人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

急診醫(yī)學(xué)科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版人民醫(yī)院醫(yī)院資料僅供參考

目 錄第1章心肺復(fù)蘇術(shù)第一節(jié)概述第二節(jié)心搏呼吸驟停的判斷.第三節(jié)人工氣道. 一、口咽通氣道.二、鼻咽通氣道.三、喉罩氣道. 四、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 五、氣管插管術(shù).六、氣管切開術(shù). 七、經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù).八、環(huán)甲膜穿刺術(shù).九、吸氧術(shù).十、吸痰術(shù). 第四節(jié)人工通氣―、口對口呼吸. 二、口對鼻呼吸三、口對氣管造口呼吸四、口對人工屏障面膜呼吸.五、口對面罩呼吸.六、球囊-面罩通氣七、呼吸道異物阻塞清除術(shù).八、機(jī)械輔助呼吸術(shù)(便攜式呼吸機(jī)使用技術(shù))第五節(jié)胸外心臟按壓. 第六節(jié)心臟電復(fù)律.一、電除顫.二、自動體外除顫第七節(jié)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 第八節(jié)靜脈通道的建立一、外周靜脈穿刺置管.二、深靜脈穿刺置管三、靜脈切開術(shù)四、動脈穿刺插管術(shù) 第九節(jié)緊急心臟起搏術(shù)一、體外無創(chuàng)心臟起搏術(shù)二、經(jīng)靜脈心臟緊急起搏術(shù) 第十節(jié)人工循環(huán)的輔助裝置一、自動心肺復(fù)蘇器 二、間隙性腹部按壓心肺復(fù)蘇 三、主動加壓-減壓心肺復(fù)蘇四、胸腹聯(lián)合主動加壓-減壓心肺復(fù)蘇 五、充氣背心CPR 第十一節(jié)開胸心肺復(fù)蘇術(shù) 第十二節(jié)嬰兒和兒童心肺復(fù)蘇一、經(jīng)鼻氣管插管術(shù)二、口對口鼻人工通氣三、復(fù)蘇器人工通氣 四、胸外按壓五、除顫六、骨髓腔內(nèi)輸液七、經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管八、兒科心肺復(fù)蘇常用藥物九、解除呼吸道異物 第十三節(jié)特殊情況下心肺復(fù)蘇一、淹溺二、電擊. 三、低溫. 四、中暑. 五、妊娠. 第十四節(jié)心肺復(fù)蘇的評價與判斷一、心肺復(fù)蘇有效性的評價. 二、自主循環(huán)恢復(fù)的判斷. 三、終止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn). 第2章創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù) 第一節(jié)止血 第二節(jié)包扎. 第三節(jié)外傷固定術(shù).第四節(jié)搬運(yùn)傷員的技術(shù).第五節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病患者的防護(hù)與消毒隔離第3章急診診療操作技術(shù) 第一節(jié)胸膜腔穿剌術(shù). 第二節(jié)腹腔穿刺術(shù). 第三節(jié)心包穿剌術(shù). 第四節(jié)洗胃術(shù)第五節(jié)導(dǎo)尿術(shù). 第六節(jié)腰椎穿刺術(shù) 第七節(jié)骨髓穿刺術(shù)第八節(jié)食管三腔兩囊管的應(yīng)用. 第九節(jié)急診人工心臟起搏術(shù). 第十節(jié)溶栓治療. —、溶栓藥物. 二、急性心肌梗死的溶栓治療. 三、急性腦梗死的溶栓治療. 四、大面積肺栓塞的溶栓治療第十一節(jié)心臟電復(fù)律. 第十二節(jié)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用. 第十三節(jié)血液灌流的臨床操作. 第4章急危重癥的監(jiān)測技術(shù). 第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測.第二節(jié)血液氣體監(jiān)測. 第三節(jié)腦功能監(jiān)測. 一、概述二、腦功能監(jiān)測的基本內(nèi)容第四節(jié)體溫監(jiān)測. 一、體溫的分布與調(diào)節(jié) 二、體溫的監(jiān)測第五節(jié)心電圖監(jiān)測. 一、概述. 二、床旁心電圖監(jiān)護(hù)儀和導(dǎo)聯(lián)設(shè)置 三、心電圖監(jiān)護(hù)的影響因素和處理方法 四、床旁心電圖監(jiān)測的臨床應(yīng)用 五、小結(jié).第六節(jié)血流動力學(xué)監(jiān)測.第七節(jié)內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測. 一、下丘腦-垂體功能監(jiān)測. 二、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測. 三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測. 四、甲狀腺功能監(jiān)測 五、胰腺功能監(jiān)測 第八節(jié)出凝血的監(jiān)測. 一、臨床監(jiān)測. 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測

第1章心肺復(fù)蘇術(shù)第一節(jié)概 述心肺復(fù)蘇技術(shù)是治療心搏驟停的有效方法。心搏驟停是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然中止，是臨床上最緊急的危險情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是心、腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。自從40多年前現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)確立以來，已經(jīng)成功地拯救了無數(shù)心搏驟?；颊叩纳１M管如此，當(dāng)前心搏驟停和心肺復(fù)蘇仍然是醫(yī)學(xué)上的難題之一，國內(nèi)外的專家們長期以來致力于本領(lǐng)域的研究，以期尋找最佳的方法最大限度地提高生存率和減少致殘率，在西方國家院外心搏驟?；颊叱跏嫉男姆螐?fù)蘇成功率約為39%(13%-59%)，大部分初始復(fù)蘇成功的病人，死于發(fā)病后72h內(nèi)，其主要的死亡原因歸結(jié)為頑固性低血壓、心功能衰竭、再發(fā)心室顫動，僅有1.4%?5%初始復(fù)蘇成功的病人能夠維持生理功能相對正常地存活出院。在我國，根據(jù)有關(guān)在大城市開展的初步調(diào)査，大約只有不到的病人能夠存活出院，在急救條件較差的城鎮(zhèn)或邊遠(yuǎn)地區(qū)，雖然沒有準(zhǔn)確統(tǒng)計，最終生存率遠(yuǎn)低于1%。如何提高心肺復(fù)蘇搶救的成功率是我國乃至全球醫(yī)務(wù)工作者面對的難題。心搏驟停往往是突發(fā)性事件，能否立即正確地實(shí)施現(xiàn)揚(yáng)心肺復(fù)蘇(cardiopul-monaryresuscitation，CPR)是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。送時候生存率的高低取決于公眾CPR訓(xùn)練程度，以及在特定揚(yáng)所是否有合理安排的除顫器急救計劃。在美國的某些特定的場所，非專業(yè)急救人員緊急CPR與自動體外除顫器急救計劃的開展已經(jīng)取得了很好的效果，由于這些場所擁有受過良好急救培訓(xùn)的工作人員、相應(yīng)的應(yīng)急措施以及快速反應(yīng)的流程。第二節(jié)心搏呼吸驟停的判斷1.突然意識喪失、昏迷，面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)為發(fā)鉗。2.頸動脈搏動消失，觸摸不到搏動。3.心音消失。4.血壓測不出。5.呼吸驟?；蚝粑_始由抽泣樣逐漸緩慢，繼而停止。6.雙側(cè)瞳孔散大。7.四肢抽搐。8.大小便失禁。9.心搏驟停的心電圖表現(xiàn)：心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動、心室靜止。第三節(jié)人工氣道人工氣道是指通過輔助裝置在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。建立人工氣道的目的在于保持呼吸道通暢，建立、維持、監(jiān)測有效通氣以及引流氣道分泌物。一、口咽通氣道【適應(yīng)證】舌后墜等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?.需要引流呼吸道分泌物?！窘勺C】1.呼吸肌麻痹或中樞性呼吸衰竭。2.下呼吸道梗阻。3.患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣?！静僮鞣椒ā?.患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。2.根據(jù)患者的年齡大小選用合適的型號。3.將口咽通氣的咽彎曲部分凹面向上抵住舌，輕輕插入口腔，當(dāng)頭端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180°，使凹面向下，推送通氣管至合適的位置。4.對意識障礙、牙關(guān)緊閉者，用開口器將牙關(guān)橇開，壓舌板從磨牙處放入抵住舌，口咽通氣管凹面向下對準(zhǔn)咽喉部迅速置入，使前端置入舌根之后，位于上咽部，口咽通氣管尾端固定在患者上下切牙外。5.放置成功后，用膠布將口咽通氣管固定于患者雙側(cè)面頰部。【注意事項】1.保持口腔清潔，當(dāng)口腔分泌物、嘔吐物、血液多時，可用吸痰管由口咽通氣管兩側(cè)插入，輕輕將口咽部的分泌物吸凈。2.妥善固定，防止脫落，出汗多或膠布被分泌物污染時，應(yīng)及時更換膠布，重新固定。3.注意導(dǎo)管在口腔中的位置，避免不正確的操作將其推至下咽部而引起呼吸道梗阻。4.清醒患者采用口咽氣道可引起惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。二、鼻咽通氣道【適應(yīng)證】1.舌后墜等原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?.患者存在牙關(guān)緊閉、咬傷、顳下頜關(guān)節(jié)緊閉、頜面部創(chuàng)傷等情況妨礙口咽氣道置入時。3.患者不耐受口咽通氣管。【禁忌證】1.懷疑有顱骨骨折的患者。2.下呼吸道梗阻。3.需要進(jìn)行機(jī)械通氣者。4.嚴(yán)重的鼻腔疾病導(dǎo)致鼻咽道狹窄患者?！静僮鞣椒ā?.在鼻咽通氣管上涂抹潤滑油。2.將導(dǎo)管沿垂直面部方向插入鼻孔，深度達(dá)到會汲上方為止。3.固定導(dǎo)管于鼻部。【注意事項】1.