醫(yī)保中心政策知識(shí)庫(kù)

參保登記（16個(gè)）1.問(wèn)：大額醫(yī)療社會(huì)救助金每年繳納數(shù)額是如何規(guī)定的？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、稅務(wù)局《關(guān)于調(diào)整全市2022年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例的意見(jiàn)》（菏醫(yī)保〔2022〕35號(hào)）規(guī)定。大額醫(yī)療社會(huì)救助金按144元/年/人繳納，其中單位繳納72元/年；個(gè)人繳納72元/年。解析：用人單位為在職職工和退休人員按每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，參保人員按每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納；破產(chǎn)企業(yè)職工，因單位已經(jīng)不存在，除與單位有約定的情況外，需由個(gè)人全部承擔(dān)。自2021年1月1日起，我市退休職工大額救助金的個(gè)人部分由系統(tǒng)在本人個(gè)人賬戶內(nèi)代扣。2.問(wèn)：退休職工未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，能否再辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)？答：2020年6月30日，山東省醫(yī)保局、財(cái)政廳、退役軍人事務(wù)廳《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕47號(hào)）第六條規(guī)定：自9月1日起，按照規(guī)定已辦理退休手續(xù)、且退休時(shí)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可在戶籍所在地的縣（市、區(qū)）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3.問(wèn)：?jiǎn)挝晃窗磿r(shí)足額為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)怎么辦？答：根據(jù)2011年7月施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第八十六條規(guī)定：用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定期稽核或通過(guò)職工投訴等方式發(fā)現(xiàn)單位有欠費(fèi)的，分別采取電話通知、約談負(fù)責(zé)人、召開(kāi)座談會(huì)以及下達(dá)《限期補(bǔ)繳通知書》方式督促企業(yè)按時(shí)足額繳費(fèi)，欠費(fèi)單位自收到《限期補(bǔ)繳通知書》后五個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，逾期未辦理補(bǔ)繳的，轉(zhuǎn)交醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處罰。4.問(wèn)：職工如何辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、財(cái)政局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕53號(hào)進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的通知》（菏醫(yī)保〔2021〕38號(hào)）第8條規(guī)定：參保人員轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)成功受理后，轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出，生成《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》（以下簡(jiǎn)稱《信息表》），核對(duì)無(wú)誤后，將帶有電子簽章的《信息表》同步上傳到醫(yī)保信息平臺(tái)，經(jīng)醫(yī)保信息平臺(tái)傳送至轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。解析：申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，應(yīng)滿足以下兩個(gè)條件：一是轉(zhuǎn)出地因勞動(dòng)關(guān)系終止或其他原因中止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。二是轉(zhuǎn)入地已按規(guī)定參加轉(zhuǎn)入地基本醫(yī)保。對(duì)于退休職工其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，除統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)因單位轉(zhuǎn)隸辦理退休職工醫(yī)保關(guān)系市內(nèi)跨縣區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)外，其他情況均不能辦理退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，但省內(nèi)跨市或市外就醫(yī)均可以采取異地就醫(yī)備案方式享受異地就醫(yī)服務(wù)。5.問(wèn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金如何劃撥？答：根據(jù)山東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）第五條規(guī)定：改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變；2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌金；退休人員個(gè)人賬戶統(tǒng)籌金由統(tǒng)籌基金按定額劃入。解析：原個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)：（1）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列辦法記入個(gè)人賬戶：在職職工以本人月繳費(fèi)工資基數(shù)，35歲及以下的，按0.7%劃入；36歲至45歲的，按1%劃入；46歲及以上的，按1.3%劃入。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員以本人上年度末（新退休人員按退休后第一個(gè)月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.5%劃入；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，以本人繳費(fèi)為基數(shù)按4.5%劃入。6.問(wèn)：醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是否可以提現(xiàn)？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、菏澤市財(cái)政局《關(guān)于規(guī)范完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》（菏醫(yī)保〔2020〕6號(hào)）第五條：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶除因跨統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地安置、出國(guó)定居、死亡等情況外，不得隨意提現(xiàn)或變相提現(xiàn)。