肝臟疾病(THE-LIVER)知識(shí)講座課件

肝臟疾?。═HE

LIVER)知識(shí)講座目錄1.肝臟外科應(yīng)用解剖2.肝臟腫塊的診斷3.肝膿腫4.肝癌肝臟外科發(fā)展史19世紀(jì)末開(kāi)始嘗試左外葉局部切除1950S，肝臟的分段理論，從而開(kāi)始了肝葉切除1980S，中國(guó)開(kāi)始發(fā)展肝臟外科1963STARZL

完成世界首例原位肝移植1990S，腹腔鏡肝臟外科肝臟外科實(shí)現(xiàn)無(wú)禁區(qū)肝臟外科的代表人物裘法祖吳孟超劉允怡陳孝平Chapter

1.解剖生理（Anatomy

andphisiology)Grossanatomy肝門(mén)（hilus

hepatis

）第一肝門(mén)第二肝門(mén)術(shù)中行右肝靜脈切斷，將尾葉腫瘤與肝后下腔靜脈完整分離。右肝靜脈重建。第三肝門(mén)生理功能（

phisiology）Bile

secretionMetabolismCoagulationMetabolism

of

drug

and

toxins2.肝臟腫塊的診斷與治療B超，CT，MRI抽血化驗(yàn)手術(shù)與非手術(shù)Chapter

2.

肝膿腫（liver

abscess)細(xì)菌性肝膿腫（bacterial

liver

abscess)1)途徑：the

portal

systemascension

from

the

biliary

tree

the

hepatic

artery

duringgeneralized

septicemiaa

direct

route

following

traumaPATHOGENIC

BATCTERIAL：臨床表現(xiàn)（clinical

manifestation）Symptoms:fever;chills;anorexia;abdominal

pain診斷（DIAGNOSIS）Differentiatiaon

of

ameblic

liverabscess（7）治療（management)Intravenous

antibioticsEffective

drainagepercutaneousopen

surgicalmethodslaparoscopic肝包蟲(chóng)病并發(fā)癥診斷肝包蟲(chóng)的手術(shù)方式內(nèi)囊摘除術(shù)原發(fā)

CHAPTER

3. NEOPLASMS

OF

THE

LIVER性肝癌（primary分型微小肝癌（《2cm)小肝癌大肝癌巨大肝癌病理：臨床表現(xiàn)（Syptoms

and

Signs)Upper

abdominal

painWeakness,

weight

lossAbdominal

massObstuctive

jaundice并發(fā)癥肝昏迷（hepatic

coma)上消化道出血（Hemorrhage

of

upperdigestive

tract

）肝癌破裂出血(rupture)繼發(fā)感染（Secondary

infection

）左肝癌并破裂出血腫塊位于左內(nèi)葉腫塊呈外生型生長(zhǎng)，頂端有一破口肝臟與隔肌間有積液診斷（Diagnosis)定性診斷：AFP≥400ug/L定位診斷：B-US

，腹腔鏡超聲(LUS)??

CT

可明確了解肝臟的形態(tài)以及各種病變尤其占位病變。螺旋CT三維成像技術(shù)可清楚了解肝臟各大血管的形態(tài)、功能及與病變部位的關(guān)系MRIDSA“不均勻強(qiáng)化”血管重建治療早期手術(shù)治療是目前首選的、最有效的治療方法?？?年生存率為30-50%，微小90%，小75%開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)指南或共識(shí)（BCLC

2011)期和治療策略34HCC極早期(0)單個(gè)＜2cm結(jié)節(jié)保留肝臟功能

PS

0早期(A)單個(gè)或2-3個(gè)＜3cm結(jié)節(jié)保留肝臟功能PS

0中期(B)多個(gè)不可切除結(jié)節(jié)保留肝臟功能PS

0晚期(C)侵犯門(mén)靜脈，肝外轉(zhuǎn)移保留肝臟功能PS1-2終末期(D)無(wú)法行肝移植終末期肝功能PS3-4單發(fā)2-3個(gè)≤3cm結(jié)節(jié)優(yōu)選手術(shù)患者是否移植患者是否治療措施全身治療對(duì)癥治療消融治療手術(shù)切除肝移植消融治療化療栓塞＞5年＞2.5年生存情況≥10個(gè)月3個(gè)月BCLC：巴塞羅那肝癌分；期PS：病情評(píng)分EASL

Clinical

Practice

Guidelines:

Management

of

hepatocellular

carcinoma.

J

Hepatol

(2018),

/10.1016/j.jhep.2018.03.019僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考使用，僅為科學(xué)信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國(guó)批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請(qǐng)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)。根治性切除術(shù)單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的大或者巨大型肝癌，有包膜，腫瘤體積小于30%小于3個(gè)的多發(fā)性腫瘤，且局限于singlelobe

or

segmentAFP在2月內(nèi)降低至正常者姑息性切除術(shù)合并膽管癌栓、門(mén)脈癌栓手術(shù)復(fù)發(fā)性肝癌手術(shù)肝癌的其他治療TACE

,

PVE放療及降期治療RAF靶向治療SONAFENIBLenvatinib肝移植原則上childC級(jí)的小肝癌米蘭標(biāo)準(zhǔn)分享湘雅二醫(yī)院肝膽外科 戴衛(wèi)東新理論與新技術(shù)(一）計(jì)劃性肝切除右肝巨大腫塊男，51歲，反復(fù)上腹痛6月余AFPICG試驗(yàn)R15247.03ng/ml8%肝臟三維成像技術(shù)顯示的虛擬肝切除。肝血流阻斷技術(shù)(一)①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle

