抑郁癥與心血管病共患的研究進(jìn)展

抑郁癥與心血管病共患的研究進(jìn)展

抑郁和心臟?。╟pd）已經(jīng)使用了很長時間。許多研究表明，焦慮和抑郁的情緒障礙可能導(dǎo)致心血管癥狀，尤其是心律失常的發(fā)生。根據(jù)該數(shù)據(jù)，24小時心電動態(tài)監(jiān)測顯示抑郁和易怒的發(fā)病率是普通人的兩倍。國內(nèi)報道一些抑郁癥所致的心律失常,經(jīng)抗抑郁及心理治療得以改善。流行病學(xué)和臨床研究表明,抑郁癥是CVD,尤其是缺血性心臟病的重要獨立因素,而CVD患者又是抑郁癥的高危人群,由此可見,抑郁癥與CVD相互作用,有抑郁癥者CVD發(fā)病率與死亡率均增高。1抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)抑郁癥對CVD的發(fā)病危險目前尚不十分清楚,但抑郁癥的發(fā)病與5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào),血小板病理生理學(xué)改變以及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)(生物源性和心理源性原因)。1.1抑郁癥患者的血小板功能5-HT可激活血小板活性,從而釋放的物質(zhì)致使附近的血小板黏附、聚集、血管收縮及血塊形成,血小板上的5-HT2A受體被刺激可引起一系列反應(yīng)以致鈣離子的活化,從而影響心臟功能。心理應(yīng)激可使血小板活化,諸多學(xué)者通過測定抑郁癥患者血漿中血小板分泌的產(chǎn)物如血小板因子4(PF4)、β血小板球蛋白(BTG)和凝血前的血小板蛋白表達(dá)均證明抑郁癥患者血小板活性增加。這些病理生理學(xué)改變盡管目前還有些爭議,但血小板功能改變可增加抑郁癥患者患CVD的易患性和與MI后死亡率的增加。1.2抑郁癥患者h(yuǎn)pa和情感因素神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖學(xué)因素,諸多研究指出,單相抑郁癥患者血漿去甲腎上腺素(NE)及其代謝產(chǎn)物和尿液中NE及其代謝產(chǎn)物濃度升高,而且抑郁程度愈重,血漿NE濃度增高也愈明顯,抑郁癥患者下垂腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。未經(jīng)治療的重癥抑郁癥患者HPA功能亢進(jìn),垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡呔等,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)膜損傷,以致于形成動脈硬化。此外,交感腎上腺活性增高可通過兒茶酚胺對心血管及血小板的影響而引致CVD發(fā)生。在抑郁癥中HPA軸異常,一般來講抑郁癥越重,年齡越大,HPA異常越明顯。抑郁與情感亦可影響甲狀腺功能,表現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸異常,患者不僅可表現(xiàn)情感問題,而且可出現(xiàn)心率改變;此外,多巴胺(DA)在抑郁癥也扮演重要角色,同時也影響到抑郁癥患者的心率,血壓等功能。1.3主要關(guān)系70年代Nora等提出高血壓病、動脈粥樣硬化癥和先天性心臟病等均屬多基因遺傳病。諸多研究顯示,精神分裂癥亦與遺傳的關(guān)系密切。近年來的研究發(fā)現(xiàn)染色體22q11微缺失綜合征(22q11Ds)的患者可伴有行為異常,兒童時期可患學(xué)習(xí)障礙,孤獨癥及注意缺陷綜合征(ADHD)等,成人可發(fā)生精神病,這種患者多伴有先天性心臟病,有發(fā)生心源性猝死的危險,心理應(yīng)激可導(dǎo)致心室活動異常和自主神經(jīng)功能失調(diào),對冠心病患者此反應(yīng)可增加心室異位節(jié)律和室顫的危險。2hrv的病理生理指標(biāo)和臨床職能心率變異性(heartretevariabilty,HRV)是指正常情況下,心臟節(jié)律隨機體狀況和晝夜時間而改變,這種心率規(guī)則性變化稱之為HRV。HRV異常是抑郁癥的另一個重要的發(fā)病因素。業(yè)已證實,HRV可作為評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)性手段,是判斷多種心血管病的預(yù)后及猝死發(fā)生的相對獨立的指標(biāo),此外近來發(fā)現(xiàn)HRV有一定遺傳特征。HRV的生理學(xué)基礎(chǔ)歸因于交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng),其中迷走神經(jīng)對HRV起主要作用,所以迷走神經(jīng)功能健全時HRV大,而迷走神經(jīng)功能受損時HRV小,HRV的神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿,NE、5-HT及DA對自主神經(jīng)的平衡起著非常重要的作用,是合并CVD的抑郁癥患者存活率下降的一個可能機制。抑郁癥患者HRV降低易發(fā)生室性和室上性心律失常。抑郁癥患者應(yīng)用抗抑郁藥物后,HRV可恢復(fù)正常。故HRV可視為抑郁癥發(fā)生CVD的危險因素之一。3一些患有心臟病和抑郁的人抑郁癥作為一種精神狀態(tài),可伴發(fā)于多種CVD。3.1不伴發(fā)抑郁癥的患者中,有2.33.3.抑郁癥和抑郁狀態(tài)是缺血性心臟病發(fā)病率和病死率增高的獨立危險因素,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)患抑郁癥的缺血性心臟病患者死亡的危險增加,發(fā)生心肌梗塞后伴發(fā)抑郁癥的患者死亡率是不伴發(fā)抑郁癥的2.3～3.0倍。在冠心病患者中不穩(wěn)定型心絞痛較多見,在前述的發(fā)病因素機制作用下,再加上患者自行活動少,身受CVD及抑郁癥雙重折磨,特別是由于長期抑郁不僅使HRV下降,心臟壓力反射調(diào)節(jié)能力受損,很易發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。