胃腸外科-ERAS方案暨無(wú)痛病房建設(shè)指引

醫(yī)院胃腸外科中心加速康復(fù)外科方案暨無(wú)痛病房建設(shè)指引目錄一、引言二、加速外科工作組三、加速康復(fù)外科方案四、無(wú)痛病房建設(shè)一、引言加速康復(fù)外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是一種優(yōu)化的臨床路徑，優(yōu)化了圍手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過(guò)程。其核心是針對(duì)外科手術(shù)所追求的“無(wú)應(yīng)激、無(wú)痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激，以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。ERAS在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中的作用包括：提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；節(jié)約醫(yī)療資源；促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。目前，加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)（ERASSociety）已經(jīng)發(fā)表的指南包括：（1）早期直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期醫(yī)療指南（2012年）；（2）擇期結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期醫(yī)療指南（2012年）；（3）胰腺十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期醫(yī)療指南（2012年）；（4）胃切除術(shù)后快速康復(fù)共識(shí)指南（2014）。（5）結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015中國(guó)版）ERAS是一系列重要的圍手術(shù)期治療方法的綜合與整合，主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：（1）術(shù)前宣教，優(yōu)化臟器功能；（2）優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備，縮短術(shù)前禁食時(shí)間（術(shù)前10h喝10%的葡萄糖500-1000ml,術(shù)前2h喝10%的葡萄糖400-500ml），術(shù)前不放置胃管，對(duì)適當(dāng)病人進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；（3）選用合理麻醉方法和麻醉藥物，嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液，術(shù)中保溫等；（4）積極采用微創(chuàng)技術(shù)；（5）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流管，盡早拔出尿管、引流管；（6）術(shù)中局麻藥切口浸潤(rùn)（0.375-0.5%羅哌卡因100-150mg），術(shù)后有效控制疼痛，盡量避免使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，使用選擇性COX-2抑制劑多模式鎮(zhèn)痛，積極預(yù)防惡心、嘔吐等；（7）早期進(jìn)食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，口嚼口香糖等；（8）早期病人下床活動(dòng)。基于ERAS對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種益處，擬制定胃腸外科中心的加速康復(fù)外科主要措施及無(wú)痛病房建設(shè)流程指引。二、加速康復(fù)外科工作組ERAS需要多學(xué)科綜合診治（Multidisciplinaryteam,MDT），需納入包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等人員在內(nèi)的各骨干力量參與協(xié)調(diào)，因此需要成立加速康復(fù)外科（ERAS）工作組，其中麻醉醫(yī)師在ERAS管理中起著舉足輕重的作用，包括在“無(wú)痛病房”的建設(shè)中，也對(duì)圍手術(shù)疼痛管理指導(dǎo)起著重要作用。初擬名單如下：麻醉科：黃文起主任、劉克玄主任、2-3名骨干醫(yī)師胃腸外科中心：何裕隆主任、譚敏主任、蔡世榮主任、陳創(chuàng)奇副主任、張常華副主任及各專(zhuān)科安排專(zhuān)門(mén)醫(yī)師負(fù)責(zé)；賴(lài)淑蓉護(hù)長(zhǎng)、彭利芬護(hù)長(zhǎng)、熊偉昕護(hù)長(zhǎng)及各專(zhuān)科骨干護(hù)士。三、加速康復(fù)外科方案1、病人納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有擇期的手術(shù)患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅣ級(jí)患者；急診手術(shù)患者暫時(shí)不納入；幽門(mén)梗阻、腸梗阻的患者。但是ERAS理念對(duì)于這些患者還是適應(yīng)。2、術(shù)前宣教（1）宣教對(duì)象：患者、家屬、陪人（2）宣教人：醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師（3）宣教主要內(nèi)容：詳細(xì)地說(shuō)明治療計(jì)劃、促進(jìn)康復(fù)的相關(guān)措施和康復(fù)各階段的過(guò)程和可能的時(shí)間等,如術(shù)前戒煙、戒酒；術(shù)前肺功能、心功能鍛煉；術(shù)后深呼吸、咳嗽、咯痰；術(shù)后如何配合早期下床活動(dòng)；術(shù)后早期喝水及進(jìn)食。宣教的形式包塊建立專(zhuān)門(mén)宣傳專(zhuān)欄，口頭講解,書(shū)面宣傳，視頻宣教等。目的是讓病人明白其自身在康復(fù)過(guò)程中所起的重要作用，積極配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。3、術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前禁食：術(shù)前10h喝10%的葡萄糖800-1000ml,術(shù)前2h喝10%的葡萄糖400-500ml。（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：=1\*GB3①胃癌手術(shù)患者如果無(wú)腫瘤侵犯腸道，不需行腸切除術(shù)者，術(shù)前2天行低/無(wú)渣飲食，不常規(guī)行清潔腸道準(zhǔn)備。