經(jīng)皮小切口內(nèi)固定治療骨骨折的臨床研究

經(jīng)皮小切口內(nèi)固定治療骨骨折的臨床研究

骨折是指股四頭肌突然暴露和收縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)骨折。骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折，占所有骨折的10%。髕骨骨折手術(shù)以往多采用前正中縱形或橫弧型切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,由于開(kāi)放損傷及手術(shù)疤痕影響,有少數(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直或發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨著C臂X光機(jī)的普遍應(yīng)用,自1999年6月至2006年12月,本院對(duì)28例髕骨骨折在C臂X光機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮小切口螺絲釘內(nèi)固定取得了滿意的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1交通事故傷、骨折本組28例,男17,女11,年齡18～65歲,平均33歲;左側(cè)12例,右側(cè)16例。致傷原因:跌傷7例,交通事故傷16例,運(yùn)動(dòng)傷5例。骨折類型:其中橫斷性骨折16例,縱形、斜形骨折8例,撕脫骨折4例。全部病例髕骨骨折均為非粉碎性,并且骨折塊較大(能穿過(guò)2枚3.5～4.5cm螺釘而骨折塊不會(huì)裂開(kāi))。1.2術(shù)后x線膠片檢查術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,測(cè)量預(yù)計(jì)所用的螺釘長(zhǎng)度。連續(xù)硬膜外麻醉,平仰臥位。術(shù)中先行膝關(guān)節(jié)腔積血抽液、沖洗,便于閉合復(fù)位。在C臂引導(dǎo)下,用兩把復(fù)位鉗或大布巾鉗行髕骨骨折閉合復(fù)位。對(duì)于分離較大的骨折,常在伸膝位用手法先將骨塊基本對(duì)位,再用復(fù)位鉗進(jìn)一步復(fù)位和維持。在C臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,在進(jìn)釘處做0.5～1.0cm小切口,根據(jù)X光片上骨折情況,在骨折塊冠狀面約三等分位置、在矢狀面中間位置,先鉆入1枚直徑3.2cm的長(zhǎng)鉆頭或克氏針,以第1枚鉆頭或克氏針皮外露出部分為標(biāo)記,在骨折塊另一三等分位置平行打入第2枚鉆頭或克氏針。床邊C形臂X機(jī)透視骨折復(fù)位好,鉆頭或克氏針位置合適,退出1枚鉆頭或克氏針,測(cè)深、攻絲,依次平行打入2枚鈦螺絲釘或可吸收螺絲釘。床邊C形臂X機(jī)透視證明骨折復(fù)位好,內(nèi)固定螺絲釘長(zhǎng)短及位置合適。反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié),屈膝超過(guò)100°,骨折固定牢靠無(wú)移位,沖洗關(guān)節(jié)腔,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后腘窩墊棉墊膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第2天常規(guī)X線拍片檢查,10ml注射器穿刺抽出關(guān)節(jié)內(nèi)淤積血性液并開(kāi)始床邊股四頭肌功能鍛煉。1周后彈性護(hù)膝保護(hù)下扶枴下地活動(dòng),術(shù)后第6～8周X線復(fù)查有明顯骨痂形成后棄拐負(fù)重行走。2螺絲釘?shù)闹委煂?duì)本組28例患者進(jìn)行3～18個(gè)月隨訪,平均12個(gè)月。骨折在3～6個(gè)月愈合,平均4個(gè)月,愈合率100%。骨折完全愈合后在局麻下取出螺絲釘,時(shí)間6～14個(gè)月,平均10個(gè)月。根據(jù)王亦璁的治療效果衡量標(biāo)準(zhǔn)①完全無(wú)痛或偶有輕痛但不影響日常生活和工作;②股四頭肌肌力5級(jí);③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直正常,屈曲受限在20°以內(nèi);④無(wú)晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)。進(jìn)行評(píng)分:優(yōu)18例、良6例、一般3例、差1例,優(yōu)良率86.0%。3討論3.1骨折類型的選擇1993年首次報(bào)道,用2枚空心平行螺絲釘固定并獲得滿意效果。髕骨骨折可分為橫斷性骨折、粉碎性骨折、縱形骨折、撕脫骨折4種基本類型。大塊橫斷性、縱形、撕脫性髕骨骨折,用2枚螺絲釘可獲得較牢固固定;對(duì)嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折,經(jīng)皮常難以達(dá)到解剖復(fù)位,單用螺絲釘固定亦較困難,在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上,橫斷性、縱形、撕脫性髕骨骨折并且骨折塊較大才采用單純螺絲釘內(nèi)固定。