醫(yī)院醫(yī)療保險住院患者結(jié)算與病種分析

精品文檔-下載后可編輯醫(yī)院醫(yī)療保險住院患者結(jié)算與病種分析目前我國醫(yī)院住院患者的結(jié)算方式主要有三種，分別為自費患者、新農(nóng)村合作醫(yī)療患者和醫(yī)?；颊?。隨著醫(yī)療保險的迅速普及，醫(yī)療保險保障范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險占醫(yī)院收入的比重越來越大，可以說醫(yī)療保險墊付款的回收情況直接影響著醫(yī)院的整體收入情況。

醫(yī)療保險還款不同于自費患者，醫(yī)療保險保障機(jī)構(gòu)同醫(yī)院的結(jié)算并不都以醫(yī)院為患者實際墊付款為標(biāo)準(zhǔn)，而是以一套醫(yī)療保險保障機(jī)構(gòu)規(guī)定的定價體系為標(biāo)準(zhǔn)。在這個體系中，醫(yī)療保險還款主要分三部分：項目、人均次、單病種。其中“項目”結(jié)算為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)全額支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療款；而“單病種”是按醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)規(guī)定的特定病種撥付的固定金額；除“項目”和“單病種”規(guī)定疾病外的其他疾病，醫(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按每人每次住院費用最高按3500元進(jìn)行結(jié)算，即人均次。由于“單病種”和“人均次”的標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，便不會頻繁調(diào)整，但由于物價水平和醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，新的醫(yī)療技術(shù)、儀器的更新及引進(jìn)，使醫(yī)藥費用跟以往相比有不同的增長幅度，使醫(yī)院同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有關(guān)的“盈虧”主要集中在“單病種”和“人均次”兩種結(jié)算方式上?！皢尾》N”和“人均次”的虧損成為醫(yī)療保險虧損的主要部分，對這兩種方式的進(jìn)一步統(tǒng)計分析，也有利于找出醫(yī)院虧損的癥結(jié)所在。細(xì)化到每一個患者，可以為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理及保證同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付系統(tǒng)有效溝通提供有力的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。

在醫(yī)院的結(jié)算方式中，以項目結(jié)算的患者，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)全額撥付，醫(yī)院不存在醫(yī)療保險統(tǒng)籌不予支付的虧損，故未加考慮；由于除個別病種為“項目”和“單病種”外，其余全部為“人均次”，“人均次”患者在病種數(shù)和患者總?cè)藬?shù)方面都相對眾多，在此次統(tǒng)計時限內(nèi)，很多病種的患者人數(shù)偏少，不予考慮會影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)全面性，考慮則不符合成本統(tǒng)計原則，而且“人均次”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)為最高標(biāo)準(zhǔn)為3500元的“單病種”，所以對“單病種”的成功分析有助于對“人均次”的深入分析，從統(tǒng)計概率及誤差方面考慮，本次分析以“單病種”為主，仍存在一定的局限性。

現(xiàn)以2022年我院醫(yī)療保險住院患者病種及結(jié)算數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析。2022年單病種結(jié)算1548人，人均次結(jié)算3869人，“項目”占醫(yī)?？傤~的比例相對較少，以上三部分所占比例在圖一中可以直觀的體現(xiàn)。

以我院2022年醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)撥付的統(tǒng)籌數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過計算機(jī)篩選分別統(tǒng)計出“項目”，“單病種”，“人均次”的數(shù)量以及各病種患者的費用，以及醫(yī)院為患者墊付的費用，計算出各病種醫(yī)院虧損的人次金額和總金額，見表一。

各病種中單項虧損最多的是“急性腦出血（手術(shù)治療）”人均虧損額為：18，316.00元，其次為“急性腦出血”人均虧損額為：9，063.55元，此兩項都是腦出血疾病。

合計虧損總額最高的兩項分別為急性腦血栓（腦梗塞），虧損959，365.11元，其次為“惡性腫瘤化療”，虧損702，946.03元，人數(shù)分別為：444人和530人，屬于而此兩項病種都屬于人群高發(fā)疾病，此兩項虧損額合計高達(dá)166萬之多。

通過以上虧損單項和虧損綜合的比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合醫(yī)療服務(wù)單位都要各自改進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。一方面醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要提高個別疾病的標(biāo)準(zhǔn)。個別涉及醫(yī)藥費用較高、治療過程相對復(fù)雜的疾病，如腦出血等急性疾病，涉及到緊急搶救及手術(shù)治療，費用不同于常規(guī)治療類疾病，涉及到的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)提高；另一方面醫(yī)院要把握患者住院費用，盡量切入臨床路徑，按照病種合理規(guī)范的檢查及用藥。對于醫(yī)院來講常規(guī)、常見的疾病，可能人均虧損額并不巨大，但因患者就診人次數(shù)量大，也導(dǎo)致其成為虧損的主要因素，醫(yī)院必須引起重視，在提高誠