導(dǎo)管到達(dá)會厭上方的長度，一般相當(dāng)于從鼻翼至耳垂的長度另加2cm。如導(dǎo)管插入過長，會刺激聲門引起喉痙攣、惡心及嘔吐。2.動作應(yīng)輕柔，以避免引起鼻咽黏膜損傷、出血。三、喉罩氣道【適應(yīng)證】1.無法進(jìn)行氣管插管或插管失敗。2.非專業(yè)人員院外急救。3.氣管插管困難時，可經(jīng)由喉罩引導(dǎo)氣管插管。4.替代面罩麻醉?！窘勺C】1.因異物或喉頭水腫引起的上呼吸道梗阻患者。2.易發(fā)生誤吸患者。3.存在高度胃內(nèi)容物反流危險患者?！静僮鞣椒ā?.患者取仰臥位，頭盡量后仰。2.排出喉罩內(nèi)空氣，在其背部和頂尖部涂上潤滑劑。3.操作者一手將患者口腔打開，一手握住喉罩金屬柄，由上切牙內(nèi)面置入口腔，貼近上頜和后咽部送人，直至感覺到阻力。4.根據(jù)喉罩型號自注氣管注入20?40ml空氣。5.固定喉罩位置?！咀⒁馐马棥?.置入喉罩時注意患者有無義齒、卡環(huán)等，避免因尖銳物品損壞喉罩氣囊。2.檢査雙側(cè)呼吸音，確定導(dǎo)管位置。3.通氣時患者頭頸部應(yīng)處于正中位置，稍微彎曲。頭頸部位置變化可影響喉罩密封性和通氣效果。4.注意胃內(nèi)容物反流誤吸的可能，一旦出現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)吸引。5.喉罩放置時間過長可壓迫咽喉黏膜引起喉頭水腫，故放置喉罩最長一般不超過24h。若需長時間應(yīng)用時，應(yīng)改用氣管內(nèi)插管或氣管切開等確定性人工氣道。四、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管【適應(yīng)證】1.氣管插管困難或失敗。2.上消化道或呼吸道出血阻塞呼吸道。3.心肺復(fù)蘇不能或不允許進(jìn)行氣管插管時的初步呼吸道處理。4.嚴(yán)重面部燒傷，或開口困難不能放入喉罩、氣管內(nèi)導(dǎo)管等裝置?！窘勺C】1.年齡小于16歲，身高不足150cm者。2.氣道保護(hù)反應(yīng)強(qiáng)烈者。3.食管病變或急性腐蝕性食管炎患者。4.異物或咽喉疾病導(dǎo)致上呼吸道梗阻者?！静僮鞣椒ā?.患者仰臥，取頭正中位。2.操作者一手提起患者舌及下頜，另一手持食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，從正中沿咽腔自然彎曲度將導(dǎo)管置入，直至標(biāo)志線正對門齒。3.先將近端導(dǎo)管球囊充氣約100ml，再將導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊充氣5-10ml。4.通過近端導(dǎo)管連接呼吸囊進(jìn)行人工通氣，若觀察到胸廓起伏，無胃充氣膨脹表現(xiàn)，并聽到雙肺呼吸音，即證實(shí)有效通氣。若未聽到肺部呼吸音，并存在胃充氣膨膿，表明導(dǎo)管在食管內(nèi)，則通過遠(yuǎn)端導(dǎo)管通氣。【注意事項】1.若由兩個導(dǎo)管通氣均聽不到呼吸音，表明導(dǎo)管可能插入太深，可將球囊放氣，重新調(diào)整導(dǎo)管的位置。2.應(yīng)進(jìn)行呼氣末C02濃度監(jiān)測，以確定通氣是否有效。五、氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1.心搏驟停。2.嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，經(jīng)藥物治療無效。3.各種原因引起的通氣障礙，如存在上呼吸道阻塞、狹窄、損傷、氣管食管瘺影響正常通氣者，咳痰無力、藥物中毒、氣管內(nèi)腫瘤、重癥肌無力、多發(fā)肋骨骨折等。4.患者的氣管保護(hù)功能喪失，用其他方法不能改善昏迷患者的通氣狀況；或患者雖然清醒，但呼吸不能滿足生理需求。5.較長時間的全身麻醉或是使用肌松藥的大手術(shù)。6.因診斷需要或者治療需要，在短期內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者，亦可事先行氣管插管?！窘勺C】1.部分氣管橫斷的患者直接喉鏡下氣管插管為相對禁忌證，因?yàn)闅夤懿骞苓^程中可導(dǎo)致氣管全部橫斷及氣道損傷。2.不穩(wěn)定頸椎損傷不是禁忌證，但是插管時頸椎必須保持嚴(yán)格的呈線性固定。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.器材（1）手套、口罩、吸引器（插管前檢査是否正常）、球瓣面罩（連接好氧氣源）、10ml注射器、氣管內(nèi)導(dǎo)管夾（也可用布膠帶代替）、氣管插管及管芯、有合適鏡身的喉鏡。（2）喉鏡鏡身主要有兩種:Machintosh型（彎型）及Miller型（直型）。3號或4號Macintosh型及2號或3號Miller型適用于大多數(shù)的成年患者。（3）插管型號取決于氣管內(nèi)徑，7.0mm.7.5mm或8.0mm的氣管內(nèi)插管適用于大多數(shù)成年人，插管可以選擇有套囊或無套囊的插管。有套囊的插管適用于成人或大齡兒童。插入有套囊的插管后，應(yīng)注入氣體使套囊膨脹，封閉氣管和插管之間的腔隙，可以避免漏氣及胃內(nèi)容物的吸入（表）。表VI不同年齡、性別氣管插管及吸痰管選擇與搭配年齡性別 導(dǎo)管氣管內(nèi)徑(mm)吸痰管序號新生兒3<066個月3.5818個月4.083歲4，585歲5.0106歲5?5108歲6.01012歲6，51016歲7.010成年女性 7、0～9*512男性 7.5～10.0142.插管前準(zhǔn)備(1)氣管插管前，首先應(yīng)準(zhǔn)備好必需的器材并保證可正常使用；操作人員到位，同時必須讓患者或其家屬簽定知情同意書。(2)注入氣體使套囊膨脹，檢查套囊是否漏氣。(3)把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出導(dǎo)管。必要時，管芯還通過類似“曲棍球”的方法來重塑氣管導(dǎo)管，使其易于進(jìn)入上咽喉部。(4)準(zhǔn)備好吸痰器，備用。(5)開放靜脈通道，若時間和病情允許，最好接好監(jiān)護(hù)儀。(6)調(diào)整病床的高度，與操作者的胸骨下緣水平相平齊。(7)無禁忌證時，把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其成吸氣位。頸部向后屈曲，頭部過伸使口腔、咽部、喉部成一直線，使聲帶充分暴露。(8)若患者情況允許，可于插管前用非回吸面罩或球瓣面罩給予患者至少3min以上的100%氧氣。這樣可以用氧氣取代被氮?dú)庹紦?jù)的肺泡，還可大大減少插管時正壓通氣的時間，從而進(jìn)一步降低誤吸胃內(nèi)容物的風(fēng)險。(9)插入喉鏡前，如佩戴義齒者，應(yīng)先全部取下義齒。若使用球瓣面罩通氣時，則需重新戴上義齒以保持面罩的密封性。(10)若患者昏迷狀或鎮(zhèn)靜狀，助手用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法(Sellick方法)可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食管，避免胃內(nèi)容物反流。若氣道扭曲，則應(yīng)減少壓力以充分暴露聲門?！静僮鞣椒ā?.插管(1)術(shù)者調(diào)整身體位置，雙眼與患者保持足夠距離以便雙目直視，左手握住喉鏡，右手使患者口腔張開。把喉鏡鏡身插入病人右舌側(cè)。逐漸移動鏡身到口中央，把舌壓到左側(cè)。緩慢插入鏡身定位到會厭。(2)鏡身理想放置部位取決于喉鏡鏡身是彎型還是直型的。如果是彎型，則要把它放到會厭軟骨前方，即舌根和會厭之間。如果使用的是直型，則要把它放到會厭后方。(3)正確擺放鏡片的位置后，將喉鏡向前上提45°，就可以看到聲帶，手腕不要彎曲，移動鏡片時防止病人牙齒咬合，這時候要避免損傷牙齒和軟組織。右手握住氣管插管，維持聲帶視野清楚顯露，氣管插管從病入口右側(cè)進(jìn)入。插管顯露的視野不應(yīng)被聲帶遮擋，這是操作的關(guān)鍵部分。插管通過聲帶進(jìn)入氣管直到球囊消失。抽出針芯，氣囊通過聲門5?6cm。注入空氣膨脹球囊至防止漏氣所需最小壓力為止(也可以用氣壓計進(jìn)行測壓，20?30mmHg)，一般不超過10ml的空氣。(4)連接簡易呼吸器通氣的同時，胸部聽診確定氣管插管的位置和深度。辨認(rèn)困難時，可攝床旁X線片。(5)固定好插管位置，吸出氣道內(nèi)分泌物。(6)如需要立即進(jìn)行機(jī)械通氣則連接事先調(diào)好的呼吸機(jī)，開始機(jī)械通氣治疔。2.故障判斷與排除(1)如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后仍不能觀察到聲帶或會厭，可能是由于鏡身插入太深或未準(zhǔn)確地放置于正中線，可慢慢地在正中線退出鏡身，直至聲帶或會厭出現(xiàn)在視野，(2)用右手處理好喉頭，或者讓助手給喉頭施加一個穩(wěn)定的向后、向上、向右的壓力，這樣更便于觀察聲帶。(3)助手可以輕輕地牽拉患者唇及頰的右側(cè)緣，增加聲門的可視度。(4)如果仍不能清晰地看到聲帶，助手應(yīng)輕輕地緩解環(huán)狀軟骨的壓力。3.插管后驗(yàn)證(1)氣管導(dǎo)管末端應(yīng)位于氣管中段，隆突上3?7cm。一般來說，中等身材成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm刻度對準(zhǔn)門齒。連接呼吸末二氧化碳探測器并接上呼吸囊，給予很少潮氣量呼吸。不能單純依據(jù)體格檢査或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管內(nèi)，必須用其他技術(shù)來確定氣管插管位置正確。(2)氣管插管后，前6次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么可確信氣插管在氣道內(nèi)。某些心臟停搏的病人，由于沒有氣體交換，即使導(dǎo)管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。對于這些病例，可以用食管檢測設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。(3)判斷是否誤插入了食管，可以在正壓通氣時聽診腹部，沒有氣流聲提示置入正確。(4)在兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸運(yùn)動是否對稱，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支氣管，緩慢退出氣管導(dǎo)管直到兩側(cè)聽診呼吸音對稱。(5)氣管插管后，用胸部透視檢査病人的肺部情況，并確認(rèn)氣管導(dǎo)管上不透X線的標(biāo)示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。但對于鑒別是否插入食管，X線透視檢査并不可靠。4.導(dǎo)管固定一旦證實(shí)氣管插管在合適位置，立即把導(dǎo)管固定在患者頭部。用氣管內(nèi)插管固定器來固定導(dǎo)管，可以防止導(dǎo)管突發(fā)的移位。如果固定器不能完全有效地固定，可以用一根膠帶或布的氣管插管固定帶。鎮(zhèn)靜藥的使用和手的固定可以用來防止患者不慎拔出插管。