國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南 （2023版）解讀

國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀國家基層糖尿病腎臟病防治技

術(shù)指南(2023版)解讀目錄CONTENTS4

糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期5

糖尿病腎臟病治療3

糖尿病腎臟病概述7

轉(zhuǎn)

診2

管理基本要求6

患者隨訪1

指南制定說明國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層糖尿病防治管理辦公室通信作者：賈偉平，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心上海市糖尿病重點實驗室國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層糖尿病防治管理辦公室，上海200233,Email:wpjia@sjtu.edu.cn【摘要】

糖尿病腎臟病(DKD)

是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，疾病負擔沉重。自《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》發(fā)布以來，隨著基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療能力的不斷提升、工作內(nèi)容的

不斷拓展，基層糖尿病防治管理工作需要細化的技術(shù)指南。本指南旨在推動基層DKD防治工作規(guī)范化，幫助基層醫(yī)生開展DKD的預(yù)防和控制，并對DKD患者進行綜合管理。主要內(nèi)容包括管理基本要求、DKD概述、篩查、診斷與臨床分期、治療、患者隨訪及轉(zhuǎn)診?！娟P(guān)鍵詞】

糖尿病腎臟病；基層；

預(yù)防；

治療；

指南國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀背景>近年來我國糖尿病患病率持續(xù)上升，目前糖尿病患病率為11.9%

,患者人數(shù)高達1.25億。糖尿病的主要疾病負

擔源于糖尿病的慢性并發(fā)癥。>糖尿病可以引起視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)等的損傷，是我國失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢

的重要病因，由糖尿病導(dǎo)致的疾病負擔沉重。>糖尿病腎臟病DKD)是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，過去30年，我國DKD

患病人數(shù)由1990年的1734萬增至2019年的3165萬。

一項薈萃分析顯示，我國2型糖尿病

T2DM)患者的DKD患病率為21.8%。指南制定說明國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀檢驗項目可接受范圍比重配值±0.005pH靶值±0.5蛋白、葡萄糖、膽紅素、酮體、

紅細胞、尿膽原，白細胞陽性時：靶值±1等級亞硝酸鹽陰性或陽性注：表格來源于2023年國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)

量評價標準附錄3全血細胞計數(shù)項目和可接受范圍檢驗項目可接受范圍白細胞計數(shù)靶值±15%紅細胞計數(shù)靶值±6%血紅蛋白測定靶值±6%血細胞比容靶值±9%血小板計數(shù)靶值±20%平均紅細胞體積靶值±7%平均血紅蛋白量靶值±7%平均血紅蛋白濃度犯值±8%檢驗項目可接受范圍Ser靶值±12%血葡萄糖靶值±7%尿肌酐靶值±17%尿白蛋白靶值±30%HbA?靶值±6%(>6.7%時)或者靶值±

0.4%(≤6.7%時)葡萄糖(便攜式血糖儀)靶值±20%或者靶值±1mmol/L(取大者)DKD

相關(guān)生化檢驗項目、尿液化學(xué)分析項目、全血細胞計數(shù)項目及其可接受范圍參見附錄1~3。附

錄1生化檢驗項目和可接受范圍注：表格來源于2023年國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)

量評價標準；Scr為血清肌酐；HbA,。為糖化血紅蛋白

注：表格來源于2023年國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)

量評價標準國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀附錄2尿液化學(xué)分析項目和可接受范圍管理基本要求>慢性腎臟病CKD是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的總稱。糖尿病所致的腎臟損害稱為

DKD,其屬于CKD的范疇。>DKD

主要包括UACR≥30mg/g和/或估算的腎小球濾過率e

GFR)<60ml

min~11.73m~2,且持

續(xù)超過3個月。>

DKD

是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎(包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等),臨床

上以持續(xù)性白蛋白尿和/或eGFR

進行性下降為主

要特征，可進展為終末期腎病ESRD。糖尿病腎臟病概述國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期一

、篩

查推薦T2DM

患者在確診糖尿病時篩查DKD,

且以后每年至少篩查1次。篩查項目包括尿常規(guī)、UACR

和血清肌酐(計算eGFR)。二、診

斷>DKD

通常是根據(jù)UACR

增高和/或eGFR下降，同時排除其他原因所導(dǎo)致的CKD

而做出的臨床診斷。>推薦采用隨機尿測定UACR。>

UACR≥30mg/g定義為白蛋白尿，但僅單次UACR

增高不能診斷為白蛋白尿，需在3~6個月內(nèi)重復(fù)