=2\*GB3②結(jié)腸手術(shù)，包含胃腫瘤侵犯腸道手術(shù)：無(wú)梗阻病人手術(shù)當(dāng)天僅采用緩瀉方法行簡(jiǎn)單清潔腸道準(zhǔn)備（和爽用法：手術(shù)前1日22時(shí)和手術(shù)當(dāng)天4時(shí)各口服和爽一包，每包和爽加水2000ml，1-2小時(shí)內(nèi)喝完，再繼續(xù)喝溫開(kāi)水1000ml）。=3\*GB3③結(jié)腸部分梗阻病人，行常規(guī)（目前采用）腸道準(zhǔn)備。僅在有嚴(yán)重便秘或需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸鏡定位的病人中,行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（3）術(shù)前用藥：術(shù)前不使用阿托品、魯米鈉等藥物。高度緊張的病人,可在手術(shù)前夜給予口服舒樂(lè)安定等鎮(zhèn)靜藥,以幫助病人睡眠休息。（4）預(yù)防性抗生素：胃腸道手術(shù)術(shù)前半小時(shí)給予頭孢二代抗生素聯(lián)合抗厭氧菌抗生素甲硝唑（2瓶）一次；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h,出血量超過(guò)1500ml再給予一次抗生素治療；術(shù)后再用一次抗生素。（5）術(shù)前備皮：原則上不作常規(guī)備皮。（6）嚴(yán)格洗手、消毒、無(wú)菌操作。（7）胃管尿管：術(shù)前不留置胃管。腸梗阻、幽門(mén)梗阻患者除外。如需要插尿管，在麻醉后插，常規(guī)使用利多卡因凝膠粘膜浸潤(rùn)麻醉尿道。（8）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的病人術(shù)前無(wú)需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的病人，只要符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持:=1\*GB3①無(wú)肝、腎功能異常,血漿蛋白水平低于30g/L；=2\*GB3②6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%以上；=3\*GB3③體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5kg/m2；=4\*GB3④歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于3分(NＲS2002)。（8）預(yù)防深靜脈血栓形成:對(duì)高危深靜脈血栓形成患者術(shù)前予以低分子肝素預(yù)防。4、麻醉管理（1）全身麻醉：全麻采用短效藥物。手術(shù)結(jié)束時(shí)，切口常規(guī)使用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后口服泰樂(lè)寧片(每片含鹽酸羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg)1#Bid，帕瑞昔布（特耐）40mgivBid。（2）術(shù)中常規(guī)保溫，使用加溫器保溫，常規(guī)監(jiān)測(cè)喉部體溫。（3）術(shù)中嚴(yán)格控制補(bǔ)液，使用縮血管活性藥物而不是使用液體來(lái)代替升壓。術(shù)中按“補(bǔ)液量=80ｍl×禁食時(shí)間(ｈ)”原則補(bǔ)液,如有術(shù)中出血?jiǎng)t用等容量代血漿來(lái)補(bǔ)充,但最多只能補(bǔ)1500ｍl；腹腔手術(shù)常規(guī)不補(bǔ)充術(shù)中揮發(fā)量,但手術(shù)時(shí)間>5ｈ者除外。5、鎮(zhèn)痛（詳見(jiàn)：四、無(wú)痛病房建設(shè)）（1）疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表法進(jìn)行疼痛評(píng)分。疼痛時(shí)機(jī)：術(shù)前1天，術(shù)后清醒后立即，以后48小時(shí)內(nèi)Q6h一次（熟睡時(shí)停止評(píng)分一次），第3天Q12h。（2）盡量縮小手術(shù)切口，盡量使用微創(chuàng)技術(shù)。切口切開(kāi)前、后均予以局部皮下注射長(zhǎng)效局麻藥（羅哌卡因）。（3）同時(shí)聯(lián)合選擇性COX-2抑制劑，如特耐，靜脈推注，不使用杜冷丁、曲馬多等藥物。（4）根據(jù)疼痛評(píng)分加用鎮(zhèn)痛藥物或調(diào)整藥物劑量。6、術(shù)中處理：（1）保護(hù)切口，徹底止血。不用絲線(xiàn)關(guān)閉手術(shù)切口。（2）手術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)格按手術(shù)原則處理，確保手術(shù)安全。胃腸道手術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作。溫水腹腔灌洗。（3）盡量減少引流管。（5）如判斷術(shù)后可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)時(shí)間PN或化療，可放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。（6）對(duì)適宜的患者術(shù)后在手術(shù)室即拔除胃管，尿管等。7、術(shù)后處理（1）術(shù)后預(yù)防嘔吐及止嘔：預(yù)防性靜脈推注5-羥色胺3型受體拮抗劑，Q12H。（2）術(shù)后控制補(bǔ)液總量：術(shù)后每天補(bǔ)液最多控制在2000ml以?xún)?nèi)。（3）術(shù)后其他用藥及給藥方法：抑制胃酸分泌藥物，口服降壓藥等特殊藥物，口服益生菌。（4）傷口和造口處理：及時(shí)查看和處理傷口，及時(shí)撐開(kāi)引流，及時(shí)造口護(hù)理。（5）各種管道的管理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除尿管（Miles術(shù)后除外），盡早拔除胃管、引流管、深靜脈穿刺管。（6）術(shù)后早期活動(dòng)：1）宣教、鼓勵(lì)：患者、家屬宣教，鍛煉呼吸功能，下床活動(dòng)。2）手術(shù)當(dāng)天下床活動(dòng)，日后逐漸增加，有護(hù)理人員監(jiān)督和指導(dǎo)。3）活動(dòng)方法和內(nèi)容：D0：在床上深呼吸、轉(zhuǎn)身、屈伸膝關(guān)節(jié)，搖高床30-45°。D1：加床邊坐起5分鐘，踩自行車(chē)10分鐘。BidD2：加床邊坐起5分鐘，踩自行車(chē)10分鐘。病房行走10分鐘Tid。D3：病區(qū)自由行走。