眾所周知,不穩(wěn)性心絞痛發(fā)生后第1年內(nèi)較易發(fā)生各種心臟事件,有人在1965例不穩(wěn)定型心絞痛的隨診中,2～15個月發(fā)生急性心肌梗塞等事件者11%～17%,故抑郁癥患者發(fā)生心臟事件者應(yīng)盡早治療。3.2抑郁癥患者的心功能在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中,體內(nèi)交感神經(jīng),腎素血管緊張素系統(tǒng),利鈉肽、內(nèi)皮素、與心力衰竭有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)、心臟激素及細(xì)胞因子等心臟生物學(xué)標(biāo)識物(biologicalmarkers)都與心力衰竭的發(fā)生與嚴(yán)重程度有關(guān)。如前所述,抑郁癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌和生物學(xué)改變(如血漿NE濃度增高及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等)與心力衰竭中有些改變有共同之處,目前已共識CVD患者患抑郁癥者較無抑郁癥患心力衰竭者多。認(rèn)為抑郁癥是發(fā)生心力衰竭和死亡率增高的最大危險,關(guān)于抑郁癥患者的心臟功能研究不多,國外有諸多研究者主張測定心臟EF、Holter和腦鈉肽(BNP)、C-PR等心臟生物學(xué)標(biāo)識物,國內(nèi)有些學(xué)者使用左右心功能分析儀對65例抑郁癥患者(抑郁癥34例,抑郁與焦慮共病者31例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作對心臟前后負(fù)荷、心搏出量、血壓、心率、微循環(huán)、周圍血管阻抗等均有明顯影響(左心搏出指數(shù)、EF、心率、血壓、左室舒張末期容量),伴發(fā)焦慮者心功能改變更加復(fù)雜。有人提出抑郁癥在急性冠脈綜合征患者血中C-RP及CD30和白細(xì)胞介素1和6,18水平有關(guān)。抑郁發(fā)作時血小板聚集、自主神經(jīng)功能紊亂、HRV改變和兒茶酚胺分泌增加以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活和血脂代謝紊亂等,均會影響心臟功能,使心臟后負(fù)荷降低,心臟收縮無力,心搏出量減少,同時心臟后負(fù)荷增加進(jìn)一步降低心輸出量。如果抑郁癥得不到及時治療,特別是對原來就患CVD的患者均會導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭甚至其他心臟事件。3.3抑郁癥患者的心肌缺血與并發(fā)癥心律失常是抑郁癥最常見伴發(fā)的表現(xiàn)之一。約2/3的抑郁癥、焦慮首先求助綜合醫(yī)院,就診最初的主訴是軀體癥狀。心律不齊是患者主要的不適,而不是因抑郁癥就診。我國何燕玲等對全國15家三甲綜合醫(yī)院就診的抑郁與焦慮障礙調(diào)查中,在心血管內(nèi)科就診者就達(dá)24.7%(抑郁癥12.0%,焦障8.6%,抑郁、焦慮共病者4.10%)。抑郁癥可伴有心律失常,各年齡均可發(fā)生,其中老年人多發(fā),因為老年人群多數(shù)患有冠心病;抑郁癥患者發(fā)生心律失常是由于其自主神經(jīng)紊亂,HRV降低,心肌的電穩(wěn)定性差以及心肌缺血等改變刺激心臟感受器,通過心-心反射,交感-交感反射和交感迷走反射和交感神經(jīng)張力增高,迷走神經(jīng)活動受抑制以及竇房結(jié)細(xì)胞對神經(jīng)調(diào)節(jié)的敏感性降低,心理應(yīng)激后導(dǎo)致冠狀動脈痙攣,心肌缺血及心室不穩(wěn)定,特別是在冠心病患者極易導(dǎo)致致命性室性心律失常。抑郁癥患者中某些正常的應(yīng)激反應(yīng)幾乎也能達(dá)到病理狀態(tài),甚至使這一暫時的反應(yīng)變?yōu)槌志?從而不僅使抑郁癥加重,而且還可產(chǎn)生心室異位節(jié)律。Manuck和Vingerhoets通過Holter監(jiān)測從事緊張工作者期前收縮的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較一般工作人員增多2倍;Frasure-Smith等研究觀察抑郁癥使心肌梗死后病情惡化的原因之一是發(fā)生室性期前收縮,每小時期前收縮≥10次的患者SCD的危險性最高,60%的患者于18個月內(nèi)死亡?？梢?心律失常是抑郁癥與SCD的關(guān)聯(lián)因素;與抑郁癥相關(guān)的危險因素則主要限于有室性期前收縮的患者,故對抑郁癥患者應(yīng)重視室性期前收縮。CVA伴抑郁癥的患者心律失常應(yīng)在治療CVD的同時極早使用抗抑郁藥物,但在藥物選擇上應(yīng)注意對心血管的不良反應(yīng),抗抑郁藥物種類繁多,應(yīng)根據(jù)抑郁癥的種類、程度,選好適應(yīng)證。2010年2月AHA及ACCF聯(lián)合頒布要警惕某些抗抑郁藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥物,氟哌丁醇、氯丙嗪等)引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TDP),提出應(yīng)用抗抑郁藥物要監(jiān)測心電圖,特別要注意Q-T間期,此外普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、伊布利特、丙吡胺等也有TDP風(fēng)險。我國抑郁癥發(fā)病率近年明顯增多,抑郁癥與心血管病往往共存,患者承受精神與CVD的雙重痛苦,其診療現(xiàn)狀不容忽視。特別是多數(shù)抑郁癥患者首先的主訴是軀體癥狀(特別是心血管癥狀)去綜合醫(yī)院診療,綜合醫(yī)院的醫(yī)生必須學(xué)習(xí)認(rèn)