7.問(wèn)：醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付的范圍有哪些？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、菏澤市財(cái)政局《關(guān)于規(guī)范完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》（菏醫(yī)保〔2020〕6號(hào)）第一、二、三、四條規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶除可用于職工本人的門診消費(fèi)、藥店消費(fèi)及醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，可用于支付近親屬（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母，下同）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分；近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷后按規(guī)定需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；本人和近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康檢查及近親屬在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品。8.問(wèn)：新參保職工醫(yī)保資金如何正常到位？答：新參保職工需要本人攜帶身份證前往人社局信息中心社保卡部門辦理社?？?，當(dāng)社保卡辦理完畢后，醫(yī)保資金將會(huì)正常劃入社保卡醫(yī)保賬戶中。參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)后于繳費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。9.問(wèn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保職工新就業(yè)地個(gè)人賬戶如何劃撥？答：若參保職工名下有社?？ǎ瑪y帶本人身份證及社?？ǖ叫戮蜆I(yè)地參保單位屬地人社局信息中心查詢是否是有效卡，如果有效，繼續(xù)使用；如果無(wú)效，工作人員會(huì)及時(shí)為其處理。若參保職工名下無(wú)社?？ǎ瑪y帶本人身份證到新就業(yè)地參保單位所屬的人社局信息中心辦理社?？?。社?？ㄓ行Щ蛐律绫？ㄞk理出來(lái)之后，醫(yī)保資金將會(huì)正常劃入社?？ㄡt(yī)保賬戶中。10.問(wèn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣區(qū)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶如何劃撥？答：若參保職工名下有社?？?，攜帶本人身份證及社?？ǖ狡鋮⒈５厝松缇中畔⒅行牟樵兪欠袷怯行Эǎ绻行?，繼續(xù)使用；如果無(wú)效，工作人員會(huì)及時(shí)為其處理。若參保職工名下無(wú)社?？?，攜帶本人身份證到其參保地人社局信息中心辦理社保卡。社?？ㄓ行Щ蛐律绫？ㄞk理出來(lái)之后，醫(yī)保資金將會(huì)正常劃入社?？ㄡt(yī)保賬戶中。11.問(wèn)：社?？▉G失如何辦理？答：參保職工攜帶本人身份證前往丟失社?？ㄋ鶎巽y行的辦卡網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)卡。12.問(wèn)：參保職工去世后其社保卡如何處理？答：參保職工家屬攜帶火化證或死亡人員戶口本或死亡人員身份證等證件到參保單位所屬地人社局信息中心查詢信息，工作人員核實(shí)后開(kāi)具注銷社?？ㄗC明，參保職工家屬攜帶證明前去所屬銀行辦理社?？ㄡt(yī)保賬戶注銷手續(xù)。也可以通過(guò)微信、支付寶搜索“菏澤醫(yī)?！毙〕绦蚧蛲ㄟ^(guò)山東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，通過(guò)“個(gè)人賬戶一次性支取”功能提出申請(qǐng)進(jìn)行辦理，醫(yī)保部門通過(guò)銀行把其醫(yī)保賬戶余額轉(zhuǎn)入社?？ㄙ~戶。13.問(wèn)：參保職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)后其社?？ㄈ绾翁幚恚看穑喝魠⒈Ｂ毠ど綎|省內(nèi)調(diào)動(dòng)且名下有社?？ǎ瑪y帶本人身份證及社?？ǖ叫戮蜆I(yè)地參保單位所屬的人社局信息中心查詢是否是有效卡，如果有效，可繼續(xù)使用；如果是無(wú)效社保卡或參保職工山東省外調(diào)動(dòng)的，參保職工攜帶本人身份證及社保卡等證件到參保單位所屬地人社局信息中心查詢信息，工作人員核實(shí)后開(kāi)具注銷社?？ㄗC明，參保職工攜帶身份證及證明前去所屬銀行辦理社?？ㄡt(yī)保賬戶注銷手續(xù)。14.問(wèn)：工商銀行醫(yī)?？ǖ腻X如何轉(zhuǎn)到社保卡？答：參保職工攜帶本人身份證、工商銀行醫(yī)保卡、社保卡到工商銀行菏澤分行營(yíng)業(yè)部（人民路1366號(hào)—南華康城）辦理即可。咨詢電話：5696230。15.問(wèn)：對(duì)違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的行為如何處理？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、菏澤市財(cái)政局《關(guān)于規(guī)范完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》（菏醫(yī)?！?020〕6號(hào)）第六條規(guī)定：個(gè)人賬戶是職工醫(yī)?；鸬闹匾M成部分，任何單位、個(gè)人均不得違反其使用范圍和要求。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶支付情況的監(jiān)管，嚴(yán)禁套取現(xiàn)金和用于醫(yī)藥消費(fèi)以外的其他支出。第七條規(guī)定：對(duì)違規(guī)使用個(gè)人賬戶的參保人，發(fā)現(xiàn)一次暫停其醫(yī)保直接結(jié)算三個(gè)月。對(duì)參保人欺詐騙保的，納入醫(yī)保報(bào)銷異常名單和“黑名單”，并按規(guī)定給予行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重涉嫌違法的，按程序移送司法機(jī)關(guān)處理。16.問(wèn)：2022年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：根據(jù)菏澤市醫(yī)療保障局、稅務(wù)局《關(guān)于調(diào)整全市2022年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例的意見(jiàn)》（菏醫(yī)?！?021〕35號(hào)）規(guī)定，2022年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納基數(shù)保底額、封頂額按2020年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資74906元作為計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)的依據(jù)，即：參保人員（含未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限繼續(xù)繳費(fèi)的退休人員）月繳費(fèi)工資（退休人員養(yǎng)老金）低于3746元（74906/12*0.6=3746）的，以3746元為繳費(fèi)基數(shù)；高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的（74906/12*3=18726元），以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%（18726元）為繳費(fèi)基數(shù)；高于3746元、低于18726元的，以2021年度本單位職工實(shí)際月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)（11個(gè)）1.