5.氣管插管的管理(1)固定好插管，防止脫落移位，管理好牙墊，防止導(dǎo)管被咬阻塞氣道。(2)為減少插管對咽喉壁的壓迫剌激作用，頭部取稍后仰位，定時轉(zhuǎn)動頭部，以減少由于導(dǎo)管及氣囊長時間壓迫固定部位而造成黏膜損傷。(3)做好口腔護(hù)理，定時氣道沖洗、吸引氣道濕化。(4)氣囊的管理，掌握氣囊的充氣量，用氣壓計進(jìn)行測壓20?30mmHg即可。(5)決定拔管前充分清除氣道內(nèi)的分泌物，同時也清除囊上呼吸道內(nèi)分泌物，清理口腔內(nèi)分泌物；然后放置吸痰管入氣管插管內(nèi)，稍長于氣管插管，邊拔管邊吸引?！静l(fā)癥】1.近期并發(fā)癥(1)氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤插入食管，導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入、高碳酸血癥和死亡。(2)喉鏡檢査會刺激嘔吐和胃內(nèi)容物吸入，引起吸入性肺炎。(3)其他并發(fā)癥包括因咽部剌激導(dǎo)致的心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣和呼吸暫停。(4)也能發(fā)生牙齒、嘴唇、聲帶的損傷和頸椎棘突損傷的加重。2.長期留置氣管插管的并發(fā)癥(1)單側(cè)或者雙側(cè)聲帶損傷。(2)氣道黏膜潰瘍、喉頭或氣管水腫，嚴(yán)重者氣管食管瘺。(3)氣管被分泌物或痰痂阻塞。(4)導(dǎo)管質(zhì)量問題產(chǎn)生套囊脫落、漏氣、破裂等。(5)致病原進(jìn)入氣道，引起院內(nèi)感染。六、氣管切開術(shù)【概述】氣管切開術(shù)一般是在已用其他方法的人工氣道和人工通氣的情況下進(jìn)行，不作為氣道阻塞和復(fù)蘇的緊急措施。為安全起見，可能的話，氣管切開最好先行氣管插管，建立人工氣道，在確保呼吸的前提下進(jìn)行。與氣管插管相比氣管切開的優(yōu)點(diǎn)如下：(1)氣管切開后建立一條比較理想的氣道。切開的位置在聲門以下，避開了聲門和上呼吸道頂部，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。(2)避開了口咽部自然彎曲通道，使吸痰管更易到達(dá)氣管深部，以便徹底清除分泌物。(3)氣流阻力減少，解剖死腔減少，提高有效肺泡通氣量。(4)置管后患者耐受性好，且不妨礙進(jìn)食，便于營養(yǎng)成分的補(bǔ)充，可保留數(shù)日或數(shù)月。與氣管插管相比氣管切開的缺點(diǎn)如下：(1)氣管切開避開了正常的鼻咽部屏障，致病菌易到達(dá)下呼吸道而繼發(fā)肺部感染，其嚴(yán)重性大于氣管插管。(2)損傷甲狀腺可出血不止，并損傷其功能。(3)頸部切口留有愈合瘢痕?！具m應(yīng)證】1.需要長時間機(jī)械通氣，氣管插管保留超過1?2周者。2.已行氣管插管但不能順利吸出氣管內(nèi)分泌物者。3.上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等無法進(jìn)行氣管插管者。4.嚴(yán)重肺部感染，需要做支氣管肺泡灌洗者。5.咽反射消失，吞咽能力喪失者?！静僮鞣椒ā?.氣管切開的方法(1)保證患者呼吸通暢的前提下，在患者的肩下墊一薄墊，使頭部稍后仰，頸部過伸，氣管保持正中位。常規(guī)消毒，局部麻醉。(2)在甲狀軟骨下方縱向切開皮膚及肌膜，鈍性分離縱向走行的肌肉并止血，注意甲狀腺峽部的游離。(3)在第3、4環(huán)狀軟骨處切開。(4)將氣管切開，套管插入氣管，同時拔除氣管插管，并拔出套管內(nèi)管芯。(5)連接呼吸機(jī)。(6)縫合皮膚。用布帶固定氣管套管。2.氣管切開的管理除與氣管插管同樣做口腔護(hù)理外，尚需要注意以下幾點(diǎn)：(1)套管固定松緊適宜，嚴(yán)防脫落。(2)保持創(chuàng)口清潔，及時更換紗布，防止感染。(3)定期消毒內(nèi)套管。(4)決定拔管時吸凈口腔分泌物，清潔創(chuàng)口，清除套管內(nèi)的分泌物。七、經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)【概述】經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)相比，后者能更加方便、快速地將氣管切開。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)可以在床旁進(jìn)行，因此比較方便。該技術(shù)使用Seidinger技術(shù)引導(dǎo)設(shè)計特殊的導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，然后引導(dǎo)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。擴(kuò)張鉗能有效地擴(kuò)張創(chuàng)口以確保導(dǎo)管置入成功，而且創(chuàng)傷小?！窘勺C】1.絕對禁忌證(1)緊急氣管手術(shù)(在緊急狀況下，環(huán)甲膜穿刺術(shù)優(yōu)先選擇)。(2)兒童。(3)氣管切開部位存在感染。(4)氣管切開時患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心。(5)解剖標(biāo)志不能確定。2.相對禁忌證(1)甲狀腺增生。(2)切開部位既往已經(jīng)手術(shù)。(3)出血體質(zhì)(此前抗凝治療)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器材微創(chuàng)氣切包內(nèi)容物包括：氣切刀片；14G穿刺針，帶留置外套；10ml注射器；帶導(dǎo)引器的導(dǎo)絲組合；擴(kuò)張器；擴(kuò)張鉗；氣管切開插管套管和管芯。2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)對氣管插管氣囊進(jìn)行充氣，檢查是否漏氣，然后再抽凈氣囊內(nèi)氣體，確保在置入時不損壞氣囊，同時確保管芯移動順利。(2)檢査導(dǎo)絲移動是否順暢。(3)病人仰臥，肩部墊高確保頭部過伸。(4)用拇指和示指觸摸甲狀軟骨標(biāo)記，同時標(biāo)記切開位置。明確甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨頸靜脈切跡、可能的穿刺點(diǎn)。(5)推薦氣管切開位置在第1、2或者第2、3氣管軟骨環(huán)。(6)在進(jìn)行操作之前，將患者的FiOs提高至100%，同時監(jiān)測患者的SpO2、ECG和血壓等體征。(7)充分吸凈咽部分泌物，將氣管插管氣囊空氣放凈，外撤氣管插管，使氣囊剛好位于聲帶內(nèi)側(cè)并將氣囊充氣。目的是減少操作過程中不必要的影響，固定氣管插管時確保頭和頸部在中線位置，并且保持氣道穩(wěn)定?！静僮鞣椒ā?.手術(shù)野清潔消毒。2.觸摸環(huán)狀軟骨并局部浸潤麻醉，麻醉時同時使用腎上腺素可減少手術(shù)部位出血。3.在穿刺點(diǎn)進(jìn)行水平或垂直切口，切口長度以能置入氣管套管為宜。鈍性分離切口并確定解剖位置。4.在中線部位置入帶套管的穿刺針，注意避免穿人咽喉部。逐步進(jìn)針，直到游離氣體進(jìn)入注射器，從而證實(shí)穿刺針進(jìn)入氣管。部分分泌的黏液可隨之吸入，這是正常現(xiàn)象。留置套管，拔除穿刺針.再次連接注射器到套管，抽吸證實(shí)有氣體從套管中進(jìn)入從而證實(shí)在氣管內(nèi)，撤離注射器。5.通過導(dǎo)絲指引器沿套管置入導(dǎo)絲，尾端留下足夠的長度為下一步操作提供方便。在撤離導(dǎo)絲之前證實(shí)導(dǎo)絲置入無阻力，留下導(dǎo)絲。6.通過導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，通過軟組織和氣管壁。逐漸穿過氣管前壁，擴(kuò)張軟組織和氣管壁。收緊擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲從擴(kuò)張鉗的孔中穿過。夾住導(dǎo)絲的自由尾端，將擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲穿過軟組織并感覺接觸到氣管前壁。用雙手慢慢打開擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張軟組織直到能使氣管擴(kuò)張的氣管前壁能容納即將置入的氣管插管。然后以張開的方式退出擴(kuò)張鉗。7.將導(dǎo)絲從氣管插管的內(nèi)芯孔穿過，從氣管插管的尾端穿出，然后將氣管插管置入氣管內(nèi)，拔除氣管插管內(nèi)芯和導(dǎo)絲。8.氣管內(nèi)吸引以清除氣道內(nèi)分泌物及出血，防止堵塞氣道。將外接通氣裝置與氣管插管相連接。氣管插管氣囊充氣。通過下列方法證實(shí)成功置入氣管插管，方法有胸部移動、聽診、呼氣末C02壓力、胸部X線及SaO2。用棉布帶或氣管插管固定器固定氣管插管。9.如果不成功，放氣并撤去氣管插管?！咀⒁馐马棥?.確保所有通氣裝置連接安全可靠。2.必須對患者呼吸道進(jìn)行適當(dāng)濕化，以確保氣管插管管腔通暢，防止氣道黏膜損傷。3.氣管插管管腔常規(guī)吸引。按要求常規(guī)檢查和替換。推薦30d更換一次。4.按時檢測氣囊壓力并做適當(dāng)調(diào)整。5.避免接觸尖銳物體以免損壞氣囊。6.如果發(fā)生出血，直接加壓控制，如果出血仍然不能控制，必須用外科手術(shù)的方式控制出血。7.如果導(dǎo)絲在操作過程中損壞，不要強(qiáng)行繼續(xù)進(jìn)行，如果導(dǎo)絲不能補(bǔ)救，使用新的導(dǎo)絲或新的氣管切開盒。8.在撤離氣管插管之前，必須確保所有空氣排放干凈，以防止損傷氣管和形成竇道。9.如果氣管插管使用潤滑油潤滑，確保潤滑油不要進(jìn)入管腔妨礙通氣。10.避免使用外科手術(shù)的電極或者激光，因?yàn)闅夤芮虚_插管的材質(zhì)為PVC，后者在空氣中燃燒會釋放出毒性氣體或者引發(fā)火災(zāi)。11.上呼吸道解剖異常的患者使用該方法，可能導(dǎo)致部分或全部氣道阻塞。八、環(huán)甲膜穿剌術(shù)【概述】環(huán)甲膜穿刺術(shù)是對無法立即清除上呼吸道梗阻的病人緊急開放氣道的臨時急救措施之一，并非常規(guī)的復(fù)蘇手段。亦可經(jīng)環(huán)甲膜穿剌達(dá)到治療、用藥的目的?！具m應(yīng)證】1.各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2.牙關(guān)緊閉，經(jīng)口、鼻插管失敗。3.喉頭水腫及頸部和頜面部外傷所致呼吸道阻塞需立即通氣急救者。4.3歲以下兒童不宜做氣管切開者。5.注射表面麻醉藥，力喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備。6.注射治療藥物。7.引導(dǎo)支氣管留置給藥管。【禁忌證】有出血傾向者。【操作方法】1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部盡可能后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸及一凹陷，即環(huán)甲膜。