危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請書(試行)

PAGEPAGE2申請日期：申請編號：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請書（試行）項(xiàng)目名稱申請事項(xiàng)申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局編制填寫說明一、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”，由負(fù)責(zé)實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲存建設(shè)項(xiàng)目(以下簡稱建設(shè)項(xiàng)目)安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（以下簡稱實(shí)施部門）受理人填寫；本申請書的其他內(nèi)容，由申請單位的人員填寫。二、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請書“申請單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法》（安全監(jiān)管總局令第8號）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。四、本申請書封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請事項(xiàng)”欄，分別填寫申請建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立和安全設(shè)施設(shè)計(jì)、投入生產(chǎn)（使用）等3個(gè)階段的安全許可事項(xiàng)，即分別填寫設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目可行性研究單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人單位簡介：建設(shè)項(xiàng)目安全評價(jià)單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人單位簡介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人單位簡介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人單位簡介：項(xiàng)目類型建設(shè)地址建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書文號總投資萬元安全投資萬元技術(shù)及來源簡介：工藝流程簡介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部建設(shè)項(xiàng)目儲存區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部序號項(xiàng)目生產(chǎn)或者儲存裝置設(shè)施情況裝置設(shè)施名稱擬設(shè)計(jì)能力物料名稱產(chǎn)品名稱工藝技術(shù)簡述及來源主要設(shè)備名稱及來源備注序號項(xiàng)目輔助工程情況工程名稱擬設(shè)計(jì)能力或者負(fù)荷介質(zhì)或者物料來源主要設(shè)備名稱及來源備注序號項(xiàng)目生產(chǎn)儲存涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品基本理化性能指標(biāo)品名燃點(diǎn)自燃點(diǎn)閃點(diǎn)爆炸極限毒性物理性質(zhì)化學(xué)性質(zhì)數(shù)據(jù)來源備注危險(xiǎn)化學(xué)品儲運(yùn)技術(shù)要求品名包裝要求儲存要求運(yùn)輸要求數(shù)據(jù)來源可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施危險(xiǎn)化學(xué)品事故類型應(yīng)急救援措施的對