caro指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融治療局灶性房性心動(dòng)過(guò)速的臨床研究

caro指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融治療局灶性房性心動(dòng)過(guò)速的臨床研究

局部心動(dòng)過(guò)速（室速）的電生理特征是，電動(dòng)機(jī)來(lái)自心臟的特定區(qū)域，并以中心的方式將其組織周圍的心臟組織傳遞給周圍的心臟。病機(jī)包括自律性增加、觸發(fā)活動(dòng)和局部微偏離。由于局灶性房速的起源部位變異度較大,常規(guī)電生理方法消融的成功率并不理想,且手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間均較長(zhǎng)。本研究探討應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)局灶性房速消融的臨床使用價(jià)值。1對(duì)象和方法1.1患者心血管疾病年齡對(duì)2004年12月至2006年10月在本院行電生理檢查和射頻消融治療的47例局灶性房速患者進(jìn)行回顧性分析。其中男性31例,女性16例;年齡18~66歲,平均(45.3±18.2)歲。17例合并有其他心血管疾病,其中擴(kuò)張型心肌病2例,風(fēng)濕性心臟病3例,冠心病5例,高血壓病7例。23例曾因陣發(fā)性房顫行環(huán)肺靜脈前庭電隔離術(shù)(circumferentialpulmonaryveinablation,CPVA),術(shù)后1~6月內(nèi)發(fā)生房速,行再次電生理標(biāo)測(cè)和消融。所有患者術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房血栓,簽署書(shū)面知情同意書(shū)。1.2心動(dòng)過(guò)速的影響術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。經(jīng)左鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈放入冠狀靜脈竇、希氏束、右心室和高位右心房電極導(dǎo)管。通過(guò)比較冠狀竇電極和右房電極記錄的A波判斷房速的部位是在左或右心房。如考慮房速的起源在左心房,兩次穿刺房間隔,送入LASSO電極和Navistar鹽水灌注消融導(dǎo)管,在左房?jī)?nèi)建模、標(biāo)測(cè)和消融;如起源于右心房,則直接在右房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)消融。如房速為持續(xù)狀態(tài),則直接在心動(dòng)過(guò)速時(shí)下行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè);如是竇性心律,則可先行心房程序刺激誘發(fā)房速再標(biāo)測(cè)。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)采用BiosenseWebster公司的CARTOXP系統(tǒng),設(shè)定冠狀竇電極(CS)中A波明顯的導(dǎo)聯(lián)為參考,調(diào)整好感興趣窗(windowofinterest,WOI),WOI一般是心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)(cyclelength,CL)的90%。在心動(dòng)過(guò)速時(shí)采點(diǎn)標(biāo)測(cè)心房,構(gòu)造出左或右心房的三維解剖和激動(dòng)順序圖像。三維圖像中紅色代表最早激動(dòng)時(shí)間,紫色代表最晚激動(dòng)時(shí)間,黃綠藍(lán)等顏色分別代表不同的過(guò)渡電激動(dòng)時(shí)間。CARTO標(biāo)測(cè)下局灶性房速的定義為:(1)電激動(dòng)從最早激動(dòng)點(diǎn)(紅色)向四周放射樣傳導(dǎo);(2)心房?jī)?nèi)總激動(dòng)時(shí)間<CL(見(jiàn)圖1)。如LASSO電極及激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)均證實(shí)病灶位于肺靜脈及其周圍,則采用CARTO指導(dǎo)下的CPVA將病灶同側(cè)肺靜脈一起隔離,具體方法如前所述,見(jiàn)圖2。注:從上到下依次是體表心電圖Ⅰ、V1,LASSO電極1-2、2-3、3-4、4-5、5-6、6-7、7-8、8-9、9-10,CS(冠狀竇)電極9-10、5-6、1-2;ABL(消融導(dǎo)管)1-2、3-4。