3.局部常規(guī)消毒后，用1%普魯卡因lml局部麻醉。4.確定環(huán)甲膜的位置，術(shù)者以消毒的左手示指和中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器自環(huán)甲膜垂直刺入，到達(dá)喉腔有落空感，回抽注射器有空氣抽出，患者可出現(xiàn)唆嗽反應(yīng)。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉藥，如丁卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其他操作。若以緊急開通呼吸道為目的，則需20?22號大針頭刺入，以解除呼吸道阻塞造成的通氣障礙等。6.拔出注射器，穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。7.若導(dǎo)入氣管留置給藥管，則在針頭退出后用紗布包裏并固定。8.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血，給予對癥處理?！咀⒁馐马棥?.環(huán)甲膜穿剌僅僅是呼吸復(fù)蘇的一種急救措施，不是常規(guī)手段。因此，在初期復(fù)蘇成功后，應(yīng)改做正規(guī)氣管切開或立即做消除病因的處理。2.穿剌時進(jìn)針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。3.注射器回抽必須有空氣，確定針頭在唳腔內(nèi)才能給藥。4.如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫時間可適當(dāng)延長。5.術(shù)后如患者咳出帶血分泌物，囑患者勿緊張，一般均可在1?2d內(nèi)消失。九、吸氧術(shù)【概述】通過供給患者氧氣，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，維持機(jī)體生命活力?！具m應(yīng)證】各種原因引起的缺氧、低氧血癥，或通過吸氧可以改善癥狀?！静僮鞣椒ā?.先開氧氣總開關(guān)，后開小開關(guān)。2.清潔鼻孔。3.連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量。4.停用氧時拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧氣，【注意事項】1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做到防震、防火、防油、防熱。2.使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量。停氧時應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氣氣開關(guān)，以免一旦關(guān)錯開關(guān)，大量氧氣突然沖人呼吸道而損傷肺組織。3.對于一些由于慢性阻塞性肺疾病缺氧的患者，要保持低流量吸氧，否則會影響呼吸。4.經(jīng)常觀察缺氧狀況有無改善，以及呼吸道是否通暢等。5.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，扭力表上指針降至5kg/cm時即不可再用。十、吸痰術(shù)【概述】吸痰術(shù)是將上呼吸道積聚的分泌物抽出，保持呼吸道通暢。【適應(yīng)證】用于危重、老年、昏迷等病人因咳嗽無力，不能將痰咳出，導(dǎo)致呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息者?！静僮鞣椒ā?.調(diào)節(jié)好吸引裝置。2.打開一次性吸痰管。3.戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作。4.將吸痰管正壓進(jìn)入呼吸道直到支氣管（大約比氣管插管長3?5cm）后，負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引而出。動作要輕柔，置管要夠深，正壓進(jìn)，負(fù)壓出。5.吸痰后，再給予高濃度吸氧1?2min。待SaO2升至正常水平094%）再將吸入氧濃度或流量調(diào)至原耒水平。6.吸口腔和鼻腔分泌物?！咀⒁馐马棥?.保持壓力為40.0—50.0kPa。2.每次吸痰時間不超過15s。3.吸痰動作要輕柔，當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈咳嗽時要停吸，休息片刻。第四節(jié)人工通氣給予人工呼吸的建議：（1）進(jìn)行人工呼吸時，應(yīng)緩慢給予2次人工呼吸（每次2s）。（2）只做人工呼吸時，每分鐘應(yīng)給予10?12次呼吸（每5?6s—次呼吸）。（3）當(dāng)按壓與通氣同時進(jìn)行時，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，都要給予每2次通氣30次胸外按壓，直至患者氣管插管為止。一、口對口呼吸【適應(yīng)證】心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（瀕死呼吸或微弱呼吸〉的意識喪失患者。【禁忌證】牙關(guān)緊閉，張口困難或頜面部損傷無法通過口腔進(jìn)行通氣?！静僮鞣椒ā?.開放氣道（壓額抬頦法、托頜法），并保持氣道通暢。2.用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者額頭上的手）。3.深吸一口氣，將嘴唇緊貼患者嘴唇，形成一個密不透風(fēng)的貼合。4.給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。5.松開手指，嘴唇離開患者嘴唇，使患者能夠被動地呼氣?！咀⒁馐马棥?.口對口呼吸時經(jīng)常發(fā)生胃脹氣，胃脹氣可導(dǎo)致嚴(yán)重井發(fā)癥，如嘔吐、誤吸、肺炎及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低。2.為降低胃脹氣發(fā)生率，應(yīng)使胸部在每次通氣時產(chǎn)生可見起伏的最低潮氣量給予緩慢呼吸。3.對大多數(shù)成人的口對口通氣，潮氣量約為10ml/kg（大約500?800ml）。4.如嘗試給患者通氣不成功，應(yīng)再調(diào)整患者頭部位置，或?qū)σ庾R喪失患者解除呼吸道異物梗阻。二、口對鼻呼吸【適應(yīng)證】適用于牙關(guān)緊閉，張口困難或頜面部損傷等無法通過口腔進(jìn)行通氣的患者。對溺水患者急救尤為適用?！窘勺C】鼻腔堵塞、出血或其他無法通過鼻腔進(jìn)行通氣的患者?！静僮鞣椒ā?.一只手伍額頭處使患者頭部后仰，另一只手抬高患者的下頜，使患者口腔緊閉，2.深吸一口氣，將嘴唇緊貼患者鼻部，形成一個密不透風(fēng)的貼合。3.向患者鼻腔緩慢吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。4.嘴唇離開患者鼻部，間接打開患者口腔和嘴唇，使患者能夠被動呼氣。【注意事項】在搶救溺水患者時，患者頭部一旦離開水面就可以實(shí)施口對鼻呼吸進(jìn)行搶救。三、口對氣管造口呼吸【適應(yīng)證】已行氣管切開造口或保留氣管造口管的需要人工呼吸的患者?！静僮鞣椒ā?.深吸一口氣，將嘴唇緊貼患者氣管造口處或氣管造口管，形成密不透風(fēng)的貼合。2.用力給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。 3.嘴唇離開患者氣管造口處或氣管造口管，使患者能夠被動地呼氣?！咀⒁馐马棥?.保持氣管造口管通暢，如氣管造口管不通暢而無法清理阻塞或分泌物時，應(yīng)拔出并更換一個套管。2.氣管造口管不通暢而無管更換時，應(yīng)拔出該管直接對氣管造口進(jìn)行人工呼吸。3.如在口對氣管造口呼吸時發(fā)現(xiàn)有大量的空氣由患者口鼻逸出，可用手或緊閉面罩捂緊患者口鼻。四、口對人工屏障面膜呼吸【適應(yīng)證】院外心跳和（或）呼吸停止或呼吸不充分（瀕死呼吸或微弱呼吸）的意識喪失患者?！窘勺C】牙關(guān)緊閉、張口困難或頜面部損傷無法通過口腔進(jìn)行通氣者?！静僮鞣椒ā?.開放呼吸道（壓額抬頦法、托頜法），并保持呼吸道通揚(yáng)。2.將面膜的開口放在患者口腔上，用拇指和示指捏住患者的鼻孔（用放在患者額頭上的手）。3.深吸一口氣，將嘴唇緊貼面膜的中央開口，形成一個密不透風(fēng)的貼合。4.給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部在每次人工呼吸時有起伏。5.松開手指，嘴唇離開面膜開口處，使患者能夠被動呼氣（面膜和患者面部之間）。【注意事項】1.面膜在進(jìn)行胸部按壓時應(yīng)繼續(xù)放于患者面部，如患者在急救過程中嘔吐，應(yīng)移開面膜，清理呼吸道。2.人工屏障面膜是作為口對口呼吸的取代品，同時應(yīng)隨時在第一時間使用面罩或球囊-面罩來取代面膜。3.口對人工屏障面膜呼吸的技術(shù)要點(diǎn)同口對口呼吸。五、口對面罩呼吸【適應(yīng)證】心臟停搏和（或）呼吸停止或呼吸不充分（瀕死呼吸或微弱呼吸）的意識喪失?！静僮鞣椒ā?.側(cè)面技術(shù)(1)術(shù)者位于患者頭部一側(cè)，取方便人工呼吸及胸部按壓的位置。(2)將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。(3)用手的示指和拇指使面罩和面部緊貼，并使面罩邊緣盡量接近頭部頂端，另一只手的拇指放在面罩下緣，其他手指放在患者下頜骨的邊緣并抬高下頦。如無頭部或頸椎損傷，應(yīng)用壓額抬頦法開放呼吸道。(4)沿面罩的外緣完全加壓使面罩與面部貼緊。(5)深吸一口氣，給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏。2.頭側(cè)技術(shù)(1)術(shù)者位于患者頭部上方。(2)將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。(3)雙手拇指及拇指根部放在面罩的側(cè)面邊緣，雙手示指放在患者下頜的下方并抬高下頜面向面罩，其余手指放在下領(lǐng)角下方，如無頭部或頸椎損傷，應(yīng)用壓額抬頦法開放呼吸道6另一種方法：雙手拇指及示指放在面罩的邊緣使其與面部貼緊，再利用其余手指抬高下頌并使頭部后仰。(4)當(dāng)抬高下領(lǐng)時，利用拇指根部擠壓面罩使面罩與酣部貼緊(托頜法)。(5)深吸一口氣，給予緩慢的吹氣，每次吹氣約2s，并確定患者的胸部有起伏?！咀⒁馐马棥?.側(cè)面技術(shù)采用壓額抬頦法開放呼吸道，最適宜單人心肺復(fù)蘇。2.頭側(cè)技術(shù)采用托頜法開放呼吸道，適于只做人工呼吸的單人急救或雙人心肺復(fù)蘇。3.如果沒有氧氣提供，人工呼吸潮氣量約為10ml/kg(500?800ml)，有氧氣供應(yīng)(10L/min)時可選用較低潮氣量6~7ml/kg(300?600ml)直到胸部起伏。六、球囊面罩通氣【適應(yīng)證】心跳和(或)呼吸停止或呼吸不充分(瀕死呼吸或微弱呼吸)的意識喪失患者?！静僮鞣椒ā?.單人技術(shù)(1)術(shù)者位于患者頭頂部或一側(cè)。