急診科培訓(xùn)課件-竹葉青咬傷處理與治療

dml;sdl;msm/sdmmmlsd竹葉青咬傷的治療一、竹葉青的一般知識二、竹葉青咬傷的診斷三、竹葉青咬傷的早期治療四、竹葉青咬傷的中后期治療國內(nèi)綠色蛇中，廣義來說“有毒”的只有4種，即綠林蛇，綠瘦蛇，各類竹葉青（分多個亞種）和莽山烙鐵頭；其中只有綠林，蟒山和竹葉青的毒液對人有影響（綠瘦的后溝牙毒液連毒死壁虎都困難.......=

=）；而被綠林咬后只會出現(xiàn)輕微腫脹和流血（和被蜜蜂叮差不多），毒性很弱所以準(zhǔn)確的說，人們印象中的青色毒蛇只合適于竹葉青和莽山烙鐵頭。而蟒山烙鐵頭數(shù)量稀少，分布地局限，所以大家普遍認(rèn)知的綠色毒蛇就是竹葉青了。

岡氏竹葉青（雄性）岡氏竹葉青（雌性）白唇竹葉青云南竹葉青墨脫竹葉青

綠林蛇。

特點(diǎn)：灰色大眼，突出頭部輪廓和細(xì)長身軀。幼體頭部綠色，身體棕褐色甚至棕紅色，成體則全身為淡綠色或藍(lán)綠色。中大型蛇，可達(dá)1.5m以上，但是很纖細(xì)。國內(nèi)分布于云南南部地區(qū)，屬于邊緣分布，數(shù)量較少；國外廣泛分布于東南亞，如泰國，緬甸，錫金等。主食鳥類和蜥蜴。綠錦蛇。

特點(diǎn)：

藍(lán)色眼睛，軀體上綠色鱗片間有黑白“V”形碎花。

小型蛇，最大體型1米，和十指一般粗。分布于云南西南部，海南。野外捕食蜥蜴，飼育時可喂食乳鼠或石龍子，壁虎。需要注意的是綠錦蛇大多數(shù)個體比較神經(jīng)質(zhì)，喜歡咬人?；腋咕G錦蛇。特點(diǎn)：相比綠錦蛇，灰腹綠錦眼部后方有黑色眉紋，幼體是灰色，成體才轉(zhuǎn)變喂綠色，并且體型比綠錦大，可以達(dá)到2米。產(chǎn)地是安徽，福建，廣西，四川，浙江，貴州，河南，湖南，廣東；國外分布于越南，印度。

綠瘦蛇。

特點(diǎn)：顧名思義，這種蛇相比同體形的其它蛇瘦很多；臉成楔形，吻部尖，瞳孔成橫帶狀；有多種色彩，常見是綠色，體型大，最大2米（但灰常瘦，呵呵）

值得注意的是這種蛇主食是各類蜥蜴，不會吃鼠（極個別個例不討論），分布于云南南部，兩廣，湖南，貴州，香港，西藏?zé)釒У貐^(qū)。

黑眉尖喙蛇。特點(diǎn)：最大特點(diǎn)就是吻部的尖狀突起了；該突起不是角質(zhì)，所以不是硬的，反而類似結(jié)締組織；還有，該蛇于灰腹綠錦一樣，幼體并捕食綠色，而是灰色，成年后逐漸變?yōu)榫G色（最后一張為幼體，倒數(shù)第二張為亞成體）。分布：云南南部，廣西，海南，國外分布于越南北

黑線烏梢蛇

辨別簡單計算公式：黃色頭部＋淡綠身體＋尾部3條明顯黑線＝黑線烏梢蛇

哈哈～

中大型蛇，體長2米左右；主食蛙類。分布：云南，貴州，四川西南，西藏（墨脫縣）；國外分布于尼泊爾，印度（阿薩姆，大吉嶺，錫金），越南。大部分個體很神經(jīng)質(zhì)，會咬人莽山烙鐵頭：蛇類中的熊貓單條成年蛇價格≥200萬RMB翠青蛇

最常見的綠色蛇了，特別是寵物市場上，賣家常常有叫為“小青龍”。特點(diǎn)：眼大，體型修長，純綠無任何花紋。紅脖游蛇

(Rhabdophissubminiatus)俗稱紅頸草花蛇,英文俗名Red-neckedKeelbackSnake,屬游蛇科(Colubriue)游蛇亞科(Rolubrinae)游蛇屬。如何更容易的辨認(rèn)竹葉青？－