問(wèn)：我市普通門診報(bào)銷政策是什么？目前我市普通門診政策與以前相比在哪些方面更加惠民利民？答：(1)為進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)，目前我市實(shí)行了門診統(tǒng)籌共濟(jì)，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。普通門診報(bào)銷范圍由原來(lái)的大型檢查（CT、磁共振、B超等）和特殊治療項(xiàng)目（體外震波碎石、高壓氧治療和中醫(yī)理療、推拿、針灸等）擴(kuò)大至只要是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、除藥品和耗材以外的門診檢查、檢驗(yàn)和康復(fù)、理療及中醫(yī)適宜技術(shù)等治療項(xiàng)目（乙類首先扣除自付部分再納入）。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，統(tǒng)籌金支付比例為70%,年度最高支付限額為2000元。(2)一是擴(kuò)大了支付范圍。由原來(lái)的大型檢查、特殊治療項(xiàng)目擴(kuò)大到除藥品和耗材以外的符合基本醫(yī)保支付范圍的門診檢查、檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目；將長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案人員的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；使更多的參?；颊呦硎艿介T診報(bào)銷政策。二是市外市內(nèi)就醫(yī)統(tǒng)一報(bào)銷政策。對(duì)于已確定的職工普通門診報(bào)銷項(xiàng)目，市外就醫(yī)同市內(nèi)就醫(yī)政策一致，市外就醫(yī)只是按規(guī)定提高個(gè)人首先自負(fù)比例。三是為減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，提升參?；颊叩墨@得感、幸福感，將費(fèi)用較高的門診放（化）療治療項(xiàng)目納入住院報(bào)銷，按照實(shí)際就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行住院報(bào)銷政策；惡性腫瘤患者門診復(fù)查發(fā)生的費(fèi)用，在普通門診政策的基礎(chǔ)上，不設(shè)單獨(dú)封頂線，門診與住院合并計(jì)算，執(zhí)行當(dāng)年度的統(tǒng)籌基金最高支付限額；將部分疾病治療后影響功能的，出院后可在門診繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。解析：職工普通門診除去藥品和耗材外的檢查檢驗(yàn)治療項(xiàng)目，必須是在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的同時(shí)有明確的支付標(biāo)準(zhǔn)，才可以按政策進(jìn)行報(bào)銷。門診放化療的費(fèi)用按住院的報(bào)銷比例比例進(jìn)行報(bào)銷，而惡性腫瘤復(fù)查和門診康復(fù)的費(fèi)用是按職工普通門診的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。2.問(wèn)：我市職工看病就醫(yī)，最高能報(bào)銷多少？答：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院和門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額13萬(wàn)元，大額醫(yī)療社會(huì)救助金最高支付限額42萬(wàn)元，住院職工大病保險(xiǎn)資金最高支付限額40萬(wàn)元，共計(jì)95萬(wàn)元。解析:職工住院和門診費(fèi)用先由基本醫(yī)保進(jìn)行支付，基本醫(yī)保支付超過(guò)13萬(wàn)之后，再由大額醫(yī)療社會(huì)救助金進(jìn)行支付，大額醫(yī)療救助金支付超過(guò)42萬(wàn)后，住院費(fèi)用還可以繼續(xù)由大病保險(xiǎn)支付，門診則不可以由大病保險(xiǎn)繼續(xù)支付。3.問(wèn)：我市職工住院報(bào)銷政策是什么？答：我市職工住院起付線規(guī)定如下：參保職工在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別制定不同的統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。首次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、700元；第2次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別下降100元，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。解析：一個(gè)醫(yī)療年度是指一個(gè)自然年度，即某年的1月1日-12月31日，到下一個(gè)醫(yī)療年度，會(huì)重新存在起付線。4.問(wèn)：參保職工住院報(bào)銷比例是多少？答：參保人員住院納入統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額支付以下部分，實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”的辦法:起付標(biāo)準(zhǔn)以上至100000元（含100000元），在職職工報(bào)銷比例為87%，退休職工報(bào)銷比例91%；100001-130000元，在職職工的報(bào)銷比例為90%、退休職工報(bào)銷比例94%。大額醫(yī)療救助報(bào)銷比例為87%。職工大病住院經(jīng)基本醫(yī)保和大額報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，起付線2萬(wàn)元，報(bào)銷比例為80%，最高報(bào)銷40萬(wàn)元。解析：10萬(wàn)元是指醫(yī)?；鹬Ц?0萬(wàn)元（含）以內(nèi)時(shí)，在職職工的住院報(bào)銷比例為87%、退休91%；醫(yī)?；鹬Ц?00001-130000元內(nèi)時(shí)，在職職工的報(bào)銷比例為90%、退休94%。大額醫(yī)療救助不分在職還是退休，報(bào)銷比例均為87%。5.問(wèn)：參保職工想使用大病特藥需要怎么辦？怎么補(bǔ)償？有什么惠民政策？答：（1）對(duì)大病特藥實(shí)行“三定管理”，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師。職工使用國(guó)家規(guī)定的大病特殊藥品，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫申請(qǐng)表并經(jīng)醫(yī)保部門審批后方可使用。對(duì)特藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店“雙通道”購(gòu)藥。住院期間，經(jīng)醫(yī)保部門審批后可在醫(yī)院直接使用；若醫(yī)院暫無(wú)藥品，可憑審批表和責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。