臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-理化因素所致疾病-凍僵

作者:柴艷芬單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第四章凍僵重點難點熟悉了解掌握凍僵地定義,診斷與治療凍僵地發(fā)病機制凍僵地預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第九版）凍僵（一）概述（二）病因與發(fā)病機制（三）臨床表現(xiàn)與診斷（四）治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）概述凍僵（frozenrigor,frozenstiff）又稱意外低體溫（accidentalhypothermia）,是指下丘腦功能正常者處在寒冷（-五℃以下）環(huán)境機體心體溫（corebodytemperature,CBT）<三五℃并伴有神經(jīng)與心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)地全身疾病,通常暴露寒冷環(huán)境后六小時內(nèi)發(fā)病。凍僵病體溫越低,病死率越高。通常CBT在二五~二七℃時難以復(fù)蘇成功。大多數(shù)患者發(fā)病有區(qū)域與季節(jié)一.病因內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）病因與發(fā)病機制長時間暴露于寒冷環(huán)境又無充分保暖措施與熱能供給不足時發(fā)生,如登山,滑雪者與駐守在高山寒冷地區(qū)地邊防軍戰(zhàn)士等年老,體衰,慢疾?。òV呆,精神病與甲狀腺功能減退癥）與嚴重營養(yǎng)不良患者在低室溫下也易發(fā)生意外冷水或冰水淹溺者二.發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）病因與發(fā)病機制凍僵地嚴重程度與暴露寒冷環(huán)境地溫度,濕度,風(fēng)速,暴露時間長短,身體暴露部位及機體地營養(yǎng)狀態(tài)及抗寒能力有關(guān)。寒冷刺激引起防御反應(yīng)是感神經(jīng)興奮增強,外周血管收縮,隨著暴露時間延長,組織與細胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,血管內(nèi)皮損傷,血管壁通透增強,血液無形成分外滲及有形成分聚集,血栓形成,導(dǎo)致循環(huán)障礙與組織壞死二.發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）病因與發(fā)病機制凍僵時,患者CBT狀態(tài)不同,體內(nèi)代謝改變不同輕度凍僵CBT三五～三二℃寒冷刺激感神經(jīng),引起皮膚血管收縮,皮膚血流與散熱減少,心率呼吸增快,心排出量增加,血壓增高,腦血流增加,引起寒冷利尿基礎(chǔ)代謝增加。同時,寒冷時肌張力增加,寒戰(zhàn)又可消耗體內(nèi)熱能,加速寒冷傷害此時體溫調(diào)節(jié)機制衰竭,寒戰(zhàn)停止,代謝明顯減慢,引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低一℃,腦血流減少七％,代謝速度減低約六％。體溫低于三零℃時,竇房結(jié)起搏頻率減慢引起心動過緩,胰島素分泌減少與外周組織發(fā)生胰島素抵抗度凍僵CBT三二～二八℃嚴重凍僵CBT<二八℃內(nèi)分泌與自主神經(jīng)系統(tǒng)熱儲備機制喪失,基礎(chǔ)代謝率下降五零％,室顫閾下降,呼吸明顯變慢;體溫低于二四℃時,全身血管阻力降低,不能測到血壓,神志喪失,瞳孔散大,處于瀕死狀態(tài)一.臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）臨床表現(xiàn)與診斷病表現(xiàn)疲乏,健忘與多尿,肌肉震顫,血壓升高,心率與呼吸加快,逐漸出現(xiàn)不完全腸梗阻輕度凍僵病表情淡漠,精神錯亂,語言障礙,行為異常,運動失調(diào)或昏睡。心電圖示心房撲動或心房顫動,室期前收縮與出現(xiàn)特征地J波。體溫在三零℃時,寒戰(zhàn)停止,神志喪失,瞳孔擴大與心動過緩。心電圖顯示PR間期,QRS綜合波與QT間期延長度凍僵病出現(xiàn)少尿,瞳孔對光反應(yīng)消失,呼吸減慢與心室顫動;體溫降至二四℃時,出現(xiàn)僵死樣面容;體溫≤二零℃時,皮膚蒼白或青紫,心搏與呼吸停止,瞳孔固定散大,四肢肌肉與關(guān)節(jié)僵硬,心電圖或腦電圖示等電位線。重度凍僵二.診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）臨床表現(xiàn)與診斷通常根據(jù)長期寒冷環(huán)境暴露史與臨床表現(xiàn)不難診斷,心體溫測定可證實診斷。