(2)將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。(3)用手的示指和拇指按壓面罩，使面罩和面部緊貼，其他手指放在患者下頜骨并抬高下頡，保證呼吸道通暢及面罩密閉。(4)另一只手?jǐn)D壓球囊，給予緩慢的通氣，每次通氣約2s，并觀察患者胸部起伏，2.雙人技術(shù)(1)位于患者頭部上方。(2)將面罩放在患者面部，利用鼻梁正確定位。(3)—人固定面罩：雙手拇指及拇指根部放在面罩的側(cè)面邊緣，雙手示指放在患者下頜的下方并抬高下頜面向面罩，其余手指放在下頌角下方，如無頭部或頸椎損傷，應(yīng)用壓額抬頦法開放呼吸道。另一種方法：雙手拇指及示指放在面罩的邊緣使其與面部貼緊，再利用其余手指抬高下領(lǐng)并使頭部后仰。(4)當(dāng)抬高下領(lǐng)時，利用拇指根部擠壓面罩使面罩與面部貼緊(托頜法)。(5)另一人擠壓球囊，給予緩慢通氣，每次通氣約2S，并觀察患者胸部起伏，予以適當(dāng)通氣?！咀⒁馐马棥?.如果沒有氧氣提供，人工呼吸潮氣量約為10ml/kg(500?800ml)，有氧氣供應(yīng)(流量8?12L/min)時可選用較低潮氣量6?7ml/kg(300?600ml)直到胸部起伏。2.如有第三位施救者在場，可予以環(huán)狀軟骨加壓。七、呼吸道異物阻塞清除術(shù)【概述】呼吸道異物阻塞一般發(fā)病突然，病情危重，現(xiàn)場往往缺乏必要的搶救器械，徒手搶救法就成為現(xiàn)場搶救的主要措施。現(xiàn)場搶救的時間、方法及程序正確與否，是挽救患者生命的關(guān)鍵。因異物尤小、性質(zhì)、阻塞部位不同，其癥狀亦不同，主要癥狀為劇烈嗆咳、憋氣、喘鳴、面唇發(fā)鉗、呼吸困難，嚴(yán)重者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。因而，早期診斷、現(xiàn)場急救非常重要。早期識別呼吸道異物阻塞是搶救成功的關(guān)鍵。(1)呼吸道異物不完全性阻塞：強(qiáng)烈的剌激性咳嗽，病人神志可保持清醒。咳嗽的間歇出現(xiàn)喘息。(2)呼吸道異物完全性阻塞：患者不能說話、呼吸、咳嗽，井用拇指和示指抓壓頸部。很快面色、口唇青紫，意識喪失。小兒不能哭出聲?！具m應(yīng)證】異物部分阻塞呼吸道，病人清醒換氣尚好時?！窘勺C】1.嚴(yán)重低氧血癥。2.急性心肌梗死患者。3.嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律紊亂、高血壓未控制者。4.主動脈瘤患者。5.病人一般情況極差，不能耐受者。6.不能合作者?！静僮鞣椒ā?.腹部沖擊法(Heimlich法)腹部沖擊法的原理是在上腹部快速推壓，以抬高膈肌而使得空氣由肺內(nèi)壓出，如此產(chǎn)生人工咳嗽，將阻塞呼吸道的異物排出。為了清除呼吸道內(nèi)的異物，必要時多次重復(fù)這個推壓的動作。腹部沖擊法的位置：救助者的手應(yīng)放在患者上腹部，即中線劍突與臍之中點(diǎn)，不可過高或過低，以免損傷內(nèi)臟。(1)患者立位或坐位時的腹部沖擊法適應(yīng)范圍，患者神志清醒。操作步驟：①救助者站在患者的背后，用雙臂圍抱患者的腰部；②一只手握拳；③拳頭的拇指一側(cè)對著患者的上腹部，即劍突與臍之中點(diǎn)的位置；④另一只手抓住拳頭，突然向上快速猛推，壓入患者上腹部；⑤重復(fù)連續(xù)推擊，直到異物從氣道排出或患者意識喪失。注意：實(shí)施每一個新的猛推動作，應(yīng)是不連貫的頓擊動作，以此使異物排出來。(2)患者臥位時的腹部沖擊法適應(yīng)范圍：患者神志已喪失。救助者因手臂短而圍不住淸醒患者的腰時可采用此法。操作步驟，①患者仰臥位，面朝上；②救助者跨騎在患者的大腿部，一只手的掌根部置于患者的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面；③突然向前向下快速猛推，壓入患者腹部；④救助者可利用自身的體重來完成猛推手法。2.胸部沖擊法對肥胖患者，救護(hù)員不能圍抱腹部的可采用胸部推擊。如哽噎者是妊娠后期，救護(hù)員應(yīng)用胸部推擊代替腹部推擊。(1)患者立位或坐位的胸部猛推法操作步驟：①救助者站在患者后方，雙臂由腋下抱胸；②一只手握拳并將拇指側(cè)置于患者胸骨中部，注意避開劍突肋骨緣；③另一只手抓住拳頭，向后猛推，直到把異物排出或患者神志喪失為止。(2)患者臥位時的胸部沖擊法適用范圍：神志不清的妊娠后期、明顯肥胖的患者。操作步驟：①患者仰臥位，救助者貼近患者側(cè)面并跪下；②手的位置與心肺復(fù)蘇時的胸外心臟按壓的位置相同，即成人手掌根部置于胸部下部的一半。注意：每一次猛推應(yīng)慢而有節(jié)奏地進(jìn)行，以利于將氣道內(nèi)的異物排出。3.小兒呼吸道異物阻塞的急救手法見“第十二節(jié)九、解除氣道異物”?！咀⒁馐马棥?.解除呼吸道梗阻時密切注意患者的意識、面色、瞳孔等變化，如有好轉(zhuǎn)可繼續(xù)做。2.如患者意識由清楚轉(zhuǎn)為昏迷或面色發(fā)紺、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止，應(yīng)停止排除異物，而迅速做心肺復(fù)蘇。3.腹部沖擊法注意力度，避免腹部內(nèi)臟及大血管的損傷，避免肋骨骨折。此方法不推薦用于1歲以下嬰兒，因推擊有致傷危險。八、機(jī)械輔助呼吸術(shù)(便攜式呼吸機(jī)使用技術(shù))【概述】應(yīng)用呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣的目的是維持和改善氧合及通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善氧輸送，減少患者消耗和呼吸作功，支持呼吸和循環(huán)功能?！具m應(yīng)證】1.各種原因造成的中樞性呼吸抑制或外周性呼吸麻痹及呼吸衰竭。2.極度呼吸困難或呼吸停止，呼吸頻率35/min以上或5/min以下，節(jié)律異常，自主呼吸微弱者。3.呼吸機(jī)支持的患者轉(zhuǎn)院?！窘勺C】1.低血容量性休克血容量未補(bǔ)足之前。2.嚴(yán)重肺大皰、縱隔氣腫和未經(jīng)引流的氣胸。3.大咯血?！静僮鞣椒ā亢喴缀粑鼨C(jī)的應(yīng)用(1)根據(jù)不同的疾病選擇氧氣濃度，如老年性慢性喘息性支氣管炎引起的呼吸衰竭應(yīng)采用持續(xù)低濃度給氧，故將氧氣濃度選擇在50%濃度位置上；心搏驟停復(fù)蘇過程中或一氧化碳中毒時的搶救應(yīng)給予高濃度的氧氣，故將氧氣濃度選擇在100%濃度的位置上。(2)按成人或兒童選調(diào)呼吸頻率，成人一般為12?18/min，兒童一般為20/min。(3)潮氣量的控制，一般按6?10ml/kg體重設(shè)定潮氣量。(4)上述選調(diào)完畢后，將閉式面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管與簡易呼吸機(jī)連接，并開啟氣氣總開關(guān)，進(jìn)行人工通氣。（5）當(dāng)簡易呼吸機(jī)開始工作后，必須觀察呼吸道壓力表的壓力改變。一般維持在20cmHg以內(nèi)。當(dāng)呼吸道阻力增加時，說明呼吸道阻塞障礙增加。最常見的原因是痰液的增多或痰栓，需要立即采取減低呼吸道阻力措施，如吸痰等?！咀⒁馐马棥?.通氣治療中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察胸部活動幅度及皮膚有無發(fā)鉗，有條件者査血?dú)獾取?.觀察呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意通氣指標(biāo)及各種監(jiān)護(hù)。3.加強(qiáng)對病人的護(hù)理，注意吸痰。第五節(jié)胸外心臟按壓【概述】通過正確的胸外按壓方法促使血液在血管內(nèi)流動，以維持重要臟器的功能。胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機(jī)制包括心泵機(jī)制和，胸泵機(jī)制?！具m應(yīng)證】各種原因所引起的心搏驟停。【禁忌證】懷疑有胸部外傷尤其是肋骨骨折者?！静僮鞣椒ā?.檢查循環(huán)征象 在10s內(nèi)快速檢查有無頸動脈搏動，并同時評估患者有無呼吸、咳嗽或活動，判斷是否心搏驟停。2.正確的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近搶救者一側(cè)的肋骨下緣；手指沿著肋骨下緣移向胸骨的底部（胸骨與劍突的連接處切跡，非劍突下方），并將示指和中指橫放在胸骨下切跡上方；將另一只手的手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2處），而定位的第一只手則置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此兩只手掌重疊平行。手掌根部的長軸應(yīng)該放置在胸骨的長軸上。這樣就可以保持對胸骨按壓的主要力量，并減少肋骨骨折的機(jī)會。（簡化技術(shù):搶救者放置手掌在乳頭連線的胸骨上。）3.正確的胸部按壓技求手肘固定、手臂伸直、雙肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按壓，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，用肩、臂部的力量向下按壓。4.按壓的用力方式按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式地猛壓，下壓及向上放松的時間應(yīng)大致相等；垂直向下用力，不要前后左右擺動；手放松時應(yīng)盡量放松，但手掌根部不應(yīng)離開胸骨定位點(diǎn)。5.按壓的頻率及按壓深度無論是單人還是雙人搶救，其按壓的頻率均為每分鐘100次，按壓與通氣的比例都是15:2；成人患者按壓深度為4?5cm。6.胸外按壓與人工呼吸的配合無論是單人還是雙人搶救，按壓與通氣的比例都是15:2。如果患者沒有反應(yīng)而且沒有呼吸，先給予2次人工呼吸（每次人工呼吸約5s，吹氣時間約為2s），在判斷呼吸沒有恢復(fù)、心搏驟停后即開始胸外按壓15次（按壓頻率為每分鐘100次），停止按壓并立即給予2次人工呼吸，共做完4個按壓及通氣（15:2）的完整循環(huán)周期，再檢査呼吸及循環(huán)征象。每次檢查時間不超過10s?！咀⒁馐马棥?.患者仰臥于硬板床或地上，如為彈簧床，則應(yīng)在患者背部墊一木板，木板長度及寬度應(yīng)足夠大，以確保按壓的效果，但不可因?qū)ふ夷景宥诱`開始按壓的時間。2.按壓時除手掌根部貼在胸部外，手指不應(yīng)貼在胸壁上，按壓時手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨軟骨交界處骨折。3.按壓定位必須準(zhǔn)確無誤，放松時手掌不要離開定位點(diǎn)。按壓部位不準(zhǔn)確或放松時手掌移位，易導(dǎo)致劍突、肋骨或肋骨軟骨交界處骨折而引起肝破裂、氣胸、血胸。4.手掌在放松時如仍施加壓力于胸部，則胸部不能充分松弛，血液難以回流，影響按壓效果。5.按壓速度必須一直保持每分鐘100次的頻率，不能任意加快或減慢，因人工呼吸而停止按壓導(dǎo)致每分鐘的按壓次數(shù)少于100次是正常的，而一旦患者已經(jīng)氣管插管建立了呼吸道之后，則機(jī)械通氣時不需要停止按壓，持續(xù)每分鐘100次的按壓頻率。