檢測，3次中有2次UACR≥30mg/g

、

排除感染等因素后方可診斷白蛋白尿。>

通常

將UACR30~300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。診斷糖尿病白蛋白尿還需要排除其他的影響因素，如感染、發(fā)熱、24h

內(nèi)運動、心力衰竭、女性月經(jīng)期等均可能使UACR

升高，結(jié)果分析時應(yīng)考慮這些因素。若檢測24h尿白蛋白定量，其診斷價值與UACR相當。國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀附錄4eGFR計算公式eGFR

使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式進行計算I°

。eCFR=142Xmin(SCr/k,1)?×max(SCr/k,1)L"×0.9938*×1.012(如為女性)(其中SCr

為血清肌酐水平，單位為mg/dl;k:

女性=0.7,男性=0.9;α:女性=-0.241,男

性=-0.302;min

為SCr/k與1的較小值；max

為SCr/k

與

1

的

較大值)。也可通過網(wǎng)站www.kidney.org/profesional/kdogjl

gfr_calculator

進行計算(輸入相應(yīng)的年齡、性別、血肌酐

水平)。附錄5目標心率計算公式[1最大心率(maximumheartrate,MHR)=220-年齡；目標心率(target

heart

rate,THR)=(MHR-靜態(tài)心率)×(40%~

70%)+靜態(tài)心率推薦檢測血清肌酐水平，并采用CKD-EPI公式計算eGFR(附錄4)。當糖尿病患者eGFR<60ml

min-11.73m-2

可診斷為eGFR下降。糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀當糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml

min-11.73m-2持續(xù)超過3個月，并排除其他原因所致的CKD

時，臨床可以診斷

為DKD。在臨床診斷DKD

時需要注意：(1)明確糖尿病與慢性腎臟病之間的因果關(guān)系：應(yīng)綜合考慮糖尿病病程、血糖控制情況、腎功能下降程度與速度以及是否合并其他微血管并發(fā)癥等。典型的DKD臨床表現(xiàn)包括：病程較長的糖尿病、合并視網(wǎng)膜病變、出現(xiàn)白蛋白尿而無血尿，以及eGFR

逐漸下降等。(2)關(guān)注UACR

正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病腎臟病NADKD)的患者。NADKD在高齡、女性及血糖控制良好的人群中較常見。(3)糖尿病視網(wǎng)膜病變DR是診斷DKD

的重要依據(jù)之一。國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期DR進展與腎臟病理改變及ESRD

進展程度相關(guān)，DKD患者常常合并DR。在診斷DKD

時需排除其他病因所致的慢性腎臟病。當糖尿病患者伴有腎臟損害并出現(xiàn)以下任一情況時，需考慮非糖尿病腎臟病NDKD

或DKD

合并NDKD,并及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院明確病因：(1)出現(xiàn)活動性尿沉渣(紅細胞、白細胞、細胞管型等);(2)eGFR

迅速下降；(3)UACR

迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征；(4)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI

)或血管緊張素受體拮抗劑ARB)

治療后3個月內(nèi)eGFR

下降大于30%;(5)腎臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常；(6)頑固性高血壓；(7)合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征等。上述DKD

的診斷及鑒別診斷是依據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查而做出的臨床診斷，糖尿病合并腎損害的病因難以鑒別時，可行腎穿刺病理檢查。國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀注

：eGFR

為估算的腎小球濾過率；UACR

為尿白蛋白/肌酐比值；CKD

為慢性腎臟病；背景顏色代表CKD

進展和死亡的風險，表格中的數(shù)字為建議每年隨訪的次數(shù)：綠色為低風險，建議每年隨訪1次；黃色為中風險.建議每年隨訪1次；橙色為高風險.建議每年隨訪2次；紅色和深紅色為極高風險.紅色建議每年隨訪3次.深紅色建議每年隨訪4次及以上：“如有CKD”表示雖無白蛋白尿，但可能存在其他腎臟損傷如病理、尿液，血液或影像學(xué)檢查異常；“為轉(zhuǎn)診至腎臟?？齐S訪的頻率國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀1(如有CKD)1(如存CKD)112°2*1223304

4#

4-*三、臨床分期確診DKD

后，應(yīng)聯(lián)合CKD

分期(G1~G5)和白蛋白尿分期(A1~A3)