已經(jīng)進(jìn)入基本醫(yī)保的，合并到醫(yī)院住院費(fèi)用一并報(bào)銷。未進(jìn)入基本醫(yī)保的，出院后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。（2）參保職工使用大病特藥發(fā)生的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷比例為80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高補(bǔ)償額度為40萬(wàn)元。對(duì)治療戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等三種罕見(jiàn)病必需的特效藥費(fèi)用單獨(dú)列支，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分基金支付80%，40萬(wàn)元（含）以上的部分基金支付85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付90萬(wàn)元。為方便參保人就醫(yī)購(gòu)藥，我市特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)12家增至31家，定點(diǎn)藥店由原來(lái)的4家增至48家。解析：參保人出院后攜帶身份證、發(fā)票、病歷、評(píng)估表、費(fèi)用清單、結(jié)算單去參保地醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷即可。6.問(wèn)：按病種收費(fèi)病種怎么報(bào)銷？實(shí)施按病種收費(fèi)，發(fā)生了較嚴(yán)重的并發(fā)癥，怎么辦？答：（1）按病種付費(fèi)屬于一種打包收費(fèi)，報(bào)銷時(shí)，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)。三級(jí)醫(yī)院職工統(tǒng)籌支付比例為75%，居民統(tǒng)籌基金支付比例為50%；二級(jí)醫(yī)院職工統(tǒng)籌支付比例為80%，居民統(tǒng)籌基金支付比例為55%。（2）因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算，各病種退出率嚴(yán)格控制在20%以內(nèi)。解析：當(dāng)患者的總費(fèi)用超過(guò)該疾病的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，患者只需負(fù)擔(dān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的、按上述報(bào)銷比例報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)部分。7.問(wèn)：什么是日間手術(shù)？費(fèi)用怎么計(jì)算？報(bào)銷政策是什么？答：（1）日間手術(shù)是指患者按照診療計(jì)劃在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。（2）納入日間手術(shù)管理的病例，按住院醫(yī)保待遇結(jié)算。日間手術(shù)費(fèi)用包括：日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用，日間手術(shù)住院前不超過(guò)1周的門診費(fèi)用（指與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用），術(shù)后必要處置費(fèi)用（如換藥、拆線等）。對(duì)按規(guī)定應(yīng)在門診實(shí)施的手術(shù)，不得納入日間手術(shù)結(jié)算管理。（3）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入日間手術(shù)收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，不設(shè)起付線，由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)。職工統(tǒng)籌支付比例三級(jí)醫(yī)院為85%；居民統(tǒng)籌基金支付比例三級(jí)醫(yī)院為65%。8.問(wèn)：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)條件是什么？答：我市參保人員因年老、傷殘、疾病等原因連續(xù)臥床30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床6個(gè)月以上，生活不能自理,病情基本穩(wěn)定,可以申請(qǐng)職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。解析：上述條件，申請(qǐng)人若有一項(xiàng)不滿足，則不能申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。9.問(wèn)：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)交多少錢？答：職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金按年度籌資，目前暫按每人每年95元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：個(gè)人繳納40元（從個(gè)人賬戶劃撥），職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金籌集40元，福彩公益金及財(cái)政補(bǔ)助15元。10.問(wèn)：職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇有哪些？答：參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用不設(shè)起付線，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)的，每床日總費(fèi)用限額分別為120元、150元、170元，支付比例分別為90%、85%、80%；接受機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，每床日限額費(fèi)用（不含床位費(fèi)）分別為60元、40元，支付比例分別為85%、90%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。支付比例由相關(guān)部門適時(shí)調(diào)整。解析：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)的和接受機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，發(fā)生的費(fèi)用先按上述支付比例進(jìn)行報(bào)銷?；鹈咳罩Ц兜慕痤~小于每日限額的，則按實(shí)際結(jié)算的金額進(jìn)行支付；大于或等于每日限額的，按上述每日限額進(jìn)行支付，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。11.問(wèn)：高層次人才享受什么待遇?答：“一站式”結(jié)算報(bào)銷以后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，最終實(shí)現(xiàn)我市高層次人才“看病就醫(yī)個(gè)人零負(fù)擔(dān)”。（1）住院費(fèi)用全額報(bào)銷；（2）門診費(fèi)用全額報(bào)銷；（3）生育醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷；（4）不設(shè)起付線;（5）不設(shè)封頂線；（6）可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或轉(zhuǎn)診醫(yī)院就診；（7）對(duì)所有高層次人才就醫(yī)實(shí)行預(yù)約就診、醫(yī)保專員陪同、專家診療的醫(yī)?！