PVP肺靜脈點(diǎn)位,A:心房電位,V:心室電位。此病例位于右上肺靜脈內(nèi)LASSO上的PVP領(lǐng)先于局部A波,提示為RSPV起源的局灶性房速,隔離右上肺靜脈后房速終止,注意隔離后RSPV上的PVP不再影響冠狀竇的A波。對(duì)于之前因陣發(fā)性房顫而行CPVA的患者,如標(biāo)測(cè)到肺靜脈及前庭病灶通過(guò)消融線上的傳導(dǎo)縫隙傳導(dǎo)至左心房,則可在原消融線上補(bǔ)點(diǎn)消融;如CPVA術(shù)后房速與肺靜脈無(wú)關(guān),則結(jié)合房速時(shí)CARTO激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)確定最佳靶點(diǎn)位置后,進(jìn)行消融。非肺靜脈起源的病灶也是按房速時(shí)CARTO激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)結(jié)果進(jìn)行消融。設(shè)置功率30~35W,溫度43℃,放電10s內(nèi)終止房速為有效靶點(diǎn),繼續(xù)鞏固放電30s。術(shù)后觀察30min~1h,再次應(yīng)用心房刺激包括靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后再次心房程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行檢驗(yàn)。術(shù)后1、2、7、14d、1、3、6個(gè)月隨訪ECG,每2個(gè)月隨訪24hHolter觀察心律失常發(fā)作情況,有癥狀時(shí)隨時(shí)檢查ECG。成功標(biāo)準(zhǔn)為患者不服用任何抗心律失常藥物無(wú)房速發(fā)作。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(xˉxˉ±s)表示,組間比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)(對(duì)于方差不齊數(shù)據(jù)),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。2非肺靜脈起源的手術(shù)成功率及預(yù)后47例局灶性房速的起源分布見(jiàn)圖3。13例起源于右側(cè)肺靜脈及前庭組織(27.7%)、18例左側(cè)肺靜脈及前庭組織(38.3%)、8例(17.0%)二尖瓣環(huán)周圍組織、2例(4.3%)左心耳及附近(其中1例位于左心耳內(nèi))、2例(4.3%)高右房后側(cè)壁、1例(2.1%)左心房頂部、1例(2.1%)希氏束旁、1例(2.1%)低右房側(cè)壁、1例(2.1%)冠狀竇口。47例局灶性房速患者房速周長(zhǎng)(ATCL)為240~415ms,平均(323.3±53.2)ms,其中起源位于肺靜脈及前庭的31例患者平均ATCL為(308.5±51.8)ms,而非肺靜脈起源的16例患者平均ATCL為(365.4±56.2)ms,兩組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。所有患者的平均手術(shù)操作時(shí)間為(100.3±24.4)min,X線曝光時(shí)間為(20.4±12.7)min。其中CPVA術(shù)后消融線上補(bǔ)點(diǎn)的18例患者平均手術(shù)操作時(shí)間(75.7±12.4)min,X線曝光時(shí)間為(18.4±3.6)min;肺靜脈起源的房速行CPVA術(shù)的13例患者平均手術(shù)操作時(shí)間(120.3±22.8)min,X線曝光時(shí)間為(26.7±5.2)min;非肺靜脈起源的房速行局灶性消融的16例患者中平均手術(shù)操作時(shí)間(103.6±19.3)min,X線曝光時(shí)間為(21.9±3.5)min,3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。在初次消融的23例局灶性房速患者中,13例肺靜脈起源經(jīng)CPVA后達(dá)到病灶側(cè)肺靜脈電隔離,房速終止和(或)不能誘發(fā);10例非肺靜脈起源的房速除1例起源于房間隔希氏束旁消融失敗外,其余均局灶消融成功。24例曾行CPVA術(shù)的房速患者中,18例系傳導(dǎo)縫隙介導(dǎo)的肺靜脈起源的房速(其中16例患者有單側(cè)肺靜脈-心房電傳導(dǎo)恢復(fù),2例患者雙側(cè)均恢復(fù)),經(jīng)原消融線上補(bǔ)點(diǎn)消融后成功;6例非肺靜脈起源的房速,除1例起源于左心耳內(nèi)消融失敗外,其余均局灶消融成功(見(jiàn)圖4)。