判定DKD

嚴重程度、進展和死亡風險及臨床隨訪和轉(zhuǎn)診頻率(表1)。表1

根據(jù)eGFR

和

UACR分類的CKD進展風險及臨床隨訪和轉(zhuǎn)診頻率1白蛋白尿分期描述和范圍CKD分期

A1期

A2期

A3期正?；蜉p度升高

中度升高

重度升高G1期腎臟操傷伴sGFR正?！?0G2期背臟損傷伴eGFR輕度下降60-89G3a期eGFR輕中度下降45-59G3b期eGFR中重度下降30-44G4期eGFR重度下降15-29G5期腎衰竭<15糖尿病腎臟病篩查、診斷與臨床分期cGFR范圍(mlmin1-1.73m2)UACR

30-300mggUACR>300mg/gUACR<30mgg描述測量指標目標值毛細血管血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹<10.0HbA(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80總膽固醇(mmoVL)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)<4.5男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmoVL)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)<1.7未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8體重指數(shù)(kg/m2)<24.0一、治療目標DKD的治療重在早期干預(yù)，綜合管理，以減少蛋白尿，延緩eGFR

下降，改善腎臟不良結(jié)局(如ESRD、腎臟相關(guān)死亡等)。科學(xué)、合理的治療策略包括生活方式干預(yù)，血糖、血壓、血脂和體重的控制(表2)。注：HbA,

為糖化血紅蛋白；1mmHg=0.133

kPa國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀糖尿病腎臟病治療表2糖尿病腎臟病綜合控制目標DKD

患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖

風險等，制定個體化控制目標(圖1)。DKD

患者血壓控制目標在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)

以下，舒張壓不宜低于60mmHg,

并應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥及耐受情

況設(shè)定個體化的血壓目標。DKD

患者的調(diào)脂和體重管理綜合控制目標同一般T2DM

患者。注：CKD為慢性腎臟?。籊1期為eGFR290ml·min*·1.73m2G5期

為eGFR<15ml·min-1·1.73

m~;大多數(shù)成年DKD患

者

HbA,,控制目標為7%,對于年齡輕、病程短、預(yù)期壽命長，低血糖

風險小、無或合并輕度并發(fā)癥、合并癥少的DKD患者HbA,控制

目標可進一步嚴格至<6.5%,其前提是無低血糖等不良反應(yīng)；年

齡大、病程長、預(yù)期壽命短、低血糖風險大、并發(fā)癥嚴重、合并癥多的DKD患者HbA,控制目標可放寬至8%圖

1

糖尿病腎臟病(DKD)患者糖化血紅蛋白(HbA,)分層控

制目標線6.%HhA,,7K3%小年齡大短長病程預(yù)朋壽金長

短低能血照風險高GI期CKD分期G5期無弱度并發(fā)癥PH少合異癥多糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀二、生活方式干預(yù)(一)營養(yǎng)干預(yù)1.總體原則：合理控制總熱量，達到或維持理想體重。合理選擇搭配食物，盡量做到營養(yǎng)均衡，食物多樣，滿足患者對各種營養(yǎng)素的需求。適當增加蔬菜和低血糖生成指數(shù)GI)水果的攝入，選擇蛋類、奶類、水產(chǎn)類、禽畜類以及大豆及其制品等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，減少精制碳水化合物(如白米飯、面食等)及含糖飲料和加工肉類的攝入。eGFR<60ml

min-11.73m-2同時合并UACR≥30mg/g

或

者eGFR<45ml

min-11.73m-2的患者盡量選用優(yōu)質(zhì)蛋白來源的食物。提倡選擇低GI的食物/品。選擇小份食物有助于增加食物種類。平均每天攝入食物種類數(shù)在12種以上，每周在25種以上。推薦營養(yǎng)攝入見表3。食物類別平均每天種類數(shù)每周種類數(shù)谷類、薯類35蔬菜、水果類410畜、禽、魚、蛋類35奶、大豆、堅果類25糖尿病腎臟病治療表3

糖尿病腎臟病患者推薦營養(yǎng)攝入[國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀2.蛋白質(zhì)攝入：對于未進行透析治療的DKD

患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8gkg-1

d-1,優(yōu)質(zhì)蛋白的比例應(yīng)占50%以上；而透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當增加蛋