技法選擇性:半肝或者肝葉、肝段肝蒂的阻斷控制CVP(<5

cm

H2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③選擇性全肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝血流阻斷技術(shù)(二)新理論與新技術(shù)（二）肝癌的免疫治療??OpdivoKeytruda腫瘤免疫的主要免疫反應(yīng)55當(dāng)腫瘤發(fā)生后，機(jī)體可通過(guò)多種免疫效應(yīng)機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用，機(jī)體的抗腫瘤機(jī)制包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩個(gè)方面。細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫中起主導(dǎo)作用，體液免疫僅在某些情況下起協(xié)同作用。細(xì)胞免疫是指由T細(xì)胞介導(dǎo)的，致敏T細(xì)胞、淋巴因子及其輔佐細(xì)胞參與共同完成的免疫。目前認(rèn)為CD8+T細(xì)胞是抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞。T細(xì)胞抗腫瘤過(guò)程：APC：抗原呈遞細(xì)胞主編黃文林.腫瘤分子靶向治療.人民衛(wèi)生出版社.2009.P264-P273.僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考使用，僅為科學(xué)信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國(guó)批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請(qǐng)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)。56僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考使用，僅為科學(xué)信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國(guó)批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請(qǐng)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)。PD-1通路被持續(xù)激活是腫瘤逃避T細(xì)胞免疫的重要機(jī)制之一活化的T細(xì)胞表面會(huì)表達(dá)程序性死亡受體-1(PD-1)，PD-1與其配體(PD-L1、PD-L2)結(jié)合會(huì)對(duì)T細(xì)胞產(chǎn)生抑制，從而誘導(dǎo)免疫耐受。研究顯示，腫瘤會(huì)誘導(dǎo)浸潤(rùn)的T細(xì)胞高表達(dá)PD-1分子，而腫瘤細(xì)胞則會(huì)高表達(dá)PD-L1和PD-L2，導(dǎo)致PD-1通路持續(xù)激活，抑制T細(xì)胞的分化和增殖，促進(jìn)腫瘤發(fā)生免疫逃逸。正常情況下，T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞均有免疫作用Hawkes

EA,

et

al.

Lancet

Oncol.

2015;16(5):e234-45.Luke

JJ,

et

al.

Oncotarget.

2015;6(6):3479-92.腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1和PD-L2，使其發(fā)生免疫逃逸PD-L1蛋白PD-1受體T細(xì)胞功能無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腫瘤發(fā)生免疫逃逸PD-1受體與PD-

L1蛋白結(jié)合，T細(xì)胞無(wú)法識(shí)別和攻擊腫瘤細(xì)胞PD-L1蛋白PD-1受體結(jié)合57免疫檢查點(diǎn)抑制劑阻斷腫瘤免疫逃避機(jī)制，使T細(xì)胞重獲抗腫瘤活性抗PD-1抗體能與PD-1特異性結(jié)合，阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞功能，解除機(jī)體的免疫抑制，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。PD-1抑制劑阻斷PD-L1蛋白與PD-1受體的結(jié)合，使T細(xì)胞重獲抗腫瘤活性Hawkes

EA,

et

al.

Lancet

Oncol.

2015;16(5):e234-45.PD-L1蛋白無(wú)法結(jié)合PD-1抑制劑PD-1受體僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考使用，僅為科學(xué)信息交流之目的使用。內(nèi)容可能含有未在中國(guó)批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥，處方請(qǐng)參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)。HCC領(lǐng)域正在開(kāi)展的免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥作為系統(tǒng)性治療的臨床研究匯總581./2./

在包括肝癌在內(nèi)的多瘤種中，以驗(yàn)證安全性、PK/PD與療效為目的的1期研究未列出目前HCC領(lǐng)域，僅有Tislelizumab和Nivolumab正在開(kāi)展作為一線(xiàn)單藥治療與索拉非尼頭對(duì)頭的國(guó)際多中心III期臨床研究轉(zhuǎn)移性肝癌AFP常為陰性。在切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上行肝切除。良性腫瘤海綿狀血管瘤肝腺瘤肝炎性假瘤等增強(qiáng)掃描初期開(kāi)始部分強(qiáng)化延遲掃描腫塊基本強(qiáng)化同周?chē)８谓M織右肝血管瘤手術(shù)實(shí)例手術(shù)實(shí)例一：S

8肝癌的精準(zhǔn)肝切除術(shù)（一）1，張某，男，56歲，S8

肝癌S8段腫瘤手術(shù)實(shí)例一：S

8肝癌的精準(zhǔn)肝切除術(shù)（二）大直角鉗游離S8段肝蒂，準(zhǔn)備套帶S8肝蒂右后葉肝蒂手術(shù)實(shí)例一：S

8肝癌的精準(zhǔn)肝切除術(shù)（三）經(jīng)肝蒂細(xì)針穿刺染色后顯示S8范圍手術(shù)實(shí)例一：S

8肝癌的精準(zhǔn)肝切除術(shù)（四）S8肝蒂手術(shù)實(shí)例一：S

8肝癌的精準(zhǔn)肝切除術(shù)（五）右肝靜脈肝中靜脈肝上下腔靜脈手術(shù)實(shí)例二：經(jīng)肝內(nèi)Glission途徑的肝中葉巨大肝癌切除術(shù)（一）手術(shù)實(shí)例二：經(jīng)肝內(nèi)Glission途徑的肝中葉巨大肝癌切除術(shù)（二）左內(nèi)葉肝蒂右前葉肝蒂在不解剖第一肝門(mén)的基礎(chǔ)