心體溫測定采用兩個部位:直腸測溫:應(yīng)將溫度計探極插入一五深處測定體溫食管測溫:將溫度計探極放置喉下二四深處測取體溫內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療積極采取急救復(fù)蘇與支持措施,防止體熱一步丟失,采取安全有效地復(fù)溫措施與預(yù)防并發(fā)癥現(xiàn)場處理院內(nèi)處理急救處理復(fù)溫技術(shù)支持與監(jiān)護并發(fā)癥治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療迅速將患者移至溫暖環(huán)境,立即脫去患者潮濕地衣服,用毛毯或厚棉被包裹患者身體一.現(xiàn)場處理搬動時要謹慎,以防發(fā)生骨折內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療未獲得確切死亡證據(jù)前,需要積極行復(fù)蘇搶救。對于反映遲鈍或昏迷者,保持氣道通常,行氣管內(nèi)插管或氣管切開,吸入加熱地濕化氧氣。休克患者復(fù)溫前,首先恢復(fù)有效循環(huán)容量。CBT<三零℃者,對阿托品,電除顫或置入心臟起搏器常無效。也有報道CBT二零.四℃除顫成功者。二.院內(nèi)處理急救處理內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療（一）被動復(fù)溫:即通過機體產(chǎn)熱自動復(fù)溫。適用于輕度凍僵患者。將患者置于溫暖環(huán)境,應(yīng)用較厚棉毯或棉被覆蓋或包裹患者復(fù)溫,復(fù)溫速度為零.三~二℃/h（二）主動復(fù)溫:即將外源熱傳遞給患者。適用于:①CBT<三二℃;②循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定;③高齡老;④樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;⑤內(nèi)分泌功能低下;⑥疑有繼發(fā)低體溫。二.院內(nèi)處理復(fù)溫技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療（一）主動體外復(fù)溫:直接應(yīng)用體表升溫方法。用于既往體健急低溫患者?？捎脷鉄釅|,熱水袋或四零~四二℃溫水坐浴,復(fù)溫速度一~二℃/h。復(fù)溫時,將復(fù)溫熱源置于胸部,肢體升溫增加心臟負荷。（二）主動體內(nèi)復(fù)溫:通過靜脈輸注四零~四二℃液體或吸入四零~四五℃濕化氧氣或四零~四五℃灌洗液行胃,直腸,腹膜腔或胸腔灌洗升溫,復(fù)溫速度零.五~一℃/h。也可經(jīng)過體外循環(huán)快速復(fù)溫,復(fù)溫速度為一零℃/h。二.院內(nèi)處理主動復(fù)溫心搏呼吸停止者,如果體溫升至二八℃以上仍無脈搏,應(yīng)行CPR及有關(guān)藥物治療。體溫升至三六℃仍未恢復(fù)心搏呼吸者,可止復(fù)蘇。內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療二.院內(nèi)處理支持與監(jiān)護措施（一）補充循環(huán)容量與熱量:靜脈輸注生理鹽水或五%葡萄糖生理鹽水恢復(fù)血容量。同時注意糾正代謝及電解質(zhì)紊亂,補充能量。低溫患者肝臟不能有效代謝乳酸,勿輸入乳酸林格液（二）維持血壓:早期維持MAP≥六零mmHg。如果補充容量與復(fù)溫后血壓未恢復(fù),靜脈輸入多巴胺二~五μg/（kg·min）。血壓正?；颊?靜脈小劑量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注（三）恢復(fù)神志:神志障礙者予納洛酮與維生素B一治療支持技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療二.院內(nèi)處理支持與監(jiān)護措施（一）放置鼻胃管:凍僵者胃腸功能減弱常發(fā)生胃擴張或腸麻痹,放置鼻胃管行胃腸減壓,預(yù)防嘔吐及誤吸。（二）生命體征監(jiān)測:通過CBT監(jiān)測評價復(fù)溫效果;持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)心律失常;通常經(jīng)脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽與度無意義;避免放置Swan-Ganz導(dǎo)管,以免引起嚴重心律失常。（三）血糖監(jiān)測:復(fù)溫前,血糖升高（一一零~一八零mg/dL）無需胰島素治療,避免發(fā)生低血糖。復(fù)溫后,熱量需要量增加,胰島素分泌正常,血糖逐漸恢復(fù)正常。（四）放置Foley導(dǎo)尿管:觀察尿量監(jiān)測腎功能。監(jiān)護技術(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）治療二.