6.本節(jié)所涉及的胸外心臟按壓僅指徒手胸外心臟按壓，借助各種裝置和機(jī)械的胸外心臟按壓技術(shù)和要求參閱本章的相關(guān)章節(jié)。第六節(jié)心臟電復(fù)律一、電除顫【概述】電除顫是利用除顫儀釋放的高壓電流，短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過心臟，使大部分或全部心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，打斷導(dǎo)致快速心律失常的折返機(jī)動或異位興奮灶，從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動，達(dá)到重建竇性心律的方法?！具m應(yīng)證】引起心搏驟停的嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速、心室撲動、心室顫動等。【禁忌證】心電圖示為一條直線（心搏停止）或心電機(jī)械分離?！静僮鞣椒ā?.病人處于平臥位，最好是木板床或床上墊一木板2.兩電極板必須涂上導(dǎo)電糊或墊一生理鹽水紗布。3.電極板的放置位置有兩種，胸前左右法:一個電極置于右鎖骨下方、胸骨右緣第2肋間處，電極板中心在右鎖骨中線，另一電極置于乳頭下方心尖處，電極板中心腋前線上，兩電極板相距應(yīng)在10cm以上。胸部前后法：一個電極置于前胸部胸骨左緣第4肋間，電極板中心在左鎖骨中線處，另一電極置于背部左肩胛下區(qū)，電極板中心在左肩胛中線處。電極板作用于胸壁的壓力應(yīng)為1.1MPa。4.成人兒童、嬰兒使用的電極板的直徑分別為10cm、8cni、4.5cm。5.打開除顫儀的開關(guān)，選擇非同步按鈕，選擇所需要的電擊能量。心室顫動時，單向波除顫儀的電擊能量一般為300J或36OJ，雙向波除顫儀的電擊能量一般為15OJ或200J。6.按充電按鈕進(jìn)行充電，約數(shù)秒鐘后除顫儀鳴叫提示充電完畢，將兩電極板按上述位置及力度放置好后，按放電按鈕，可觀察到病人身體的抽動及心電波形的突然劇烈變化，提示放電完畢。7.胸內(nèi)電擊除顫的操作規(guī)程：采用消毒過的胸內(nèi)除顫電極板，并用消毒生理鹽水紗布包裹，分別置于心臟的前后心室壁上；除顫的電能量選擇60J；充電、放電、心電圖的觀察均與胸外電擊除顫相同?！咀⒁馐马棥?.避免在鋼絲床或潮濕地面上進(jìn)行電擊除顫。在電擊除顫的同時，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免接觸病人及床邊，以免電擊時發(fā)生危險。2.除顫病人應(yīng)建立靜脈通道和用藥，鼻導(dǎo)管/面罩、機(jī)械通氣給氧。3.兩個電極板之間的皮膚要保持干燥，不能因水和導(dǎo)電糊引起短路。4.加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測，密切觀察心電圖的變化，并做相應(yīng)處理.5.電能量的選擇要嚴(yán)格按心肺復(fù)蘇指南的要求進(jìn)行（其指南會根據(jù)研究進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整）。目前心肺復(fù)蘇指南的要求是低能量雙向波電除顫。即采用200J-200J-200J連續(xù)三次電擊。6.在除顫前后要輔助藥物治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。7.如果心室顫動波細(xì)小，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素，使細(xì)顫變?yōu)榇诸潯Ｈ缓笤龠M(jìn)行除顫?！静l(fā)癥】1.局部皮膚灼傷應(yīng)盡量便電極板與皮膚接觸良好，必須使導(dǎo)電糊在電極板上涂抹均勻，且壓力要適當(dāng)和均勻。2.低血壓如電擊后心律恢復(fù)為竇性心律，但血壓持續(xù)低于80mmHg，應(yīng)使用升伍藥物治療。3.心肌損傷電擊后持續(xù)S-T段改變和心肌酶升高，可采用心肌營養(yǎng)藥物治療。4.心律失常電除顫后如出現(xiàn)各種不同類型的心律失常，應(yīng)按相應(yīng)的要求進(jìn)行處理。5.急性肺水腫或心臟擴(kuò)大糾正措施為及早給予強(qiáng)心、利尿藥物治療。6.呼吸抑制給予呼吸興奮劑及機(jī)械通氣。7.栓塞栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)給予積極溶栓和抗凝治療。二、自動體外除顫由于心搏驟停發(fā)生的突然性和隨機(jī)性，因而對除顫儀提出了更高的要求，諸如：儀器要小型輕便，便于較長距離攜帶和使用I儀器應(yīng)使用簡單方便，即使是非醫(yī)務(wù)工作者也懂得如何操作；能對病人的心電圖進(jìn)行判斷分析，進(jìn)而指示操作者如何進(jìn)行下一步的操作。正是由于上述原因，現(xiàn)在已經(jīng)推廣應(yīng)用自動體外除顫儀(automatedexternaldefibrillator，AED)，美國在部分機(jī)場和大的購物中心均在醒目處懸掛了AED，已取得了初步的成效，使不少患者荻得了急救?！具m應(yīng)證】在醫(yī)院內(nèi)突然發(fā)生倒地不起的意識喪失且沒有呼吸心跳的病人，可初步判斷力呼吸心搏驟停?！窘勺C】突然發(fā)生倒地不起的病人但仍有意識者，呼吸心跳仍存的患者?！静僮鞣椒ā?.將AED—次性使用的除顫電極板貼在患者胸部的相應(yīng)位置(只能用胸前左右法放置電極板)，并將電極板連到儀器上。2.打開AED的電源開關(guān)。3.按黃色的分析按鈕，儀器會提示正在分析，并告知分析結(jié)果，如建議電擊，要求大家離開病人身體；或提示不應(yīng)電擊的指令。4.如AED提示建議電擊，立即按下紅色的電擊按鈕，給予1次電擊。對持續(xù)室顫的患者，可進(jìn)行連續(xù)3次電擊。5.如果患者仍無脈搏，可CPR1min，再按下黃色的分析按鈕，如提示電擊，再連續(xù)3次電擊，【注意事項】1.電極板的放置位置必須嚴(yán)格按照電極板所提示的位置放置。2.因AED上有屏幕顯示心電圖波形，可同時自行進(jìn)行判斷和分析處理。3.一次性電極板使用完畢后要及時更換，嚴(yán)禁反復(fù)使用。第七節(jié)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇【概述】現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的核心包括人工呼吸、胸外按壓和早期電擊除顫，如基礎(chǔ)生命支持流程圖(圖1.5)所描述。2005年指南不僅強(qiáng)調(diào)早期除顫的重要性，同時也強(qiáng)調(diào)了早期高質(zhì)量CPR尤其是緊密整合除顫和CPR的重要性?！具m應(yīng)證】所有現(xiàn)場發(fā)生的心搏驟停和(或)呼吸驟停者。【操作方法】1.檢查患者的反應(yīng)急救人員確定急救場所的安全性后，應(yīng)該立刻檢査患者的反應(yīng)性?？奢p拍患者的肩膀并問：“你還好嗎？”明確患者的反應(yīng)性。2.啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系(1)當(dāng)單個急救人員發(fā)現(xiàn)患者沒有活動或?qū)Υ碳]有反應(yīng)，應(yīng)該撥打急救電話啟動急診醫(yī)疔服務(wù)體系，可能的話，取得自動體外除顫器(AED)，然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR(胸外按壓和人工呼吸)，需要時進(jìn)行除顫。(2)兩個或以上的急救人員在場時，一個急救人員應(yīng)孩立刻進(jìn)行CPR，而另外一個急救人員啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得AED。3.開放呼吸道和檢查呼吸(1)患者的體位：準(zhǔn)備CPR時，放置患者仰臥位平躺于豎實(shí)平面上。(2)開放氣道：如果患者沒有明顯的頭部或頸部受傷，使用仰頭抬頦法；當(dāng)懷疑患者有頸椎受傷時，使用托頜法，避免牽拉頭部。(3)檢查呼吸：在開放呼吸道后，用耳貼近患者口鼻，同時注視患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有無呼吸引起的起伏；聽患者口鼻有無出氣聲？感覺面頰部有無患者呼出氣體的吹拂感，借以判斷患者有無呼吸，歷時不能超過10s。4.人工呼吸(1)不管是口對口人工呼吸、氣囊面罩輔助呼吸，還是建立人工呼吸道后的輔助呼吸，急救者每次人工通氣時應(yīng)持續(xù)1s，并且應(yīng)該產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。理想的潮氣量為500—600ml(6~7ml/kg)。(2)在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸頻率為10?12次/min，胸外按壓和人工通氣的比率為30:2；在建立人工呼吸道后呼吸頻率為每分鐘8-10次，胸外按壓保持在大約每分鐘100次水平，這時候不要求胸外按壓和人工呼吸同步進(jìn)行。(3)對于還有自主循環(huán)(可觸摸到脈搏)的患者，人工呼吸保持在每分鐘10?12次，也就是每5-6s給予一次人工呼吸。5.檢查脈搏 由于檢查脈搏的特異性和靈敏性低，如果在10s內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，應(yīng)立即開始胸外按壓。6.胸外按壓見本章第五節(jié)。7.電擊除顫見本章第六節(jié)?；A(chǔ)生命支持流程見圖1.5?！咀⒁馐马棥?.高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該是用力按壓、快速按壓，并保證按壓間期胸廓充分回彈。盡量減少因分析心律、檢査脈搏和進(jìn)行其他治療措施引起的胸外按壓中斷，在給予干預(yù)措施諸如氣管插管、除顫時候，中斷胸外按壓的時間不應(yīng)超過10s。2.急救人員可判斷心搏驟停最可能的原發(fā)病因決定急救的程序。當(dāng)可能的病因是心源性時，應(yīng)該立刻撥打急救電話，取得AED，然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR和使用AED；當(dāng)單個急救人員急救溺水或其他可能窒息引起的緊急事件時，應(yīng)該先進(jìn)行5輪的CPR（大約2min），然后再離開患者去撥打電話啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系。3.需要注意的是，心搏驟停的早期嘆息樣呼吸（瀕死呼吸）不是有效的呼吸。當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)呼吸，或僅有嘆息樣呼吸時，先給予2次的人工通氣。4.CPR過程中，急救人員應(yīng)該避免過度通氣（包括潮氣量和呼吸頻率）。過度通氣不僅沒必要，而且由于增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回心血量，從而減少心輸出量，導(dǎo)致生存率下降。5.