危重患者的病情觀察與評(píng)估

危重患者的病情觀察與評(píng)估

培訓(xùn)人員N0-N2護(hù)士培訓(xùn)者談利利ICU十月份分層培訓(xùn)

1整理ppt危重病人是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。2整理ppt一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的開(kāi)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反響有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等16－33整理ppt二、護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心16－44整理ppt二、護(hù)士應(yīng)具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤〞：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄評(píng)判性思維16－55整理ppt為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的平安。6整理ppt評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策：‘相信什么’和‘做什么’7整理ppt提高護(hù)士的評(píng)判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么〞，8整理ppt

警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院〔信息受限〕高齡〔儲(chǔ)藏能力受限〕嚴(yán)重的慢性疾病〔儲(chǔ)藏能力受限，治療觀念受限〕嚴(yán)重的生理異常〔儲(chǔ)藏能力受限，治療耐受〕需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全9整理ppt危重癥患者病情評(píng)估信息的獲取從以下幾個(gè)方面獲取信息一、對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息二、對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察三、從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息10整理pptthemegallery體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——生命體征體溫脈搏呼吸血壓11整理ppt快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。12整理ppt快速評(píng)估——血糖更多的并發(fā)癥和感染時(shí)機(jī)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回憶性資料說(shuō)明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)〔3天-5天〕13整理ppt快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異?！材X缺糖〕高血糖危象酮癥酸中毒〔血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒〕高滲性昏迷〔血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水病癥〕14整理ppt改進(jìn)早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)〔MEWS〕項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次∕min）＜4041－5051－100101－110111－130＞130收縮壓（mmHg）＜7070－8081－100101－199≥200呼吸頻率（次∕min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜30.535.1-36.536.6-37.4≥37意識(shí)清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)15整理ppt備注：MEWS評(píng)分5分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最正確臨界點(diǎn)，當(dāng)患者M(jìn)EWS＜5分時(shí)，多不需要住院治療，當(dāng)患者M(jìn)EWS＞5分時(shí)病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當(dāng)患者的MEWS＞9分時(shí)，死亡的危險(xiǎn)性明顯增加。16整理ppt系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音17整理ppt異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估18整理ppt氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄〔低氧〕發(fā)紺19整理ppt系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.〔1〕PaO280～100mmHg2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣缺乏，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；20整理ppt觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床病癥檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量〔tidalvolumeVT〕：6-8-10ml/kg呼吸頻率〔frequencyf〕:14-20吸：呼比值〔I：E〕:1：1.5～2.5通氣壓力〔P〕：15-20cmH2O吸入氧濃度〔FiO2〕：40%-60%21整理ppt觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床病癥檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量〔tidalvolumeVT〕：6-8-10ml/kg呼吸頻率〔frequencyf〕:14-20吸：呼比值〔I：E〕:1：1.5～2.5通氣壓力〔P〕：15-20cmH2O吸入氧濃度〔FiO2〕：40%-60%22整理ppt系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估23整理ppt中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量缺乏還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)24整理ppt中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏〔使用擴(kuò)血管藥物CVP〕CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷〔胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP〕25整理ppt周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈〔﹥2-3s〕末梢溫度〔指端發(fā)冷〕末梢顏色〔蒼白、青紫〕尿量〔﹤17ml/h即為少尿〕提示周圍循環(huán)差26整理ppt系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估27整理ppt出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折〔每根〕100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml28整理ppt隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml29整理ppt系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度30整理ppt神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反響消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反響消失—橋腦損傷31整理ppt神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反響消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿32整理ppt

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

33整理ppt淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留34整理ppt全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠35整理ppt皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。36整理ppt嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐〔消化道疾病所致〕—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。37整理ppt從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息1、危重病人的各種病情評(píng)估表2、病史、體格檢查及各項(xiàng)?？频臋z查與檢驗(yàn)38整理ppt

危重病評(píng)分方法的作用

掌握病情和動(dòng)態(tài)觀察病情變化反映評(píng)估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡的危險(xiǎn)性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究39整理ppt

危重病評(píng)分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)鎮(zhèn)靜評(píng)分〔RASS〕急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II〔簡(jiǎn)稱APACHEII)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)〔簡(jiǎn)稱TISS評(píng)分〕急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法〔簡(jiǎn)稱ARDSScore〕40整理ppt危重病評(píng)分系統(tǒng)24h-ICU評(píng)分法〔24h-PointSystem〕多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法〔簡(jiǎn)稱ODSScore〕死亡率預(yù)測(cè)方法〔簡(jiǎn)稱MPM〕簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法〔簡(jiǎn)稱SAPSII)彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法〔簡(jiǎn)稱DICScore〕41整理ppt

Glasgow昏迷分級(jí)法反響記分反響記分反響記分

睜眼反響語(yǔ)言反響運(yùn)動(dòng)反響自發(fā)睜眼4答復(fù)正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3答復(fù)錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反響1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反響1刺痛時(shí)肢體伸直2無(wú)反響142整理ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最初用于腦外傷病人的評(píng)分，后被應(yīng)用于所有昏迷病人評(píng)估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的工具確定是否有大腦機(jī)能障礙43整理ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最高分為15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。44整理ppt

APACHEII急性生理acut