脫肛病（直腸脫垂）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）

脫肛?。ㄖ蹦c脫垂）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）一、脫肛?。ㄖ蹦c脫垂）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為脫肛?。═CD編碼：BWG060）。西醫(yī)診斷：第一診斷為直腸脫垂（ICD-10編碼：K62.302）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中脫肛病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)發(fā)布的《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"直腸脫垂診治指南》。2.證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脫肛病（直腸脫垂）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。脫肛?。ㄖ蹦c脫垂）臨床常見證候：氣虛下陷證腎氣不固證氣血兩虛證濕熱下注證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脫肛病（直腸脫垂）中醫(yī)診療方案（2017版）”。1.診斷明確：第一診斷為脫肛?。ㄖ蹦c脫垂）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合脫肛?。═CD編碼：BWG060）和直腸脫垂（ICD-10編碼：K62.302）的患者。2.有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4.患者同意接受手術(shù)治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目指檢、肛門鏡檢、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)；傳染性疾病篩查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、血清梅毒抗體、艾滋病抗體檢查；凝血功能；胸部X線片；心電圖；腹部超聲。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如排糞造影檢查、肛管壓力測(cè)定、電子纖維結(jié)腸鏡檢查、腔內(nèi)超聲等。（八）治療方法1.注射療法：直腸黏膜下層注射法或直腸內(nèi)外雙層注射法。2.手術(shù)治療：直腸黏膜結(jié)扎術(shù)、肛門緊縮術(shù)、會(huì)陰部直腸乙狀結(jié)腸切除、肛提肌折疊術(shù)（Altemeier手術(shù)）。3.辨證論治（1）氣虛下陷證：補(bǔ)中益氣固脫。（2）腎氣不固證：溫補(bǔ)腎陽固脫。（3）氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血固脫。（4）濕熱下注證：清熱利濕。4.針灸治療5.中藥保留灌腸6.飲食療法7.西藥對(duì)癥治療8.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，主要癥狀（脫出）消失或有所改善，能正常排便。2.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.治療過程中發(fā)生病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、脫肛病（直腸脫垂）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為脫肛?。ㄖ蹦c脫垂）（TCD編碼：BWG060；ICD-10編碼：K62.302）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天

實(shí)際住院日：

天時(shí)間

年

月

日（術(shù)前，入院第1～3天）

年

月

日（手術(shù)日，入院第2～4天）

年

月

日（術(shù)后第1日，入院第3～5天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□開具醫(yī)囑、各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□上級(jí)醫(yī)師查房并完成記錄□完成術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)方式□向家屬交代病情和手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書”□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□心電監(jiān)護(hù)□評(píng)估疼痛程度□了解術(shù)后排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□觀察術(shù)后生命體征□評(píng)估疼痛程度重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□肛腸科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□半流食臨時(shí)醫(yī)囑□完善各項(xiàng)入院及術(shù)前檢查□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)□乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、血清梅毒抗體、艾滋病抗體檢查□凝血功能□胸部X線片□心電圖□腹部超聲□排糞造影檢查（可選）□肛管壓力測(cè)定（可選）□電子結(jié)腸鏡檢查（可選）□腔內(nèi)超聲（可選）□根據(jù)已定術(shù)式開具術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑□肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□半流食臨時(shí)醫(yī)囑□72小時(shí)控制排便□指導(dǎo)術(shù)后飲食□告知注意事項(xiàng)□協(xié)助安全下床□指導(dǎo)術(shù)后首次排尿□對(duì)癥處理長期醫(yī)囑□分級(jí)護(hù)理□半流食□辨證口服中藥臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□按入院流程做相關(guān)介紹□護(hù)理常規(guī)□護(hù)理分級(jí)□進(jìn)行入院健康教育□介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后護(hù)理分級(jí)□交接病人，檢查生命體征及用藥情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□觀察患者肛門部有無脫出、滲血□術(shù)后康復(fù)、健康教育□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．責(zé)任護(hù)士簽名

醫(yī)生簽名

時(shí)間

年

月

日（術(shù)后第2日，入院第4～6日）

年

月

日（術(shù)后第3～5日，入院5～9日）

年

月

日（術(shù)后第6～10日,入院8～14日，出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄□評(píng)估疼痛程度□術(shù)后換藥，每日2次（換藥時(shí)間同時(shí)給予活血化瘀、消腫止痛中藥煎煮50-100ml，溫度36-37℃保留灌腸）□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察肛門部有無腫物脫出及出血情況，評(píng)估療效□詢問排便情況□術(shù)后換藥，每日2次（換藥時(shí)間同時(shí)給予活血化瘀、消腫止痛中藥煎煮50-100ml，溫度36-37℃保留灌腸）□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項(xiàng)□通知出院處□開具出院診斷書□開具出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□分級(jí)護(hù)理□半流食□辨證口服中藥□換藥及中藥保留灌腸臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理長期醫(yī)囑□分級(jí)護(hù)理□普食□辨證口服中藥□換藥及中藥保留灌腸臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理長期醫(yī)囑□停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