熬G色通道”服務(wù)。解析：高層次人才報(bào)銷政策應(yīng)以職工、居民報(bào)銷政策為前提，職工普通門診不報(bào)銷藥品和耗材，則職工高層次人才門診結(jié)算時(shí)同樣不報(bào)銷藥品和耗材，其余政策范圍內(nèi)的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“看病就醫(yī)零負(fù)擔(dān)”。三、居民醫(yī)療保險(xiǎn)（10個(gè)）1.問(wèn)：居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有哪些待遇？答：參保居民只要正常繳費(fèi)，就可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。具體政策是：一是普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，報(bào)銷比例50％，封頂線200元／年、人。二是不能提取現(xiàn)金、不能用于繳納居民醫(yī)保費(fèi)、不能結(jié)轉(zhuǎn)使用。2.問(wèn)：參保居民生育醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？答：參加居民醫(yī)保的育齡婦女生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額支付：順產(chǎn)500元、難產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1500元。3.問(wèn)：新生兒如何繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？怎樣享受待遇？答：新生兒出生后6個(gè)月之內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保各項(xiàng)待遇；出生6個(gè)月之后辦理參保繳費(fèi)的，下月享受待遇。4.問(wèn)：參保居民補(bǔ)繳居民醫(yī)保費(fèi)有哪些規(guī)定？答：參保居民在集中繳費(fèi)期沒(méi)有繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，可以補(bǔ)繳居民醫(yī)保費(fèi)。6月30日之前補(bǔ)繳的，只補(bǔ)繳個(gè)人部分；6月30日之后補(bǔ)繳的，要補(bǔ)繳個(gè)人部分和財(cái)政補(bǔ)助部分。凡是補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)之日30日后享受待遇。5.問(wèn)：貧困人員參加居民醫(yī)保如何享受資助？答：貧困人員是指以下人員：脫貧享受政策人員、特困人員、低保對(duì)象和即時(shí)幫扶人員等。以上人員按下列辦法進(jìn)行參保資助：一是特困人員按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額資助，其他困難人員按不低于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30％進(jìn)行資助。二是貧困人員補(bǔ)繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只補(bǔ)繳個(gè)人部分、且隨時(shí)補(bǔ)繳隨時(shí)享受待遇。6.問(wèn)：貧困人員可以享受哪些醫(yī)療保障待遇？答：貧困人員參加居民醫(yī)保后，可享受以下幾種待遇：一是可以享受基本醫(yī)保待遇、大病保險(xiǎn)待遇、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇、醫(yī)療救助待遇、醫(yī)療再救助待遇“五重保障”待遇。二是貧困人員在當(dāng)?shù)芈?lián)網(wǎng)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)實(shí)現(xiàn)“五重保障”“一單制結(jié)算”。7.問(wèn)：貧困人員如何申請(qǐng)門診慢性?。看穑耗壳拔沂芯用襻t(yī)保門診慢性病有40種。參加居民醫(yī)保只要患有40種病種中的一種或兩種及以上慢性病，即可申請(qǐng)門診慢性病。申請(qǐng)時(shí)，需要提供身份證和與所患慢性病的相關(guān)證明材料，只要證明材料診斷明確，隨時(shí)受理、隨時(shí)辦理，如果診斷不明確先受理，10個(gè)工作日完成認(rèn)定。8.問(wèn)：貧困人員大病保險(xiǎn)待遇有哪些優(yōu)惠政策？答：與普通參保居民相比，貧困人員大病保險(xiǎn)政策有以下幾個(gè)方面的優(yōu)惠：一是起付線。普通居民起付線為9500元、貧困人員為5000元。二是報(bào)銷比例。同檔次的，貧困人員的報(bào)銷比例比普通居民提高約10個(gè)百分點(diǎn)。三是封頂線。普通居民封頂線為40萬(wàn)元/年、貧困人員不設(shè)封頂線。9.問(wèn)：腦癱和孤獨(dú)癥兒童門診大病待遇如何規(guī)定？答：腦癱和孤獨(dú)癥兒童申請(qǐng)居民醫(yī)保門診大病后，可在定點(diǎn)的門診康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)，按照下列政策報(bào)銷：起付線300元、報(bào)銷比例70％，每年封頂線5萬(wàn)元。10.問(wèn)：2022年居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：按照有關(guān)文件規(guī)定，2022年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)320元。四、特殊保障服務(wù)（8個(gè)）1.問(wèn)：職工門診慢特病有哪幾種？答：目前職工門診慢特病病種共有37種。解析：具體病種為：1.肺源性心臟病；2.冠心病；3.高血壓合并并發(fā)癥（并發(fā)癥包括：高血壓并發(fā)腦損害、高血壓性心臟病、高血壓性腎病、高血壓合并眼底病變）；4.慢性腎臟?。ò阅I功能不全失代償期、尿毒癥期（血液透析、腹膜透析））；5.糖尿病伴有并發(fā)癥（并發(fā)癥包括：2型糖尿病合并感染、糖尿病合并心臟損害、糖尿病性腎病、糖尿病并周圍神經(jīng)病變、糖尿病并周圍血管病變）；6.腦血管病后遺癥;7.結(jié)核;8.病毒性肝炎;9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;10.慢性骨髓炎;11.再生障礙性貧血;12.慢性胰腺炎;13.惡性腫瘤門診治療;14.器官移植抗排異治療;15.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;16.精神病;17.嚴(yán)重精神障礙（包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相[情感]障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；18.銀屑病；19.帕金森病；20.慢性阻塞性肺疾??；21.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；22.支氣管哮喘；23.肺動(dòng)脈高壓；24.血友??；25.重癥肌無(wú)力；26.強(qiáng)直性脊柱炎；27.克羅恩?。?8.潰瘍性結(jié)腸炎；29.痛風(fēng)；30.前列腺增生；31.慢性乙型肝炎;32.慢性丙型肝炎;33.肝硬化;34.肺結(jié)核;35.肺外結(jié)核;36.耐藥性結(jié)核病;37.廣泛耐藥結(jié)核。2.問(wèn):申報(bào)職工門診慢特病需要哪些材料？答：申請(qǐng)病種的相關(guān)病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告。