避免急速、太大潮氣量的人工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬引起肺順應(yīng)性下降。第八節(jié)靜脈通道的建立一、外周靜脈穿剌置管【適應(yīng)證】常用于重危患者搶救或長期輸液治療的患者，也可用于病程短、病情輕、輸液時間3?7d的外周靜脈條件尚可的患者?！窘勺C】血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用?！静僮鞣椒ā?.常用的靜脈部位有撓靜脈、較粗的手背靜脈、大隱靜脈、頭皮靜脈、頸外靜脈、下肢靜脈。2.選擇靜脈穿刺部位，綁止血帶或協(xié)助壓迫顯露血管，消毒穿剌部位。3.取下針蓋，旋轉(zhuǎn)外套至套管與內(nèi)針?biāo)砷_即可。4.固定靜脈是靜脈穿剌成功的關(guān)鍵，在使用套管針穿剌時需繃緊皮膚，以15°?30°的穿刺角度緩慢穿刺。因?yàn)榱糁冕樂浅ｄJ利及潤滑，所以忌用力過猛導(dǎo)致穿透血管壁。5.明確有血回流后，降低注射角度，再將針向前推人血管內(nèi)0.6cm。6.以一只手將外套管沿著針的方向推人血管內(nèi)。7.放置一塊紗布于針座下，另一手指壓住前方血管處（避免過多回血污染）抽出內(nèi)針。8.接上靜脈帽旋緊，以4cmX4cm大小的膠布或傷口貼膜密封固定。9.接上靜脈輸注的液體，調(diào)節(jié)好滴速?；颊咚斠后w均遵醫(yī)囑由治療護(hù)士在凈化臺上配制?！咀⒁馐马棥?.輸液完畢，留置針座與靜脈帽連接外，用無菌紗布包裹。2.穿刺口每3d以碘伏消毒、更換敷料一次，如有潮濕或污染應(yīng)及時更換，并觀察有無靜脈炎或局部感染。3.如局部有紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、感染等靜脈炎的癥狀發(fā)生，應(yīng)立即拔除。4.靜脈帽3~7d更換1次，輸血后立即更換。輸液完后應(yīng)注入等滲鹽水2ml或稀釋肝素含肝素100U），以防回血堵塞。二、深靜脈穿剌置管（一｝頸內(nèi)靜脈穿刺置管【適應(yīng)證】1.急救時的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。2.胃腸外營養(yǎng)治疔。3.心血管功能監(jiān)測（如中心靜脈壓的監(jiān)測）?！窘勺C】1.穿剌部位感染和解剖結(jié)構(gòu)不清者禁用。2.血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用?！静僮鞣椒ā?.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌紗布、無菌干注射器及針頭、無菌手套，根據(jù)需要的試管、穿刺套管針、引導(dǎo)鋼絲、無菌巾、輸液裝置、普魯卡因藥液或利多卡因藥液等。2.病人準(zhǔn)備。如患者神志清楚，應(yīng)將穿刺目的及方法吿訴患者，以取得病人的配合。3.尋找頸內(nèi)靜脈的方法：患者取仰臥位，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜，患者頭低并偏向左側(cè)，稍后仰。肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌，從詼肌的鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線，在此連線的外側(cè)，即頸內(nèi)靜脈的位置。4.局部皮膚以碘酒、乙醇消毒。5.術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，穿刺點(diǎn)用普魯卡因或利多卡因麻醉。6.穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的二角區(qū)之頂部。左手觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈外側(cè)，右手持穿刺針將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30°~40°角，刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管，擴(kuò)張成功后再置入導(dǎo)管.回流血液通暢后縫合固定或用保護(hù)膜包封，端口接靜脈輸液管或測壓管?！咀⒁馐马棥?.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺方向，以防發(fā)生氣胸、血胸、血?dú)庑?、心臟壓塞、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。3. 防止誤傷頸總動脈，一旦誤傷，立即拔針，并壓迫局部止血。4.插管后應(yīng)觀察有無滲液、滲血，并檢査回血情況以證實(shí)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，穿刺口每日更換敷料一次。輸液結(jié)束后可將導(dǎo)管末端用肝素帽封住并妥善固定，并防止空氣進(jìn)入。（二）鎖骨下靜脈穿剌置管【適應(yīng)證】1.急救時的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。2.胃腸外營養(yǎng)治療。3.心血管功能監(jiān)測（如中心靜脈壓的監(jiān)測）。【禁忌證】1.穿刺部位感染和解剖結(jié)構(gòu)不清者禁用。2.血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用。【操作方法】1.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌注射器及針頭、鎖骨下穿刺針及穿刺導(dǎo)管，無菌紗布、無菌小孔巾、無菌手套、普魯卡因藥液或利多卡因藥液、無菌鹽水、靜脈輸液筒等。2.患者準(zhǔn)備、如患者神志清楚，向患者說明穿剌的必要性及簡單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作。3.病人仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖肋間隙張開便于進(jìn)針。選用傳統(tǒng)的下位穿刺法，在鎖骨中、內(nèi)1/3交界下方1cm處穿刺，針頭指向頭部方向，胸骨縱軸呈45°，與胸壁平面10°?15%以恰能穿過鎖骨與第1肋骨間隙為準(zhǔn)。穿刺針接注射器內(nèi)裝生理鹽水，針尖對準(zhǔn)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣，剌人鎖骨下后壓低針體，注射器內(nèi)保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針4cm左右即可見有靜脈回血，表示穿刺成功。4.穿刺成功后即可通過穿剌針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管，置管深度為10?15cm。5.置入導(dǎo)管后再次回抽以證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在鎖骨下靜脈內(nèi)，連續(xù)輸液并牢固固定導(dǎo)管?！咀⒁馐马棥?.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.盡量選擇右側(cè)穿刺，掌握好穿刺方向，防止發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染及血腫等。3.更換接頭、注射器和插管時，均應(yīng)在患者呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，迅速地更換接頭或插入導(dǎo)管，以免吸入空氣。4.導(dǎo)管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密，以免漏氣。5.鎖骨下靜脈壓力較低，為0?6cmHg。吸氣時可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕對不能讓輸液瓶滴空，并使一段輸液管低于患者心臟水平。（三）股靜脈穿刺置管【適應(yīng)證】1.急救時的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。2.胃腸外營養(yǎng)治療。3.心血管功能監(jiān)測?！窘勺C】穿刺部位有感染或靜脈栓塞?！静僮鞣椒ā?.物品準(zhǔn)備。皮膚消毒劑、棉簽、無菌紗布、無菌干注射器及針頭、無菌手套，根據(jù)需要的試管、穿刺套管針、引導(dǎo)鋼絲、無菌巾、輸液裝置、普魯卡因藥液或利多卡因藥液等。2.患者準(zhǔn)備，如患者神志清楚，應(yīng)將穿刺目的及方法告訴患者，以取得患者的配合。3.協(xié)助患者取仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺側(cè)臀下墊一個小枕，固定穿剌部位。4.常規(guī)消毒穿剌部位皮膚及操作者左手示指，在腹股溝韌帶中部捫清股動脈搏動明顯處，用手指加以固定。5.穿剌針接注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處剌入，然后緩慢將空針上提并抽吸活塞，見抽出血后即固定針頭裝置，抽取需要的血或輸人液體。6.穿剌成功后即可通過穿剌針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管?！咀⒁馐马棥?.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.如抽出的是鮮紅色的血液，提示穿人股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布壓迫5?l0min，直至無出血為止。3.不宜反復(fù)多次穿剌，以防神經(jīng)損傷。三、靜脈切開術(shù)【適應(yīng)證】1.急救時的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。2.胃腸外營養(yǎng)治療。3.心血管功能監(jiān)測（如中心靜脈壓的監(jiān)測）?！窘勺C】血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用?！静僮鞣椒ā?.根據(jù)治療需要，選擇需要切開的靜脈，常用內(nèi)踝前或腹股溝大隱靜脈，亦有采用貴要靜脈、正中靜脈等？備好靜脈切開包。2.以腹股溝大隱靜脈為例，患者仰臥并將下肢外旋，陰部備皮，消毒術(shù)野上至臍，下至大腿上1/3處，鋪無菌單。3.常規(guī)方法。切口取腹股溝韌帶內(nèi)1/3下方2cm處，局部麻醉，做皮膚長2cm橫切口，用止血鉗分離皮下組織，將大隱靜脈干游離出1cm，并從其下方穿過兩根細(xì)絲線，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端，保留結(jié)扎線做牽引，將靜脈提起，用小尖刀片輕輕貫穿靜脈45°上挑，牽引近端絲線止血，用鉗夾起切口上唇，放松近端牽引絲線并將導(dǎo)管輕柔置入靜脈內(nèi)10?15cm，導(dǎo)管另一端接注射器回抽通暢后與輸液器接頭連接，結(jié)扎近端，松緊適度即可。4.