省級繼續(xù)醫(yī)學教育適宜技術推廣項目申報書

XX省級繼續(xù)醫(yī)學教育適宜技術推廣項目申報書（202X年度）項目名稱：項目編號：實施周期：年月至年月推廣負責人：推廣單位：聯(lián)系電話：電子郵箱：通訊地址：填報日期：二〇二X年二月20填寫說明申報書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹、言簡意賅。本申報書一式一份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。同時提交電子文本。本申報書包括如下資料：適宜技術基本情況真實性聲明提交附件：申報機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）反映技術的主要15項產出材料目前應用技術機構的證明材料。其他輔助證明材料五、編碼規(guī)則：編碼由省繼教辦統(tǒng)一編報，規(guī)則HB-23-JS0001。

適宜技術基本信息技術名稱技術推薦單位單位名稱單位所在地通訊地址郵編聯(lián)系電話（科研部門）傳真號碼單位類別□醫(yī)院□科研院所□高等院?！跏聵I(yè)單位□其他技術推廣負責人姓名性別□男□女出生日期證件號碼業(yè)務專業(yè)及研究方向職稱□正高級□副高級□中級及其他聯(lián)系電話（手機）E-mail技術所屬學科一級學科：二級學科：技術摘要（400字以內）請簡要說明：技術特征與優(yōu)勢，適應證及人群，臨床安全性和效果，技術應用相關成本（費用），技術操作的人員和環(huán)境要求技術類型（可多選）技術類別：□預防□診斷□檢測□治療□康復□其他（請注明：）技術涉及的創(chuàng)新產品：□設備□器械□藥物□試劑□耗材□量表□其他（請注明：）目前國內的替代技術說明：國內預防/診斷/檢測/治療/康復相同疾病或適應證的技術技術創(chuàng)新性和優(yōu)勢（與替代技術相比）適應證和適用人群適應證的疾病名稱：ICD10編碼：我國適應證的疾病負擔估計（發(fā)病率和患病率）：禁忌證：技術臨床研究情況1.起訖時間：2.地點（機構）：3.資助機構：4研究設計（研究對象特征和例數，設計、干預與對照，指標選擇及隨訪時間等）5.其他需說明情況：6.公開發(fā)表文獻數（提供材料）：技術應用情況正式臨床應用起始時間：目前應用的醫(yī)院數：省級市級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)級應用的科室：應用的患者例數：安全性請附數據來源或相關材料1.不良反應率（注明：不良反應）：2.致死率：3.自殘率：4.其他指標：有效性請附數據來源或相關材料1.擬推廣診斷技術:靈敏度：特異度：其他指標：2.替代技術：靈敏度：特異度：其他指標：請附數據來源或相關材料1.擬推廣檢測技術：精密度：準確度：其他指標：2.替代技術：精密度：準確度：其他指標：請附數據來源或相關材料擬推廣預防技術：保護率效果指數其他指標：替代技術：保護率效果指數其他指標：請附數據來源或相關材料擬推廣治療技術：好轉率：治愈率生活質量復發(fā)率其他指標（請注明）：替代技術：好轉率治愈率生活質量復發(fā)率其他指標（請注明）：請附數據來源或相關材料擬推廣康復技術：好轉率：治愈率生活質量復發(fā)率其他指標（請注明）：替代技術：好轉率治愈率生活質量復發(fā)率其他指標（請注明）：經濟性請?zhí)峁┏杀净蛸M用測算依據擬推廣技術的應用成本或費用（藥物、設備、耗材和人力成本）：元/例對照技術的應用成本或費用（藥物、設備購置和運行維護、耗材、人力成本）：元/例患者使用擬推廣技術的自付費用：患者使用替代技術的自付費用：擬推廣技術是否有收費項目：□是□否擬推廣技術是否納入醫(yī)保或新農合目錄：□是□否操作性技術操作的具體流程和步驟（技術路線）：環(huán)境設備要求1.配套設備：2.儀器維護：3.試劑儲備：4.場地要求：人員數量和能力最低要求（文化程度、職稱、專業(yè)、從業(yè)年限、技能）培訓材料、人員和時間要求：患者依從的比例：□20%以下□21%-50%□51%-80%□80%以上□不清楚患者對技術的信任度：□20%以下□21-50%□51%-80%□80%以上□不清楚適宜性說明：分數越高可接受性越高患者可接受性：□1□2□3□4□5患者家庭可接性：□1□2□3□4□5臨床人員可接受性：□1□2□3□4□5醫(yī)療機構可接受性：□1□2□3□4□5與在當地民族、宗教、風俗習慣不相符：□是□否倫理委員會批件：□有□無（如有請?zhí)峁┘夹g操作指南或規(guī)范：□有□無技術的準入制度：□有□無技術質控標準：□有□無應用技術推廣的可能影響1.技術擬推廣的級別：□省級□市級□縣級以及下2.若技術推廣可大范圍替代現有替代技術的可能性：□高□中□低3.目前替代技術在適應證人群的應用比例為：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上若本技術推廣可以占多大比例：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上1.對患者健康的影響：□降低死亡率或延長生存時間□緩解癥狀或降低殘疾程度□提高生活質量□其他：□不清楚請說明選擇的原因：2.對患者經濟負擔的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不清楚請說明選擇的原因：1.對醫(yī)療服務利用的影響：□增加衛(wèi)生服務的利用□較少衛(wèi)生服務的利用□重組衛(wèi)生服務的流程□需要增加新的衛(wèi)生服務□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療費用的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不明確請說明選擇的原因：1.對于醫(yī)療機構的影響：□增加機構服務量□減少機構服務量□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療機構收益的影響：□增加□減少□無變化□不明確請說明選擇的原因：二、項目推廣范圍（本項目涉及的所有應用單位項目負責人信息）項目應用方地區(qū)應用單位應用方項目負責人專業(yè)職務職稱電話電子郵箱三、項目推廣工作內容（技術推廣的要點及指標、安全性和有效性、成本效益預期）四、項目推廣方式（包括構建平臺、講座、培訓班、現場指導、進修、對口支援、網絡遠程培訓等）推廣工作計劃和預期目標六、考核內容和指標（項目推廣的社會、經濟效益。包括編制培訓資料、培訓活動次數、培訓人數、技術應用例數，提高基層醫(yī)務人員技術水平和防病治病能力，基層醫(yī)院?？平ㄔO，為患者減輕的疾病經濟負擔等）七、經費預算表財政撥款總額（萬元）支出項目金額(萬元)計算根據及理由住宿費伙食費培訓場地費講課費培訓資料費材料費交通費人力資源費管理費其他總計八、項目推廣負責人承諾我保證上述填報內容的真實性。我與本項目組成人員將遵守相關法律法規(guī)，遵守XX省衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)學教育管理規(guī)定及倫理要求，保證技術推廣成效，規(guī)范報送有關材料。項目推廣負責人（簽名）：年月日九、項目推廣單位承諾本單位保證對技術推廣實施所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障。嚴格遵守XX省繼續(xù)醫(yī)學教育工作的有關管理規(guī)定，督促項目負責人和項目成員以及本單位項目管理部門按規(guī)定及時報送有關材料。單位負責人（簽章）單位公章年月日十、項目應用單位承諾本單位保證對技術推廣應用所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障。嚴格遵守XX省衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)學教育的有關管理規(guī)定，督促項目應用科室與負責人以及本單位項目管理部門按規(guī)定配合及時收集、報送有關材料。單位負責人（簽章）單位公章