解析：原則上凡可提供一級(jí)及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3個(gè)月的病歷、檢查、化驗(yàn)結(jié)果的，不再重復(fù)診斷、檢查、化驗(yàn)。3.問(wèn)：職工門診慢特病多長(zhǎng)時(shí)間能辦好？答:慢特病辦理按病種不同分為即時(shí)辦理、集中辦理兩種。解析：慢特病申報(bào)材料隨時(shí)受理，惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病及材料依據(jù)清晰、能夠按照慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)明確認(rèn)定的病種即時(shí)辦理，其余病種每月集中審核兩次，自審核之日起10個(gè)工作日辦結(jié)。4.問(wèn)：職工門診慢特病可以在哪里申報(bào)？答：職工門診慢病可通過(guò)多種渠道進(jìn)行申報(bào)。解析：職工門診慢特病申報(bào)可在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保便民服務(wù)站及網(wǎng)上辦理。5.問(wèn)：職工門診慢特病報(bào)銷政策是什么？答：職工門診慢特病報(bào)銷政策主要包括起付線、報(bào)銷比例及支付限額。解析：本地參保人員報(bào)銷政策：起付線：一個(gè)年度內(nèi)，器官移植、腹膜透析、血液透析、嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線，其余病種起付線為700元；報(bào)銷比例：起付線以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用器官移植、腹膜透析、血液透析按90%報(bào)銷；其余病種按87%報(bào)銷。支付限額：按病種限額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)人數(shù)核算定點(diǎn)醫(yī)院年度總額，由定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌管理，參保人員慢特病統(tǒng)籌支付費(fèi)用未按病種單獨(dú)設(shè)置限額，與普通門診、住院費(fèi)用合并計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)保最高支付限額13萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療救助最高支付限額42萬(wàn)元；血液透析按次數(shù)限制：每月10次透析+2次濾過(guò)+1次灌流。異地安置人員報(bào)銷政策：起付線、報(bào)銷比例同本地政策。支付限額：普通病種3600元/人/年，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、肺結(jié)核、肺外結(jié)核4000元/人/年，惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、血友病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病10000元/人/年，器官移植75000元/人/年，腹膜透析55000元/人/年，血液透析107000元/人/年，耐藥性結(jié)核病、廣泛耐藥結(jié)核與其他門診、住院費(fèi)用合并計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)保最高支付限額13萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療救助最高支付限額42萬(wàn)元。6.問(wèn)：市直職工門診慢特病定點(diǎn)門診有哪些？答：市直職工門診慢特病定點(diǎn)門診共四家。解析：市直職工慢特病目前共在四家醫(yī)院設(shè)有定點(diǎn)門診部，即市立醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市三院、市中醫(yī)醫(yī)院分院。7.職工門診慢特病能否在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷？答：可以。解析：目前我市已實(shí)現(xiàn)職工門診慢特病全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保職工可在全市范圍內(nèi)慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家作為其慢特病定點(diǎn)醫(yī)院，并實(shí)現(xiàn)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷；另外，職工慢特病醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)也已正式運(yùn)行，參保職工可通過(guò)線上問(wèn)診的方式在線開(kāi)具處方，然后到全市范圍內(nèi)開(kāi)通處方流轉(zhuǎn)的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，并實(shí)現(xiàn)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。8.問(wèn)：職工慢特病患者一次能拿多少藥品？答：一般不超過(guò)三個(gè)月。解析：目前職工門診慢特病的單次購(gòu)藥量為一般不超過(guò)三個(gè)月，醫(yī)生可根據(jù)患者病情需要開(kāi)具處方。五、異地就醫(yī)服務(wù)（10個(gè)）1.問(wèn)：異地就醫(yī)需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或提供其他證明材料嗎？答：外出就醫(yī)不需要提供轉(zhuǎn)診手續(xù)或其他證明材料。解析：自2022年1月1日起，我市整合簡(jiǎn)化異地就醫(yī)人員分類和異地就醫(yī)備案程序。將異地就醫(yī)人員簡(jiǎn)化整合為2類：“異地長(zhǎng)期居住人員”和“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”?！芭R時(shí)外出就醫(yī)人員”備案不再提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明或在外就醫(yī)急診證明等證明材料?！爱惖亻L(zhǎng)期居住人員”不再提供戶籍證明、居住證等證明材料，實(shí)行承諾備案制（個(gè)人承諾異地居住、生活、工作6個(gè)月以上）。2.問(wèn)：異地就醫(yī)需要辦理備案手續(xù)嗎？答：省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)不需要醫(yī)保部門進(jìn)行備案，可直接去定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，省外就醫(yī)需要進(jìn)行備案。解析：自2022年1月1日起，省內(nèi)跨市“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”住院、普通門診、門診慢特病就醫(yī)一律取消備案手續(xù)，就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。省外就醫(yī)需參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。3.問(wèn)：沒(méi)有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？答：可以報(bào)銷。解析：2022年1月1日起，參保人外出就醫(yī)無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，臨時(shí)外出就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保報(bào)銷政策范圍內(nèi)的費(fèi)用是可以報(bào)銷的。