心房顫動導管消融術后新發(fā)房速房撲動的電生理分析

心房顫動導管消融術后新發(fā)房速房撲動的電生理分析

隨著心室心動過速（簡稱心室心動過速）和心室沖突（簡稱心室沖突）的發(fā)展，術后新發(fā)左室性心動過速（以下簡稱心動過速）的發(fā)展逐漸引起了臨床醫(yī)生的注意。作者在腦損傷手術后新發(fā)左室速、房壓的基本特征、機制、預防和治療方面介紹了新發(fā)左室速、新發(fā)左室速、新發(fā)左室速、新發(fā)左室速和心室沖突的基本特征。1房顫術后心動過速的發(fā)生房顫消融術后新發(fā)的左房房速、房撲可發(fā)生于幾乎所有的房顫消融術式(包括外科消融術),主要發(fā)生于術后數(shù)天至數(shù)月(平均2～3個月),不同的臨床研究報道的發(fā)生率在1.2%～21%之間(平均8.0%),但最近Haissaguerre等報道一組慢性房顫患者射頻消融術后3個月房速的發(fā)生率高達40%。房顫術后新發(fā)的左房房速、房撲多表現(xiàn)為持續(xù)性心動過速,患者癥狀較重且多不能耐受,例如Pappone等報道39例房顫術后發(fā)生左房房速患者中,有8例心動過速發(fā)作時出現(xiàn)暈厥癥狀需緊急電復律。文獻報道的這些房速、房撲的心動過速平均周長范圍從206ms至275ms。2房顫與房顫的關系Kanagaratnam等最初報道,71例持續(xù)性房顫患者行電解剖標測系統(tǒng)(CARTO)指導下雙上肺靜脈電隔離術后,14例發(fā)生左房房撲(20%),其中5例行再次消融時發(fā)現(xiàn)為左房大折返性房撲,并且在左房后壁及后間隔區(qū)域見到大片電靜止區(qū)。作者推測患者可能存在心房心肌病變,之前的房顫是心房肌病變所表現(xiàn)出的一種心律失常形式,房顫術后的房撲是另一種心律失常形式。此后多位學者發(fā)現(xiàn),房顫消融術后新發(fā)的左房房速、房撲大多為大折返機制,部分為局灶性機制。Mesas等報道,276例患者行CARTO系統(tǒng)指導下改良環(huán)肺靜脈消融術(改良CPVA術,即環(huán)肺靜脈消融+左房峽部消融+左房后壁消融線連接雙側環(huán)肺靜脈消融線),術后發(fā)生左房房速13例(4.7%),再次消融時電生理檢查發(fā)現(xiàn)大折返性房速者10例,局灶性房速者3例。作者認為大折返性房速主要與先前消融線的不連續(xù)有關,隔離肺靜脈的消融線在左房造成了新的固定傳導屏障,一旦消融線出現(xiàn)傳導縫隙則為形成折返創(chuàng)造了良好基礎。動物試驗也證明2mm的縫隙就能使正常傳導通過。但所有的患者在首次消融術結束時均未發(fā)現(xiàn)消融線有縫隙,這一現(xiàn)象提示,損傷的不透壁或晚期傳導的恢復可能是消融線出現(xiàn)縫隙的原因。局灶性房速可能為自律性增強、觸發(fā)活動或微折返機制所致,但目前還沒有令人信服的手段來進一步鑒別。作者發(fā)現(xiàn)所有3例局灶性房速都起源于原先的消融線附近,這些區(qū)域可能存在消融引起的心房電重構逆轉,消融部位存在緩慢傳導或傳導阻滯,故為微折返提供了基礎,當然也不能排除存在首次消融時未發(fā)現(xiàn)的房速興奮灶。作者注意到,導致大折返性房速的縫隙和局灶性房速的最早激動點大多位于左上肺靜脈口的前方及右肺靜脈的房間隔側。認為這是由于左上肺靜脈與左心耳間只有很窄的移行區(qū),使得導管很難穩(wěn)定貼壁,另外,心耳梳狀肌延伸至心房壁使透壁損傷有一定困難;穿刺房間隔時導管位置過高或靠后使右肺靜脈房間隔側的消融較難完成。Pappone等隨后報道,560例房顫患者行CARTO系統(tǒng)指導下CPVA術或改良CPVA術,術后6周發(fā)生左房房速39例。再次消融時發(fā)現(xiàn),31例為大折返性房速,其中18例折返環(huán)的關鍵峽部在左下肺靜脈與二尖瓣環(huán)之間,8例為右側肺靜脈之間,5例為左側肺靜脈之間。在那些新發(fā)大折返性房速的患者中,首次消融術結束時有72%的患者消融線有縫隙,再次消融術時發(fā)現(xiàn)更多的縫隙。局灶性房速的8例中行再次消融時都未發(fā)現(xiàn)先前的消融線有縫隙,提示縫隙可能對局灶性房速并不重要。其中3例局灶性房速患者同時合并房顫復發(fā),行房速局灶消融后房顫亦未再發(fā)作,作者推測這些興奮灶可能同時驅動房速和房顫。Gerstenfeld等對341例患者行節(jié)段性肺靜脈隔離術后,68例房顫復發(fā),其中10例(2.9%)同時合并新發(fā)的左房房速,電生理檢查發(fā)現(xiàn)1例為圍繞左側肺靜脈的大折返性房速,1例因術中房速轉為房顫故機制不明,另8例為局灶性房速,其中的6例局灶性房速起源于恢復傳導的肺靜脈口,標測到的最早激動點位于肺靜脈口或肺靜脈開口內側<0.5cm的區(qū)域。