白質(zhì)攝入量至1.0~1.2g

kg-1

d-1。優(yōu)質(zhì)蛋白來源的食物包括：雞蛋、牛奶、魚肉、蝦

肉、雞肉、鴨肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦豬肉、大

豆等。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀3.脂肪攝入：脂肪攝入需滿足人體對必需脂肪酸的需求，同時適當提高w-3脂肪酸(如魚油等)的比例，有助于改善血脂代謝異常。4.鈉、鉀攝入：每日的鈉攝入量應(yīng)低于2g

(相當于5g

食鹽)。高鈉和低鈉飲食均可能增加高血壓、ESRD、心血管疾病CVD)

及死亡風險。嚴重的DKD

患者會出現(xiàn)血鉀失衡，高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L)及低鉀血癥(血鉀<3.5mmol/L)均會誘發(fā)心血管事件。對于合并高鉀/低鉀血癥的DKD

患者，應(yīng)調(diào)控富含鉀的食材的攝入(表4)。表4

富含鉀的食材例舉類別品種水果橘子、香蕉、橙子、雪梨、蘋果、葡萄、桃子、西瓜蔬菜菠菜、白菜、菜花、芹菜、洋蔥、萵苣、茄子、西紅柿、海帶、蘑菇、黑木耳、黃瓜、絲瓜、南瓜、蘿卜五谷雜糧紅薯、馬鈴薯、芋頭糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀(二)運動干預(yù)>適量規(guī)律運動有助于糖尿病患者的血糖、血壓和血脂控制，改

善心、肺、腎以及認知功能，因此

適當強度的運動可延緩DKD

進展，同時減少DKD

患者的CVD及

死亡風險。

糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀1.運動原則：運動目標應(yīng)綜合考慮患者的年齡、心血管合并癥、基礎(chǔ)運動水平、防跌倒能力等因素。運動可以從低強度、小運動量開始，并定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)及尿蛋白等。2.運動頻率：推薦每周進行150min的中等強度運動，推薦每周至少活動3d,連續(xù)不運動的天數(shù)不超過2d(如每周5次、每次30min)。根據(jù)患者的具體情況制定目標心率THR),

計算公式見附錄5。附錄5目標心率計算公式最大心率(maximum

heart

rate,MHR)=220-年齡；目標

心率(target

heart

rate,THR)=(MHR-靜態(tài)心率)×(40%~70%)+靜態(tài)心率糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀3.運動類型：包括有氧運動、抗阻運動以及柔韌性訓(xùn)練等。有氧運動包括健步走

、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車和游泳等。常見的抗阻運動項目則包括仰臥起坐、俯臥撐、抬舉啞鈴、拉伸拉力器等。柔韌性訓(xùn)練(如伸展、拉伸等)在運動的

準備階段和結(jié)束階段進行，多與有氧運

動相結(jié)合。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀4.運動禁忌：如有下列情況應(yīng)禁止運動訓(xùn)練：糖尿病酮癥酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L

或血糖<3.9mmol/L;糖尿病合并增殖性視網(wǎng)膜病變，嚴重的腎臟病，嚴重的心腦血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作);糖尿病合并急性感染等。(三)體重管理超重和肥胖可增加糖尿病患者的腎臟病風險，有效的體重管理是預(yù)防和治療DKD

的重要輔助手段。超重為體重指數(shù)BMI)介于24~<28kg/m2,肥胖為BMI≥28kg/m2

。BMI

計算公式為：BMI=

體

重(kg)÷身高2(m2)。建議超重和肥胖患者短期減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%;長期(如1年)減重的目標為BMI

達到或接近24kg/m2,或體重至少下降7%,并使體重長期維持在健康水平。超重或肥

胖DKD

患者的體重管理措施包括生活方式干預(yù)、藥物治療及代謝手術(shù)等。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀藥物類招

藥物名稱

G3a期8R

45-59

mlmi*15mG3b期SR

44mimi+1.7m2C4期R

15-29mmi*1.75mG5期·GR*45almh1.73m2雙氧用

二蘋雙屬液量(6CR

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羅格判酬無質(zhì)鋼(四)戒煙戒酒吸煙、飲酒是DKD

進展的重要危險因素。DKD患者需做到戒煙戒酒，規(guī)律作息，配合診治。三、降糖治療(一)藥物治療原則基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物，同時充分評估患者心腎功能、并發(fā)癥、合