手術(shù)成功的患者在術(shù)后6~24個(gè)月,平均(12.8±6.3)個(gè)月的隨訪期中,除2例消融失敗患者外,只有1例曾復(fù)發(fā)。該患者房速起源于左房前壁靠二尖瓣環(huán)處,在術(shù)后2個(gè)月發(fā)作1次持續(xù)30min、心率150次/分鐘的快速性心律失常,但無(wú)心電圖記錄。3局灶性房速的切除及手術(shù)成功率的確定局灶性房速的常見(jiàn)起源多為心房?jī)?nèi)有特殊解剖結(jié)構(gòu)的部位:肺靜脈附近、瓣環(huán)周圍、界嵴、冠狀竇等部位,了解病灶的分布規(guī)律,可以幫助術(shù)者有目的、有重點(diǎn)地在這些部位標(biāo)測(cè),使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化,成功率提高。本組病例中有66%的病灶來(lái)源于肺靜脈及前庭,這與此部位的解剖及電生理特性有關(guān):(1)肌纖維縱橫交錯(cuò)利于微折返形成,(2)局部有效不應(yīng)期較短,(3)肺靜脈的肌袖組織來(lái)源于竇房結(jié)等起搏細(xì)胞的早期胚胎發(fā)育階段所形成的特殊區(qū)域,有一定的自律性。由于肺靜脈內(nèi)不應(yīng)期明顯短于普通心房肌,肺靜脈內(nèi)常有較高頻率的電活動(dòng)存在。本研究中31例肺靜脈起源局灶性房速的平均ATCL小于非肺靜脈起源者,進(jìn)一步證實(shí)了這點(diǎn)。對(duì)于肺靜脈及前庭起源的房速,雖然點(diǎn)消融也可以達(dá)到很高的即刻成功率,但是為了減少?gòu)?fù)發(fā)和肺靜脈狹窄發(fā)生,我們建議的消融策略是同側(cè)肺靜脈前庭電隔離。本研究中有24例CPVA術(shù)后局灶性房速的患者,其中75%(18例)是原隔離區(qū)內(nèi)病灶通過(guò)消融線上的縫隙傳出所致的,這也是CPVA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的最主要原因。研究發(fā)現(xiàn),在房顫消融術(shù)后有快速性房性心律失常的患者,80%有肺靜脈電位的恢復(fù)。而這種ATa的心房波頻率取決于肺靜脈內(nèi)快速性電活動(dòng)的頻率以及縫隙的傳導(dǎo)性。消融策略是在原消融線上補(bǔ)點(diǎn)消融。具體方法是先通過(guò)肺靜脈選擇性造影加CARTO系統(tǒng)來(lái)定位原消融線,再根據(jù)LASSO電極上的肺靜脈電位領(lǐng)先或極性逆轉(zhuǎn)來(lái)指示縫隙方位,最后大頭導(dǎo)管在消融線此方位細(xì)標(biāo)。分開(kāi)的A-PVP雙電位常代表局部已形成阻滯;縫隙區(qū)域雙電位往往靠的很近,類似碎裂電位。簡(jiǎn)而言之就是“影像定線,LASSO定片,大頭定點(diǎn)”。必須注意的是,LASSO電極一定要盡量靠近肺靜脈開(kāi)口近端,否則指示作用不明確。二尖瓣環(huán)附近也是較常見(jiàn)的局灶性房速起源部位,此處瓣環(huán)與心房肌交界處兩種組織相互移行,電生理基質(zhì)不均一,折返活動(dòng)、自律性異常或觸發(fā)活動(dòng)等容易發(fā)生,文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率占局灶性房速的13.3%~23.2%。本研究中有17%的患者病灶位于房室瓣環(huán)上或其鄰近(5mm)部位,除此之外還有部分病灶位于房間隔、左心耳、左房頂部、右房?jī)?nèi)等。這些病例的消融方法是CARTO指導(dǎo)下的局灶消融,在獲得整個(gè)左心房電解剖圖后,在激動(dòng)圖上最早激動(dòng)部位(紅色部位)仔細(xì)標(biāo)測(cè)同時(shí)結(jié)合心動(dòng)過(guò)速時(shí)局部記錄的A波提前來(lái)定位和消融病灶。本組病例中有2例未成功消融的,1例在希氏束旁,1例在左心耳內(nèi),均是為避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而放棄的。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)前,標(biāo)測(cè)和消融局灶性房速的手段主要是在心動(dòng)過(guò)速時(shí)采用大頭導(dǎo)管交替標(biāo)測(cè)尋找最早激動(dòng)點(diǎn),俗稱“蛙跳法”。該方法對(duì)右房房速的效果尚可,但左心房結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,有時(shí)不易尋找到消融靶點(diǎn),消融成功率相對(duì)較低。而CARTO系統(tǒng)能在記