亦可在血管顯露后用止血鉗將血管抬起并向遠(yuǎn)心端牽拉，在血管壁上用小針細(xì)線做荷包縫合，縫線盡雖不要穿過血管內(nèi)膜，荷包呈橢圓形，長軸與血管軸一致，在荷包內(nèi)縱行切開血管壁，將靜脈導(dǎo)管插入血管腔內(nèi)適當(dāng)長度，檢查靜脈導(dǎo)管通暢后，將血管切開緣提起，收緊荷包縫線結(jié)扎，使血管內(nèi)膜外翻，保持血管腔內(nèi)光滑，切口縫合如常規(guī)方法。停止輸液后拔出靜脈導(dǎo)管，壓5?l0min即可。5.縫合皮膚，覆蓋紗布，膠布固定。【注意事項】1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.每日局部消毒，留管不宜超過1周。3.拔管時需注意，開始不必將消毒紗布用力加壓，可放出少許管道前端的血液，以防逆向回流造成感染。4.置管輕巧，切不可用暴力，以防刺穿血管。四、動脈穿剌插管術(shù)【適應(yīng)證】1.重度休克及危重病人需經(jīng)動脈輸液或輸血，以爭取時間，提高血壓，改善心、腦、腎等重要器官的供血。2，危重及大手術(shù)患者需直接做動脈血壓監(jiān)測。3.需動脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣用}血乳酸濃度的測定等64.經(jīng)動脈穿刺施行選擇性動脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療?！窘勺C】1.有出血傾向。2.穿刺局部有感染。3.撓動脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，陽性者不應(yīng)做穿刺BAllen試驗(yàn)方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫撓、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明橈動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；如長于5s手掌的顏色仍不變紅，提示橈動脈側(cè)支循環(huán)不佳，Allen試驗(yàn)陽性?！静僮鞣椒ā?.穿刺徑路(1)撓動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿剌點(diǎn)位于手掌橫紋上1?2cm的動脈搏動處。(2)肱動脈：患者上肢伸直稍外展，掌心向上，穿剌點(diǎn)位于肘橫紋上方的動脈搏動處。(3)股動脈：患者仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1?2cm的動脈搏動處。2.步驟(以橈動脈和股動脈穿刺插管為例)(1)撓動脈穿剌插管：通常選用左手，將患者的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60度，術(shù)者的左手中指觸及撓動脈，在撓骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，對準(zhǔn)中指觸及的撓動脈方向，在接近動脈時才刺入動脈。如有血液從針尾涌出，即可插入導(dǎo)引鋼絲；如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時應(yīng)無阻力，若有阻力不可插入，否則將穿透動脈進(jìn)入軟組織內(nèi)。最后，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測壓。(2))股動脈穿刺插管：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1?2cm處觸及股動脈搏動，用左手示指、中指放在動脈搏動表面，示指與中指分開，穿刺點(diǎn)選在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45°角進(jìn)針，其余同撓動脈穿剌插管術(shù)?！咀⒁馐马棥?.動脈穿刺術(shù)僅于需動脈采血檢査及動脈沖擊性注射療法時使用。2.穿剌點(diǎn)應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處。3.拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，則需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫。4.置管時間不宜超過4d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染。5.留置的導(dǎo)管應(yīng)采用肝素液持續(xù)沖洗(速度為3ml/h，肝素濃度為2U/ml)，以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。【并發(fā)癥】動脈穿刺的主要并發(fā)癥是局部血腫，穿刺后壓迫5?lOmin，可以預(yù)防血腫的發(fā)生。其他常見的并發(fā)癥還有動脈痙攣、感染、周圍組織和神經(jīng)損傷，經(jīng)皮放置動脈插管有導(dǎo)致出血、血腫、血栓、栓塞的可能。一般置管時間以3?5d為宜，不可超過7d，以防細(xì)菌污染。如置管期間患者有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮有導(dǎo)管污染。一旦發(fā)生此種情況，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，做導(dǎo)管頭端及病人血液的細(xì)菌培養(yǎng)，并同時應(yīng)用抗生素。第九節(jié)緊急心臟起搏術(shù)一、體外無創(chuàng)心臟起搏術(shù)【適應(yīng)證】1.任何原因引起的心搏驟停及各種心動過緩引起的阿-斯綜合征的緊急搶救治療。2.對藥物治療無效或不宜用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)治療的快速心律失常，如室上速、室速、房撲等，通過超速抑制轉(zhuǎn)復(fù)心律。3.急性心肌梗死、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂病程中出現(xiàn)的心律失常，可作為應(yīng)急措施?！静僮鞣椒ā?.脫去患者上衣，如果需要擦干患者胸部。2.粘貼電極片，保證所有的電極片與患者的皮膚有良好的接觸，且不能覆蓋其他任何電極片。陽極置于右肩胛骨與脊柱之間，陰極置于心前區(qū)，務(wù)使電極片與皮膚緊緊相貼。3.將多功能電極片連接到心電電纜。4.調(diào)整心電幅度、選擇心電導(dǎo)聯(lián)以便獲得清晰的心電波形。5.確認(rèn)R波的檢測和捕捉，一個心形的圖標(biāo)會隨著R波的檢測而在屏幕上閃爍。6.將功能選擇旋鈕調(diào)至起搏擋.7.設(shè)置起搏頻率，將起搏頻率設(shè)置為比患者基礎(chǔ)心率高10?20次Anin，如果沒有基礎(chǔ)心率，使用80—100次/min。8.設(shè)置起搏輸出電流。如果除顫儀剛剛開機(jī)，起搏輸出電流設(shè)置為0mAD然后增加起搏輸出電流功率，直到刺激有效，輸出電流值會顯示在屏幕上。9.理想的輸出電流是能夠保持捕捉狀態(tài)的最小值。典型的閾值電流為40?80mA，通常選擇捕捉閾值以上的10%。10.療效判斷。心電監(jiān)護(hù)見起搏信號后有寬大的QRS波群（為0.14s）及其后有相應(yīng)T波，并觸及與起搏信號同步的股動脈搏動，判斷為起搏成功，心搏驟?；颊呋謴?fù)有效循環(huán)和自主呼吸，意識清楚，判斷為復(fù)蘇成功?！咀⒁馐马棥?.在維持起搏中仍按需隨時調(diào)整電流大小，盡量減少胸肌疼痛。2.個別患者膈肌痙攣，發(fā)生嚴(yán)重呃逆，但在調(diào)整電極位置和降低起搏電壓后胸痛均減輕。3.為了減輕病人的痛苦，如有條件仍應(yīng)及時改用心內(nèi)臨時或永久心臟起搏器。二、經(jīng)靜脈心臟緊急起搏術(shù)【適應(yīng)證】1.心搏驟停，心室停頓。2.致命的緩慢性心律失常如竇性停搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯頻發(fā)阿-斯綜合征?！窘勺C】穿剌部位有感染或靜脈栓塞，血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用?！静僮鞣椒ā?.儀器設(shè)備。臨時起搏器、帶導(dǎo)引鋼絲和長度標(biāo)記的雙極心內(nèi)膜電極、靜脈穿刺導(dǎo)入器，將患者連接好體表心電圖機(jī)或監(jiān)護(hù)儀。2.準(zhǔn)備和調(diào)節(jié)好體外臨時起搏器，取VVI方式，頻率為70?80次/min，輸出電壓5V，并啟動起搏器。3.患者取頭低腳高仰臥位（有心力衰竭、靜脈壓高者不必取此位），以提高靜脈壓，使血管擴(kuò)張，有利于針頭刺入靜脈，且可避免空氣栓塞，鎖骨下靜脈充分?jǐn)U張是穿刺能否成功的關(guān)鍵，靜脈萎陷常導(dǎo)致穿刺失敗。在肩胛間墊一枕頭使穿剌側(cè)的手臂取內(nèi)收位。亦可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈心內(nèi)膜起搏。4.取鎖骨下緣約1cm水平、鎖骨中點(diǎn)稍外側(cè)為穿剌點(diǎn)，針頭指向胸骨上切跡，與胸壁平面成15°?25°角，壓低針頭進(jìn)針，以恰能順利穿過鎖骨和第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。5.穿剌時一面進(jìn)針，一面抽吸，直到吸出靜脈血（一般進(jìn)針5?6cm即可到達(dá)，過深易刺入鎖骨下動脈），然后用左手固定于頭，除去注射器，即可見暗紅色血液緩慢流出。插入導(dǎo)引鋼絲（事先用肝素稀釋液濕潤），保留導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針。6.在導(dǎo)引鋼絲旁切開皮膚少許，并用上血鉗擴(kuò)張周圍皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管和外套管進(jìn)入鎖骨下靜脈。7.保留外套管，拔出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或進(jìn)入空氣。8.迅速插入電極到鎖骨下靜脈而達(dá)上腔靜脈，拔出和撕裂外套管。9.在心腔內(nèi)電圖指引下把電極插到右心室并固定。電極從穿刺處至右心尖的長度約為35cm.【注意事項】1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.穿刺時如抽出血液呈鮮紅色，或去除注射器后有搏動性的血液從針內(nèi)流出》則提示誤人鎖骨下動脈，應(yīng)即刻拔出針頭，局部按壓數(shù)分鐘。3.穿刺時如有疼痛和感覺異常并放射至手臂，則可能穿剌到臂叢神經(jīng)處，亦應(yīng)拔出針頭。如有空氣吸出，提示可能穿人胸腔，應(yīng)立即拔出針頭，并密切觀察有無氣胸的癥狀和體征。4.導(dǎo)入器的擴(kuò)張管和外套管如不能插入鎖骨下靜脈，則提示鎖骨和第1肋骨間隙較窄，可改在稍外側(cè)處重新穿刺。5.極少數(shù)病人的鎖骨S形弧度較彎曲而又明顯前凸，鎖骨和第1