心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房速房撲動(dòng)的電生理分析

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房速房撲動(dòng)的電生理分析

隨著心室心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱心室心動(dòng)過(guò)速）和心室沖突（簡(jiǎn)稱心室沖突）的發(fā)展，術(shù)后新發(fā)左室性心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱心動(dòng)過(guò)速）的發(fā)展逐漸引起了臨床醫(yī)生的注意。作者在腦損傷手術(shù)后新發(fā)左室速、房壓的基本特征、機(jī)制、預(yù)防和治療方面介紹了新發(fā)左室速、新發(fā)左室速、新發(fā)左室速、新發(fā)左室速和心室沖突的基本特征。1房顫術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生房顫消融術(shù)后新發(fā)的左房房速、房撲可發(fā)生于幾乎所有的房顫消融術(shù)式(包括外科消融術(shù)),主要發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)月(平均2～3個(gè)月),不同的臨床研究報(bào)道的發(fā)生率在1.2%～21%之間(平均8.0%),但最近Haissaguerre等報(bào)道一組慢性房顫患者射頻消融術(shù)后3個(gè)月房速的發(fā)生率高達(dá)40%。房顫術(shù)后新發(fā)的左房房速、房撲多表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速,患者癥狀較重且多不能耐受,例如Pappone等報(bào)道39例房顫術(shù)后發(fā)生左房房速患者中,有8例心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暈厥癥狀需緊急電復(fù)律。文獻(xiàn)報(bào)道的這些房速、房撲的心動(dòng)過(guò)速平均周長(zhǎng)范圍從206ms至275ms。2房顫與房顫的關(guān)系Kanagaratnam等最初報(bào)道,71例持續(xù)性房顫患者行電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下雙上肺靜脈電隔離術(shù)后,14例發(fā)生左房房撲(20%),其中5例行再次消融時(shí)發(fā)現(xiàn)為左房大折返性房撲,并且在左房后壁及后間隔區(qū)域見(jiàn)到大片電靜止區(qū)。作者推測(cè)患者可能存在心房心肌病變,之前的房顫是心房肌病變所表現(xiàn)出的一種心律失常形式,房顫術(shù)后的房撲是另一種心律失常形式。此后多位學(xué)者發(fā)現(xiàn),房顫消融術(shù)后新發(fā)的左房房速、房撲大多為大折返機(jī)制,部分為局灶性機(jī)制。Mesas等報(bào)道,276例患者行CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下改良環(huán)肺靜脈消融術(shù)(改良CPVA術(shù),即環(huán)肺靜脈消融+左房峽部消融+左房后壁消融線連接雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融線),術(shù)后發(fā)生左房房速13例(4.7%),再次消融時(shí)電生理檢查發(fā)現(xiàn)大折返性房速者10例,局灶性房速者3例。作者認(rèn)為大折返性房速主要與先前消融線的不連續(xù)有關(guān),隔離肺靜脈的消融線在左房造成了新的固定傳導(dǎo)屏障,一旦消融線出現(xiàn)傳導(dǎo)縫隙則為形成折返創(chuàng)造了良好基礎(chǔ)。動(dòng)物試驗(yàn)也證明2mm的縫隙就能使正常傳導(dǎo)通過(guò)。但所有的患者在首次消融術(shù)結(jié)束時(shí)均未發(fā)現(xiàn)消融線有縫隙,這一現(xiàn)象提示,損傷的不透壁或晚期傳導(dǎo)的恢復(fù)可能是消融線出現(xiàn)縫隙的原因。局灶性房速可能為自律性增強(qiáng)、觸發(fā)活動(dòng)或微折返機(jī)制所致,但目前還沒(méi)有令人信服的手段來(lái)進(jìn)一步鑒別。作者發(fā)現(xiàn)所有3例局灶性房速都起源于原先的消融線附近,這些區(qū)域可能存在消融引起的心房電重構(gòu)逆轉(zhuǎn),消融部位存在緩慢傳導(dǎo)或傳導(dǎo)阻滯,故為微折返提供了基礎(chǔ),當(dāng)然也不能排除存在首次消融時(shí)未發(fā)現(xiàn)的房速興奮灶。