并癥情況，根據(jù)eGFR

調(diào)整藥物劑量；盡量避免使用低血糖

風險較高的口服降糖藥物。不同腎功能分期降糖藥物的使用見附錄6。

糖尿病腎臟病治療附錄6不同腎功能分期降糖藥物的使用B,cGFR為體算的符不環(huán)建過中，權(quán)匯下3為環(huán)有高麻其防區(qū)重自2稱材間。CDP.RA為國高項家樣就工變體激結(jié)烈，DPP為度基放區(qū)國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀表示無清減量教示減量，表示值用，

表示不建議使形帶府二甲雙展

中性

潛在業(yè)立

帶在獲量

中性胃腐通及成8GLT2i

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城泌尿生維道感染，醒應(yīng)，有量不足GL*IRA

潛在獲院國MM通及DP4i中性中性

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中性

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性低查銷附錄7降糖藥物綜合獲益、風險評估表熱物

CKD逆耀

ASCVD

心力重滿降糖效力

低血輸風驗

體重常見不良反應(yīng)注，CKD為度性腎面病，ASCVD為動脈麗樣硬化性心血管疾病，SGL,TD為體葡萄順共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制GLPIRA為胰高財素種其-1受體流動劑；DP方二我基軟簡位得制劑，表示我益，表示游在夜益中等效力；表示中性，

表示德在從險：

表示不衰事件，

表示風險增加各類降糖藥物綜合獲益、風險評估表見附錄7。建議優(yōu)先選擇具有腎臟獲益證據(jù)的藥物。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀(二)具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物1.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑SGLT2i):SGLT2i通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排出，從而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i

還有降低白蛋白尿、延緩腎功能下降、并具有心血管保護作用。推薦在SGLT2i的常見不良反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及血容量不足(如癥狀性低血壓、頭暈、脫水)等，建議適當補水。同時應(yīng)關(guān)注嚴重不良反應(yīng)，如酮癥酸中毒。2.胰高糖素樣肽-1受體激動劑GLP-1RA):GLP-1RA

通過激活胰高糖素樣肽-1受體促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，從而降低血糖，并具延緩胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA

具有腎臟保護作用。GLP-1RA不應(yīng)與二肽基肽酶IV抑制劑(DPP-4i)

聯(lián)合使用。GLP-1RA

常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。GLP-1RA

禁用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。eGFR≥45mlmin-11.73m-2的

DKD

患者中使用SGLT2i。

近期研究結(jié)果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20mlmin-11.73m-2時使用。具體藥物適應(yīng)證和禁忌證見藥品說明書。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀(三)其他降糖藥物口服降糖藥物：二甲雙胍、DPP-4i、

胰島素促泌劑(磺脲類和格列奈類)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類TZDs),均為臨床有效的降糖藥物。DKD

患者應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)eGFR水平選擇適用的降糖藥物(附錄6)。利格列汀(DPP-4i)、

那格列奈(胰島素促泌劑)、羅格列酮和吡格列酮(TZDs)在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，可全程應(yīng)用。DKD

患者服用二甲雙胍期間需監(jiān)測eGFR變化，eGFR45~59mlmin-11.73m-2時應(yīng)減量，eGFR<45mlmin-11.73m-2

時禁忌使用。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀CKDG3a期及以下患者在使用造影劑及全身麻醉前需暫停二甲雙胍，完成后48h復(fù)查腎功能無惡化再啟用。胰島素：由于腎功能不全時腎臟對胰島素清除減少，可導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，胰島素使用過程注意密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀畫省名稱

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@特位時寫*四、降壓治療DKD患者常伴有高血壓，高血壓加速腎病進展，同時也影響CVD

預(yù)后。

控制高血壓可有效降低DKD

患者的

尿蛋白水平，延緩腎功能惡化，降低

CVD

終點事件(如卒中、心肌梗死、

CVD

相關(guān)死亡等)的發(fā)生風險。不同

腎功能狀態(tài)下降壓藥物的使用可參

考附錄8。注我(教家不建議使用裝用糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀不同腎功能分制降壓類藥物的使用附錄8臨蘋著利物對

于DKD

合并高血壓患者，初始降壓治療首選ACEI/ARB

類降壓藥，并逐步加量至可耐受的最大安全劑量。ACEI/ARB

類降壓藥不僅具有降壓作用，還能夠降低尿蛋白、延緩腎功能下降、改善預(yù)后，并且其腎臟保護作用獨立于降壓作用之外。開始應(yīng)用ACEI/ARB

類或劑量增加后2~4周內(nèi)監(jiān)測血壓、血肌酐、血鉀水平，如4周

內(nèi)血肌酐升高超過30%,需停藥或減少劑量并尋找急性腎損傷的原因(如腎動脈狹窄);不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB。出