3.2透照及微創(chuàng)方法①手法復(fù)位和經(jīng)皮穿克氏針或鉆頭前,先清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,用推按捺正手法整復(fù)移位,摸診檢查骨折間隙消失和髕骨表面無(wú)高低不平,表示骨折已獲得較好的復(fù)位,用大布巾鉗抓持或穿入克氏針臨時(shí)固定,再做螺絲釘內(nèi)固定,常容易獲得較好的復(fù)位。閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意時(shí),則需穿克氏針或小切口協(xié)助復(fù)位。復(fù)位臨時(shí)固定后、穿克氏針或鉆頭前一定要先用C臂X機(jī)透視復(fù)位情況,盡量避免操作的重復(fù),以免加重關(guān)節(jié)及髕骨損傷。穿克氏針或鉆頭后再用C臂X機(jī)透視克氏針或鉆頭的位置;②螺絲釘?shù)拈L(zhǎng)度要合適,過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起股四頭肌腱或髕韌帶損傷,術(shù)后影響關(guān)節(jié)屈曲功能,螺絲釘過(guò)短固定不牢靠,國(guó)人髕骨解剖統(tǒng)計(jì)正常平均寬度41.6mm,長(zhǎng)度40.1mm,厚度19.8mm,為不規(guī)則橢圓形。根據(jù)髕骨大小,一般采用長(zhǎng)35～50mm的螺絲釘,螺釘穿出骨質(zhì)一到兩個(gè)螺紋。螺絲釘有全螺紋皮質(zhì)骨螺釘,有半螺紋松質(zhì)骨螺釘,由于松質(zhì)骨螺釘有加壓作用,筆者認(rèn)為還是采用松質(zhì)骨螺釘更好?？晌章萁z釘不用二次手術(shù),但由于可吸收螺絲價(jià)格較貴、強(qiáng)度欠佳,可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及骨折適當(dāng)采用。先用克氏針行復(fù)位后臨時(shí)固定,經(jīng)透視確定復(fù)位及固定位置都滿意后,再改換空心螺釘內(nèi)固定,這也是一種很好的手術(shù)方式,但空心螺絲釘價(jià)格昂貴,故很少采用。實(shí)心釘可采用直徑較小的釘,鉆孔、攻絲后成功的擰入髕骨并不困難;③術(shù)中根據(jù)髕骨骨折情況,螺絲釘可以縱向或橫向打入,也可斜形穿釘,可以從上往下或從下往上打,但應(yīng)注意盡量讓兩枚螺絲釘保持平行及處于三等分位置。3.3微創(chuàng)手術(shù)方法的選擇和適應(yīng)證治療上既要求達(dá)到正確的關(guān)節(jié)面復(fù)位,又要有可靠的內(nèi)固定和盡可能小的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,以利于術(shù)后能早期功能鍛煉,這三項(xiàng)是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想治療方法。治療髕骨骨折的方法很多,其預(yù)后主要取決于良好的復(fù)位和早期功能鍛煉。如果治療不當(dāng)容易發(fā)生骨折塊分離、骨不連、股四頭肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)功能喪失等后果。髕骨骨折的治療原則是:盡可能保留髕骨、充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整、盡可能可靠的內(nèi)固定、早期鍛煉股四頭肌和膝關(guān)節(jié),充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。傳統(tǒng)石膏固定需長(zhǎng)期制動(dòng),固定過(guò)程可能會(huì)骨折再移位、膝關(guān)節(jié)功能不同程度地丟失等缺點(diǎn),而手術(shù)切開(kāi)復(fù)位治療好,固定可靠,但對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞大,可能導(dǎo)致切口感染,關(guān)節(jié)僵硬功能不良,住院時(shí)間長(zhǎng)等不良結(jié)果。該微創(chuàng)手術(shù)方法能避免以上的不足,能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,骨折愈合后,在局麻下就可取出內(nèi)固定的兩枚螺絲釘,減輕了患者二次手術(shù)的痛苦,還節(jié)約了治療經(jīng)費(fèi)。不足之處主要有:①它的適應(yīng)證相對(duì)較窄,只適用于橫斷性、縱形、撕脫性大塊髕骨骨折;②對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者不適宜用本方法,建議采用常規(guī)手段。筆者采用經(jīng)皮微創(chuàng)方法治療髕骨骨折,在C臂X光機(jī)監(jiān)視下對(duì)碎骨塊進(jìn)行撬