觀察頭部。

各種竹葉青隸屬竹葉青屬（Trimeresurus）,頭部成非常典型的正三角形；林蛇屬綠林蛇也是三角頭，區(qū)別在于綠林眼睛很大，很容易區(qū)分（況且綠林在國內(nèi)目前只在寵物蛇市場上出現(xiàn)，并且數(shù)量很少，很不常見）

－體型。

相比于各類無毒綠色蛇，竹葉青體型較小，并且相對粗短

－

頰窩。（最重要區(qū)分依據(jù)）

竹葉青是頰窩蝮蛇，頭部眼前下方，鼻后部有明顯熱感應(yīng)頰窩，而其余綠色無毒蛇則均沒有

頰窩竹葉青：身體綠色尾部紅色消耗血小板，持續(xù)時間7-10天。國內(nèi)毒蛇按所含毒液成份分類神經(jīng)毒素銀環(huán)蛇金環(huán)蛇海蛇血液循環(huán)毒素竹葉青烙鐵頭尖吻蝮蛇圓斑蝰蛇混合毒素蝮蛇眼鏡王蛇眼鏡蛇有關(guān)竹葉青的一些知識竹葉青蛇（Trimeresurusstejnegeri）是蝮亞科的一種，屬于竹葉青蛇屬。又名青竹蛇，青竹標(biāo)，焦尾巴。竹葉青蛇是一種美麗的毒蛇！全身翠綠，眼睛多數(shù)為黃色，瞳孔呈垂直的一條線，有點(diǎn)像貓的眼睛。竹葉青有較多亞種被確認(rèn)每次排出毒液量約30毫克。其毒性以出血性改變?yōu)橹?，中毒者很少死亡。傷口牙?個(偶爾可能只有一個)，間距0.3-0.8厘米。傷口有少量滲血，疼痛劇烈，呈燒灼樣，局部紅腫，可潰破，發(fā)展迅速。其典型特征為血性水泡較多見，且出現(xiàn)較早；一般較少出現(xiàn)全身癥狀。全身癥狀有惡心、頭昏、腹脹痛。部分患者吐血、便血，嚴(yán)重的有中毒性休克。在福建、臺灣、廣東等省，竹葉青是造成毒蛇咬傷的主要蛇種。竹葉青蛇咬雖不致有生命危險，但咬傷的病例很多，故危害甚大。世界上的竹葉青亞種墨脫竹葉青(Trimeresurusmedoensis)，可以說是中國的特產(chǎn)。白唇竹葉青（Trimeresurusalbolabris)福建竹葉青(Trimeresurusstejnegeri)臺灣竹葉青(Trimeresurusgracilis)扁鼻竹葉青(Trimeresuruspuniceus)海島亞種竹葉青哈氏竹葉青(Trimeresurushageni)坎布里竹葉青(Trimeresuruskanburiensis)大眼竹葉青(Trimeresurusmacrops)，分布在泰國和中南半島。紅樹竹葉青坡普氏竹葉青(Trimeresurusp.popeorum)紅樹竹葉青(Trimeresuruspurpureomaculatus)蘇門答臘竹葉青(Trimeresurussumatranus)斯里蘭卡竹葉青(Trimeresurustrigonocephalus)緬甸竹葉青(Trimeresuruserythrurus)岡氏竹葉青(Trimeresurusgumprechti）白唇竹葉青蛇（Trimeresurusalbolabris)墨脫竹葉青蛇(Trimeresurusmedoensis)臨床表現(xiàn)一、局部體征牙痕，傷口有刺痛及麻木感，周圍腫脹明顯。局部壓痛，活動則加劇，腫痛于2-4天為甚。傷口出血，局部可見水、血皰。亦可有局部組織壞死灶，但是發(fā)生率極少。腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥。二、全身癥狀：胸悶，全身肌肉酸痛，患肢活動移動，偶有皮下出現(xiàn)紫癜，實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能凝血功能電解質(zhì)最顯著特征：凝血功能異常

血小板消耗診斷1、有毒蛇咬傷病史2、帶來毒蛇或者拍下照片、或者能根據(jù)

