少有一個先兆是單側(cè)的；⑤至少有一個先兆是陽性的；⑥與先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛。不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。偏頭痛急性期治療：避免過度疲勞和精神緊張：保持安靜，臥床休息，避免誘發(fā)因素。減輕或終止頭痛發(fā)作：藥物選擇應(yīng)根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，可采用階梯法、分層選藥，進行個體化治療。輕-中度頭痛對