現(xiàn)

與ACEI/ARB

應(yīng)用相關(guān)的高鉀血癥時須停藥，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。使

用ACEI/ARB

的

DKD

患者如血壓控制未達標，可在ACEI/ARB

的基礎(chǔ)上，聯(lián)用鈣通道阻滯劑CCB)

或噻嗪類利尿劑/袢利尿劑(eGFR<30ml

min-11.73m-2時使用袢利尿劑)。如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀則推薦使用ACEI/ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。在聯(lián)合用藥時，推薦單片固定復(fù)方制劑(ARB+CCB、ARB/ACEI+利尿劑),固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀五、調(diào)脂及抗血小板治療DKD患者的血脂控制目標與調(diào)脂治療同一般T2DM患者。但臨床用藥時應(yīng)根據(jù)腎功能水平進

行藥物選擇和劑量調(diào)整，具體見附錄9。DKD合并CVD患者在使用抗血小板藥物時應(yīng)充分評估出血風

險，并關(guān)注藥物禁忌證。型B物名稱CmCh量和mCm期1m2R1504期LCA普代他江

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錄

9不同腎功能分期調(diào)脂藥物的使用國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀,CTD為W算的管小球無

黃未鎮(zhèn)用：六、其他DKD

獲益藥物1.

非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮：非奈利酮作為新一代治療藥物，通過阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過度活化而降低T2DM

相關(guān)且伴白蛋白尿的CKD

患

者eGFR

持續(xù)下降、ESRD、

心血管死亡和因心力衰竭住院的風險。在T2DM

伴白蛋白尿、eGFR≥25mlmin-11.73m-2、

血清鉀濃度≤5.0mmol/L

的患者中，推薦加用對腎臟和心血管有益的非奈利酮。

一般起始劑量應(yīng)為20mg,

每日1次；eGFR25~59ml

min-11.73m-2減量至10mg,

每日1次，具體詳見表5。表5

不同eCFR水平的慢性腎臟病伴2型糖尿病患者非奈利酮的用法用量*GFR水平(ml-min'·1.73m2)起始劑量26020mg,每日1次25-5910mg,每日1次<25不推薦糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀注：GFR為估算的腎小球濾過率非奈利酮常見的不良反應(yīng)為高鉀血癥，因此開始治療、劑量調(diào)整的4周內(nèi)，及整個治療期間需監(jiān)測血鉀，血鉀>5.5mmol/L停藥，具體詳見表6。血鉀水平(nmol/L)當前非奈利酮劑量用法10mg.每日1次20mg.每日1次64.8將劑量上調(diào)至20mg.每日1次維持20mg.每日1次4.9-5.5維持10mg.每日1次維持20mg,每日1次>5.5暫停用藥；當血鉀<5.0mmol/L時，考慮恢復(fù)10mg.每日1次暫停用藥；當血鉀<5.0mmd/L時，重啟10mg.每日1次糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀表6根據(jù)血鉀水平慢性腎臟病伴2型糖尿病患者非奈利酮的劑量調(diào)整方法I2.中成藥治療：黃葵膠囊可用于治療DKD,單藥使用時與ARB有相似的降尿蛋白療效，與ARB

聯(lián)用時能夠在ARB

的基礎(chǔ)上進一步降低尿蛋白的水平。另外，以黃芪等中藥組成的糖腎方在ACEI/ARB的基礎(chǔ)上也能進一步降低尿蛋白。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀七、基層腹膜透析管理腹膜透析技術(shù)下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便患者就近就醫(yī)，減少時間及經(jīng)濟成本?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)普及腹膜透析相關(guān)知識，進行腹膜透析相關(guān)的理論及實踐學(xué)習，完成腹膜透析專業(yè)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得腹膜透析培訓(xùn)證書，方可進行腹膜透析的相關(guān)隨訪工作。同時，還應(yīng)與上級醫(yī)療機構(gòu)建立良好的互動及轉(zhuǎn)診策略。即使是在社區(qū)隨訪的患者，仍由上級醫(yī)院進行患者的全面管理。糖尿病腎臟病治療國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南(2023版)解讀時確墻方式1

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