作者注意到,導(dǎo)致大折返性房速的縫隙和局灶性房速的最早激動(dòng)點(diǎn)大多位于左上肺靜脈口的前方及右肺靜脈的房間隔側(cè)。認(rèn)為這是由于左上肺靜脈與左心耳間只有很窄的移行區(qū),使得導(dǎo)管很難穩(wěn)定貼壁,另外,心耳梳狀肌延伸至心房壁使透壁損傷有一定困難;穿刺房間隔時(shí)導(dǎo)管位置過(guò)高或靠后使右肺靜脈房間隔側(cè)的消融較難完成。Pappone等隨后報(bào)道,560例房顫患者行CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下CPVA術(shù)或改良CPVA術(shù),術(shù)后6周發(fā)生左房房速39例。再次消融時(shí)發(fā)現(xiàn),31例為大折返性房速,其中18例折返環(huán)的關(guān)鍵峽部在左下肺靜脈與二尖瓣環(huán)之間,8例為右側(cè)肺靜脈之間,5例為左側(cè)肺靜脈之間。在那些新發(fā)大折返性房速的患者中,首次消融術(shù)結(jié)束時(shí)有72%的患者消融線有縫隙,再次消融術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)更多的縫隙。局灶性房速的8例中行再次消融時(shí)都未發(fā)現(xiàn)先前的消融線有縫隙,提示縫隙可能對(duì)局灶性房速并不重要。其中3例局灶性房速患者同時(shí)合并房顫復(fù)發(fā),行房速局灶消融后房顫亦未再發(fā)作,作者推測(cè)這些興奮灶可能同時(shí)驅(qū)動(dòng)房速和房顫。Gerstenfeld等對(duì)341例患者行節(jié)段性肺靜脈隔離術(shù)后,68例房顫復(fù)發(fā),其中10例(2.9%)同時(shí)合并新發(fā)的左房房速,電生理檢查發(fā)現(xiàn)1例為圍繞左側(cè)肺靜脈的大折返性房速,1例因術(shù)中房速轉(zhuǎn)為房顫故機(jī)制不明,另8例為局灶性房速,其中的6例局灶性房速起源于恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈口,標(biāo)測(cè)到的最早激動(dòng)點(diǎn)位于肺靜脈口或肺靜脈開(kāi)口內(nèi)側(cè)<0.5cm的區(qū)域。作者認(rèn)為肺靜脈口節(jié)段性電隔離后,局部心肌與周圍心肌組織在電生理特性方面的“不匹配”是形成房速的可能基質(zhì)。作者同時(shí)認(rèn)為,其他文獻(xiàn)中房顫術(shù)后左房大折返性房速較多見(jiàn)可能是因?yàn)橄谛g(shù)式的不同(如采用CPVA術(shù))以及冷鹽水導(dǎo)管的應(yīng)用等因素所致。Cummings等對(duì)737例房顫患者行心腔內(nèi)超聲(ICE)指導(dǎo)下的肺靜脈前庭隔離術(shù),術(shù)后隨訪有23例(3.1%)出現(xiàn)左房房撲,再次消融時(shí)每例患者均發(fā)現(xiàn)至少有一根肺靜脈與左房之間的傳導(dǎo)恢復(fù)。僅僅將那些恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈重新隔離后,對(duì)于初次消融時(shí)不存在左房疤痕(疤痕定義為電壓振幅<0.05mV)的12例患者,心律失常均消失;而對(duì)于初次消融時(shí)存在左房疤痕的11例患者,有4例仍有藥物不能控制的房性心律失常。因此作者認(rèn)為,對(duì)于初次消融時(shí)不存在左房疤痕的患者,肺靜脈前庭消融區(qū)域電位恢復(fù)傳導(dǎo)形成緩慢傳導(dǎo)區(qū)是導(dǎo)致折返產(chǎn)生的主要原因;而對(duì)于初次消融時(shí)存在左房疤痕的患者,左房疤痕可能為其折返基質(zhì)。左房疤痕的產(chǎn)生可能與房顫引起的左房重構(gòu)及纖維化有關(guān)。最近Haisaguerre等對(duì)60例慢性房顫患者同時(shí)運(yùn)用多種消融手段進(jìn)行消融(幾乎包括了目前所有主要術(shù)式),術(shù)后3個(gè)月,24例(40%)發(fā)生55種房速,27種為大折返性房速,20種為局灶性房速,另8種房速起源于房間隔,無(wú)法區(qū)分局灶性或大折返性。同樣,作者認(rèn)為大折返性房速與初次消融線的不連續(xù)及消融線傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)。有趣的是,20種局灶性房速病灶的分布與初次消融術(shù)中所見(jiàn)到的房顫關(guān)鍵部位的分布相似。綜上所述,目前房顫導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)左房房速和/或房撲的確切機(jī)制還沒(méi)有明確,電生理檢查表明大部分的房速、房撲為大折返機(jī)制,另一些為局灶性房速。