作者認為肺靜脈口節(jié)段性電隔離后,局部心肌與周圍心肌組織在電生理特性方面的“不匹配”是形成房速的可能基質。作者同時認為,其他文獻中房顫術后左房大折返性房速較多見可能是因為消融術式的不同(如采用CPVA術)以及冷鹽水導管的應用等因素所致。Cummings等對737例房顫患者行心腔內超聲(ICE)指導下的肺靜脈前庭隔離術,術后隨訪有23例(3.1%)出現(xiàn)左房房撲,再次消融時每例患者均發(fā)現(xiàn)至少有一根肺靜脈與左房之間的傳導恢復。僅僅將那些恢復傳導的肺靜脈重新隔離后,對于初次消融時不存在左房疤痕(疤痕定義為電壓振幅<0.05mV)的12例患者,心律失常均消失;而對于初次消融時存在左房疤痕的11例患者,有4例仍有藥物不能控制的房性心律失常。因此作者認為,對于初次消融時不存在左房疤痕的患者,肺靜脈前庭消融區(qū)域電位恢復傳導形成緩慢傳導區(qū)是導致折返產(chǎn)生的主要原因;而對于初次消融時存在左房疤痕的患者,左房疤痕可能為其折返基質。左房疤痕的產(chǎn)生可能與房顫引起的左房重構及纖維化有關。最近Haisaguerre等對60例慢性房顫患者同時運用多種消融手段進行消融(幾乎包括了目前所有主要術式),術后3個月,24例(40%)發(fā)生55種房速,27種為大折返性房速,20種為局灶性房速,另8種房速起源于房間隔,無法區(qū)分局灶性或大折返性。同樣,作者認為大折返性房速與初次消融線的不連續(xù)及消融線傳導恢復有關。有趣的是,20種局灶性房速病灶的分布與初次消融術中所見到的房顫關鍵部位的分布相似。綜上所述,目前房顫導管消融術后新發(fā)左房房速和/或房撲的確切機制還沒有明確,電生理檢查表明大部分的房速、房撲為大折返機制,另一些為局灶性房速。初次消融的消融線出現(xiàn)縫隙可能是出現(xiàn)大折返性房速、房撲的主要原因。但仍有下列許多問題需要闡明:①房顫的不同消融術式是否影響術后房速、房撲的發(fā)生率及其機制?現(xiàn)有的文獻提示,單純行節(jié)段性肺靜脈隔離術者,術后房速、房撲的發(fā)生率較低,并且以局灶性房速為主。②術后新發(fā)的房速、房撲與房顫復發(fā)的關系如何?Kobza等的研究中,所有術后出現(xiàn)左房房撲的患者都伴有房顫復發(fā),但其他的文獻中兩者沒有如此明顯的關系。③術后新發(fā)的局灶性房速與消融線縫隙的關系如何?④局灶性房速的興奮灶是否就是原先驅動房顫的興奮灶,是否因為房顫消融術后心房“基質改良”原先產(chǎn)生房顫的興奮灶只能引起節(jié)律更為規(guī)則的房速?⑤左房疤痕(或電靜止區(qū))在這些房速、房撲中的作用等等。所有這些問題需要進一步的基礎研究及臨床試驗來解答。3改良cpva術中存在的問題為了預防房顫術后出現(xiàn)大折返性房速,Pappone等進行的前瞻性隨機臨床研究比較了單純CPVA術與改良CPVA術對于預防術后房速的作用,術后兩組分別有10%(28/280)和3.9%(11/280)的患者發(fā)生房速(P=0.005),顯示改良CPVA術較單純CPVA術術后房速的發(fā)生率減少。但還存在下列問題,包括改良CPVA術操作時間和曝光時間明顯延長,在Pappone的該研究中,改良CPVA術組與單純CPVA術組平均曝光時間分別為21和10min;改良CPVA術的關鍵在于左房峽部消融線的雙向傳導阻滯,但有時較難做到,可能需要從冠狀靜脈竇內放電,有增加心包壓塞和冠脈損傷等危險;左房后壁消融也可增加左房食管瘺的風險。另外,用于預防房速的消融線如果本身存在縫隙,則會導致更多的折返性房速,Ernst等發(fā)現(xiàn)增加雙側肺靜脈間及左房峽部的消融線反而使術后房速的發(fā)生機會增多。目前較一致的看法是消融線的連續(xù)透壁損傷有助于預防術后出現(xiàn)新的心律失常,但是有些特定部位的連續(xù)消融線較難完成,即使外科直視下消融也有一定困難。其次,即使初次消融術結束時未發(fā)現(xiàn)消融線有傳導裂隙,術后仍可出現(xiàn),因此需要對房顫本身的機制以及房顫術后心律失常的發(fā)生機制深入理解,在此基礎上改良目前的消融術式,改進消融導管及房間隔穿刺鞘管等的設計或選用新的消融能量等方法來預防房顫術后發(fā)生新的房速、房撲。4房速及房撲機構房顫消融術后早期發(fā)生的左房房速、房撲可能不需要治療,因為多數(shù)可自行消失。Pappone等報道,560例行CPVA術或改良CPVA術的患者,術后6周內79例發(fā)生左房房速,6周后其中的40例房速消失。房顫術后出現(xiàn)新的心律失常應觀察多少時間,目前還沒有取得共識,多數(shù)文獻提示應觀察6周或更長時間。但Ouyang等報道,100例房顫患者行雙環(huán)狀標測電極指導下的消融術后,21例(21%)發(fā)生房速,其中10例發(fā)生于術后1周內,并且觀察了不