4.問(wèn)：外出就醫(yī)后回參保地報(bào)銷，需提供什么材料？答：參保人員外出就醫(yī)后應(yīng)及時(shí)持醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、入院記錄單或出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院專章）、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。5.問(wèn)：參保人員外出就醫(yī)回參保地報(bào)銷多長(zhǎng)時(shí)間核銷其單據(jù)？答：參保人員外出就醫(yī)后回參保地報(bào)銷，從提交材料到報(bào)銷金額撥付，時(shí)間為10個(gè)工作日。6.問(wèn)：異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和回參保地結(jié)算，報(bào)銷政策一樣嗎？答：不完全一樣。解析：異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分為聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算和手工結(jié)算，兩種結(jié)算方式的統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷比例一樣，但執(zhí)行的醫(yī)保目錄不一致。聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算是參保人出院時(shí)，在醫(yī)院直接報(bào)銷，執(zhí)行的是參保地的報(bào)銷政策和就醫(yī)地的醫(yī)保目錄；手工結(jié)算是參保人先個(gè)人墊付住院費(fèi)用，出院后攜帶相關(guān)就醫(yī)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，具體報(bào)銷金額應(yīng)根據(jù)參保人的就醫(yī)費(fèi)用清單對(duì)照本地醫(yī)保目錄核算。7.問(wèn)：參保職工如何辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)？答：參保職工長(zhǎng)期居住在外地，為方便就醫(yī)，可辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)。自2022年1月1日起，參保職工辦理異地長(zhǎng)期居住備案，實(shí)行承諾備案制（承諾在異地長(zhǎng)期居住6個(gè)月以上），取消任何證明材料。8.問(wèn)：異地急診入院可以聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷嗎？答：可以聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。解析：自2022年1月1日起，省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)取消備案。參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間，突發(fā)急、危重疾病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診觀察的，可直接在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院后即時(shí)結(jié)算。如在省外急診就醫(yī)，應(yīng)在入院后及時(shí)通過(guò)電話、微信等便捷方式告知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)備案。9.問(wèn)：異地就醫(yī)人員費(fèi)用報(bào)銷時(shí)的首先自付比例是多少？答：臨時(shí)外出就醫(yī)個(gè)人首先自付比為10%，異地長(zhǎng)期居住人員就醫(yī)無(wú)首先自付比例。解析：自2022年1月1日起，我市改革異地就醫(yī)醫(yī)保政策，“異地長(zhǎng)期居住人員”辦理備案后，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例；“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”的首先自付比例統(tǒng)一調(diào)整為10%，不分省內(nèi)和省外。10.問(wèn)：辦理異地長(zhǎng)期就醫(yī)備案的人員，未在備案地就醫(yī)，費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？答：可以報(bào)銷。解析：異地長(zhǎng)期就醫(yī)備案人員未在備案地就醫(yī)，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，是可以報(bào)銷的，醫(yī)療待遇按照臨時(shí)外出就醫(yī)人員待遇規(guī)定提高個(gè)人自付比例。六、生育保險(xiǎn)科（8個(gè)）1.問(wèn)：參加企業(yè)職工生育保險(xiǎn)的職工可以享受哪些生育保險(xiǎn)待遇？答：職工參加企業(yè)生育保險(xiǎn)后可享受以下幾項(xiàng)待遇：生育（計(jì)劃生育）醫(yī)療費(fèi)用或生育并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、產(chǎn)前檢查費(fèi)用和生育津貼。解析：企業(yè)參保職工，符合生育政策生育的，可以享受以上三項(xiàng)待遇；實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，享受計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。2.問(wèn)：企業(yè)參保職工生育保險(xiǎn)所發(fā)生的生育（計(jì)劃生育）醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?答：實(shí)行限額支付，順產(chǎn)1000元，難產(chǎn)1500元，剖宮產(chǎn)2500元，多胎生產(chǎn)的每多一胎增加200元；懷孕4個(gè)月以下流產(chǎn)500元，懷孕4個(gè)月以上引產(chǎn)800元，取放環(huán)200元，絕育及復(fù)通術(shù)800元。解析：生育醫(yī)療費(fèi)按照順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和計(jì)劃生育手術(shù)實(shí)行限額支付。3.問(wèn)：參保職工產(chǎn)前檢查項(xiàng)目有哪些？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：產(chǎn)前檢查項(xiàng)目包括B超、胎兒監(jiān)護(hù)和妊娠檢查，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為500元。解析：產(chǎn)前檢查項(xiàng)目主要有三項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)行限額支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)500元。4.企業(yè)職工生育（計(jì)劃生育）津貼支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？企業(yè)參保職工的生育（計(jì)劃生育）津貼天數(shù)是怎樣規(guī)定的？答：生育津貼=本人上年度月平均繳費(fèi)工資/30×津貼天數(shù)。