初次消融的消融線出現(xiàn)縫隙可能是出現(xiàn)大折返性房速、房撲的主要原因。但仍有下列許多問(wèn)題需要闡明:①房顫的不同消融術(shù)式是否影響術(shù)后房速、房撲的發(fā)生率及其機(jī)制?現(xiàn)有的文獻(xiàn)提示,單純行節(jié)段性肺靜脈隔離術(shù)者,術(shù)后房速、房撲的發(fā)生率較低,并且以局灶性房速為主。②術(shù)后新發(fā)的房速、房撲與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系如何?Kobza等的研究中,所有術(shù)后出現(xiàn)左房房撲的患者都伴有房顫復(fù)發(fā),但其他的文獻(xiàn)中兩者沒(méi)有如此明顯的關(guān)系。③術(shù)后新發(fā)的局灶性房速與消融線縫隙的關(guān)系如何?④局灶性房速的興奮灶是否就是原先驅(qū)動(dòng)房顫的興奮灶,是否因?yàn)榉款澫谛g(shù)后心房“基質(zhì)改良”原先產(chǎn)生房顫的興奮灶只能引起節(jié)律更為規(guī)則的房速?⑤左房疤痕(或電靜止區(qū))在這些房速、房撲中的作用等等。所有這些問(wèn)題需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)來(lái)解答。3改良cpva術(shù)中存在的問(wèn)題為了預(yù)防房顫術(shù)后出現(xiàn)大折返性房速,Pappone等進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)臨床研究比較了單純CPVA術(shù)與改良CPVA術(shù)對(duì)于預(yù)防術(shù)后房速的作用,術(shù)后兩組分別有10%(28/280)和3.9%(11/280)的患者發(fā)生房速(P=0.005),顯示改良CPVA術(shù)較單純CPVA術(shù)術(shù)后房速的發(fā)生率減少。但還存在下列問(wèn)題,包括改良CPVA術(shù)操作時(shí)間和曝光時(shí)間明顯延長(zhǎng),在Pappone的該研究中,改良CPVA術(shù)組與單純CPVA術(shù)組平均曝光時(shí)間分別為21和10min;改良CPVA術(shù)的關(guān)鍵在于左房峽部消融線的雙向傳導(dǎo)阻滯,但有時(shí)較難做到,可能需要從冠狀靜脈竇內(nèi)放電,有增加心包壓塞和冠脈損傷等危險(xiǎn);左房后壁消融也可增加左房食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)。另外,用于預(yù)防房速的消融線如果本身存在縫隙,則會(huì)導(dǎo)致更多的折返性房速,Ernst等發(fā)現(xiàn)增加雙側(cè)肺靜脈間及左房峽部的消融線反而使術(shù)后房速的發(fā)生機(jī)會(huì)增多。目前較一致的看法是消融線的連續(xù)透壁損傷有助于預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)新的心律失常,但是有些特定部位的連續(xù)消融線較難完成,即使外科直視下消融也有一定困難。其次,即使初次消融術(shù)結(jié)束時(shí)未發(fā)現(xiàn)消融線有傳導(dǎo)裂隙,術(shù)后仍可出現(xiàn),因此需要對(duì)房顫本身的機(jī)制以及房顫術(shù)后心律失常的發(fā)生機(jī)制深入理解,在此基礎(chǔ)上改良目前的消融術(shù)式,改進(jìn)消融導(dǎo)管及房間隔穿刺鞘管等的設(shè)計(jì)或選用新的消融能量等方法來(lái)預(yù)防房顫術(shù)后發(fā)生新的房速、房撲。4房速及房撲機(jī)構(gòu)房顫消融術(shù)后早期發(fā)生的左房房速、房撲可能不需要治療,因?yàn)槎鄶?shù)可自行消失。Pappone等報(bào)道,560例行CPVA術(shù)或改良CPVA術(shù)的患者,術(shù)后6周內(nèi)79例發(fā)生左房房速,6周后其中的40例房速消失。房顫術(shù)后出現(xiàn)新的心律失常應(yīng)觀察多少時(shí)間,目前還沒(méi)有取得共識(shí),多數(shù)文獻(xiàn)提示應(yīng)觀察6周或更長(zhǎng)時(shí)間。但Ouyang等報(bào)道,100例房顫患者行雙環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極指導(dǎo)下的消融術(shù)后,21例(21%)發(fā)生房速,其中10例發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),并且觀察了不