圖譜卡片等準(zhǔn)確指認(rèn)毒蛇3、查體、生化檢查4、血清毒素測試試驗竹葉青咬傷竹葉青咬傷早期治療

抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒劑目前沒有專用的抗竹葉青蛇毒血清，但可以根據(jù)毒蛇進(jìn)化及分類圖譜，可選抗抗五步蛇毒血清或蝮蛇毒血清給予治療。

抗蛇毒血清使用1、局部處理總的來說是1、阻毒（局部縛扎）。2、減毒（沖洗），3、破毒（燒灼或注射胰蛋白酶等）（1）早期結(jié)扎法：減緩蛇毒吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。縛扎時間不要太長，應(yīng)每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過12h則不宜縛扎。（2）適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)排毒：因其蛇毒可致凝血障礙，擴(kuò)創(chuàng)后會加重血清滲出，并且會促使凝血物質(zhì)消耗加快。（3）冰敷：（4）吸吮毒蛇咬傷結(jié)扎位置綁扎能帶來明顯的效果破壞毒素、中和毒素局部封閉

（蛋白酶、高錳酸鉀、抗蛇毒血清、利多卡因）中草藥

季德勝蛇藥、七葉一枝花局部軟組織蛋白變性

高溫?zé)苽谥車h(huán)形封閉2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松)的應(yīng)用3、莨菪類藥：對改善血管微循環(huán)有好處。4、創(chuàng)口的局部止血。5、抗生素和清熱解毒中藥：常規(guī)使用。6、破傷風(fēng)抗毒素：常規(guī)使用。7、支持療法：營養(yǎng)支持治療。8、烏司他丁（天普洛安，UlinastatinForInjection）:是一種蛋白酶抑制劑9、凝血系統(tǒng)（新鮮冰凍血漿的使用、血小板的補(bǔ)充）中后期的治療—傷口局部的處理1）促進(jìn)傷口早期閉合，可使用云南白藥粉2）注意凝血系統(tǒng)，特別是血小板計數(shù)3）硫酸鎂濕敷加快肢體消腫早期治療1、局部：綁扎、吸吮、局封、冷療、藥敷、預(yù)防筋膜間

室綜合癥2、口服3、全身用藥：抗五步蛇或抗蝮蛇毒血清

激素預(yù)防感染破抗抗炎癥反應(yīng)：烏司他丁、血必凈冷新鮮冰凍血漿4、器官功能支持謝謝竹葉青，俗稱青竹標(biāo)、青竹蛇、焦尾巴等。

分類地位：蛇目-蝰科-竹葉青蛇屬

SERPENTES-Viperidae-Trimeresurus

分布：廣泛分布于中國長江以南各省及東南亞地區(qū)

棲息地：樹棲性。常發(fā)現(xiàn)于近水邊的灌木叢，山間溪流邊。

成體體型：全身可達(dá)60—90厘米

適合溫度：22—32度

活動時間：喜居樹上，多夜間活動。

外型特征：頭大，呈三角形，頸細(xì)，尾短。頭頂有細(xì)小鱗片。體背草綠色，最外側(cè)的背鱗中央白色，自頸部之后有白色側(cè)線，有的在白側(cè)線內(nèi)又有一條紅側(cè)線，但也有無側(cè)線者。腹面淡黃綠色。瞳孔橢圓形，紅色。尾巴焦紅色。

食物：嚙齒類動物,鳥類,樹蛙,小型蜥蜴.

食欲：一般

性情：神經(jīng)質(zhì),具攻擊性

毒性：血液毒素,毒性一般,極少發(fā)生致命事件,但傷口處理不當(dāng)則有危險.

繁殖：卵胎生,產(chǎn)幼蛇10—25條

生存狀況：較常見

咬傷癥狀：竹葉青咬人時的排毒量小，其毒性以出血性改變?yōu)橹?，中毒者很少死亡。傷口牙?個，間距0.3-0.8厘米。傷口有少量滲血，疼痛劇烈，呈燒灼樣，局部紅腫，可潰破，發(fā)展迅速。全身癥狀有惡心、嘔吐、頭昏、腹脹痛。部分患者有粘膜出血，吐血、便血，嚴(yán)重的有中毒性休克。除了竹葉青，其它綠色蛇都是游蛇科