順產(chǎn)天數(shù)98天，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)增加15天，多胎生產(chǎn)的每多一胎增加15天；計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)：妊娠2個(gè)月以下15天，妊娠2-3個(gè)月20天，妊娠3-4個(gè)月30天，妊娠4個(gè)月以上42天。解析：生育津貼的計(jì)算方法：按照本人上年度月平均繳費(fèi)工資除以30天，計(jì)算出每天的費(fèi)用，再乘以順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的津貼天數(shù)。5.問(wèn)：參保職工生育后的報(bào)銷流程是什么？答：（1）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育：企業(yè)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育后，生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)用直接實(shí)現(xiàn)院端“一站式”結(jié)算；生育津貼可通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保便民服務(wù)站、醫(yī)保小程序、郵寄或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多種渠道申領(lǐng)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院生育的直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)用。（2）在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育：參保職工生育后需攜帶生育服務(wù)手冊(cè)、出生醫(yī)學(xué)證明、本人身份證或社?？?、發(fā)票及出院記錄可通過(guò)便民服務(wù)站、醫(yī)保小程序、郵寄或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多種方式申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。解析：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)現(xiàn)院端“一站式”結(jié)算，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的可以通過(guò)便民服務(wù)站、醫(yī)保小程序、郵寄或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等多種方式申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。6.問(wèn)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工享受哪些生育保險(xiǎn)待遇？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工享受生育定額醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)及生育并發(fā)癥費(fèi)用報(bào)銷。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，順產(chǎn)2200元，難產(chǎn)2500元，剖宮產(chǎn)4500元，多胎生產(chǎn)的每多一胎增加200元；懷孕4個(gè)月以下流產(chǎn)500元，懷孕4個(gè)月以上引產(chǎn)1800元，取放環(huán)200元，絕育及復(fù)通術(shù)800元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行定額支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為500元。解析：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工生育醫(yī)療費(fèi)按照順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和計(jì)劃生育手術(shù)實(shí)行限額支付，不享受生育津貼。7.問(wèn)：參保職工生育并發(fā)癥有哪些?支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：參保職工的生育并發(fā)癥包括異位妊娠、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、早期產(chǎn)后出血、胎盤早期剝離。生育并發(fā)癥支付標(biāo)準(zhǔn)：最高支付限額為5萬(wàn)元，起付線以上、30000元以內(nèi)的按85%報(bào)銷；30001-50000元的按90%支付。解析：生育時(shí)出現(xiàn)生育并發(fā)癥的，不再享受生育定額醫(yī)療費(fèi)，按照規(guī)定比例報(bào)銷，最高支付限額5萬(wàn)元。8.問(wèn)：參保男職工享受哪些生育保險(xiǎn)待遇？答：參保男職工，其配偶無(wú)工作單位的，享受上述生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查及生育并發(fā)癥支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。解析：參保男職工享受產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療費(fèi)或生育并發(fā)癥支付標(biāo)準(zhǔn)的50%，不享受生育津貼。七、基金安全服務(wù)(6個(gè))1.問(wèn)：申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備哪些基本條件？答：（1）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；（2）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；（3）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，1年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療事故；（4）執(zhí)行醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，1年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格違法、違規(guī)行為；（5）具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；配備必要的管理人員和設(shè)備。（6）按規(guī)定配備衛(wèi)生技術(shù)等人員，有與其機(jī)構(gòu)級(jí)別、營(yíng)業(yè)規(guī)模相適應(yīng)的場(chǎng)所；（7）單位及其職工已按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（8）應(yīng)當(dāng)具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)安裝上線及應(yīng)用。解析：（1）符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃要求；（2）具備基本的醫(yī)療服務(wù)能力；（3）符合國(guó)家、省、市醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他條件。2.問(wèn)：申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備哪些基本條件？答：（1）取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并