（7）術(shù)后早期進(jìn)食：1）咀嚼口香糖：1#，TID，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始直至肛門(mén)排氣。2）早期進(jìn)食：術(shù)后6h：不含牛奶的飲料或清水，開(kāi)始口服溫開(kāi)水20ml，Q2h。術(shù)后D1：流質(zhì)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1/4～1/3需要量）；4次口服安素（有糖尿病患者改為益力加）制劑，50kcal/次，同時(shí)口服乳果糖以刺激腸功能恢復(fù)，術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液1500mL。術(shù)后D2：口服高蛋白營(yíng)養(yǎng)沖劑1000mL，靜脈補(bǔ)液1500mL；術(shù)后D3：第3天口服高蛋白營(yíng)養(yǎng)沖劑1500mL＋半流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液1000mL；術(shù)后D4-6：停止補(bǔ)液。根據(jù)患者耐受量，增加需要量。7天不能口服全量飲食，給予PN。8、出院標(biāo)準(zhǔn)（1）口服鎮(zhèn)痛藥物可以有效地控制疼痛。（2）充分經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)需靜脈輸注給藥。（3）病人能自由行走，同意出院。四、無(wú)痛病房建設(shè)（1）無(wú)痛病房的概念:“無(wú)痛”并不是指沒(méi)有疼痛,而是在無(wú)痛的原則下,為患者提供各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理工作,盡可能的減少患者的痛苦,使患者舒適、安全的度過(guò)整個(gè)治療過(guò)程。外科無(wú)痛病房的核心是：完善的疼痛評(píng)估體系,個(gè)體化、多模式的超前鎮(zhèn)痛方案,良好的醫(yī)患溝通和健康教育。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程,完善的疼痛評(píng)估體系,為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,盡量將疼痛控制在微痛甚至無(wú)痛的范圍內(nèi),使患者安全舒適地度過(guò)圍手術(shù)期。（2）術(shù)后疼痛的定義：術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后出現(xiàn)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，是臨床上最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。（2）術(shù)后疼痛的不利影響有：增加氧耗量，導(dǎo)致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險(xiǎn)性增加；疼痛使患者無(wú)法有力地咳嗽，呼吸道分泌物難以清除，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加；胃腸蠕動(dòng)因疼痛而減少，延遲胃腸功能恢復(fù)；由于限制機(jī)體活動(dòng)，加之神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)，可能會(huì)促進(jìn)深靜脈血栓形成；疼痛同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、恐懼、無(wú)助、不滿(mǎn)、挫折、沮喪等心理負(fù)面因素加重，并產(chǎn)生睡眠障礙。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的：對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是ERAS的重要組成部分，也是實(shí)施ERAS的先決條件。充分有效的鎮(zhèn)痛可以減少創(chuàng)傷應(yīng)激，利于患者盡早恢復(fù)活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者胃腸功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間。（4）疼痛評(píng)估：根據(jù)疼痛的程度，術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛：在安靜平臥時(shí)不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時(shí)才會(huì)產(chǎn)生的疼痛；中度疼痛：在安靜平臥時(shí)疼痛，并影響睡眠；重度疼痛：疼痛難以忍受，無(wú)法睡眠。疼痛也需要量化。采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表法(numerical

rating

scale,NRS)進(jìn)行評(píng)分（圖1）：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無(wú)痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能人睡或睡眠中痛醒），10為劇烈疼痛。由醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)患者疼痛的嚴(yán)重程度，做出標(biāo)記，或者讓患者根據(jù)疼痛的理解在卡尺上標(biāo)出相應(yīng)的數(shù)字。圖1

數(shù)字評(píng)價(jià)量表示意圖（5）術(shù)后疼痛治療效果的評(píng)估：應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效和不良反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整（表1）。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿(mǎn)意度。注：惡心、嘔吐評(píng)分：以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)法評(píng)為O-10分，1-4分為輕度，5-6分為中度，7-10分為重度；鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分=清醒，1分=呼之睜眼，2分=搖能睜眼，3分為不能喚醒。（6）鎮(zhèn)痛方法及藥物:參考《普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2015》普通外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案（表2）：表2普通外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案（7）圍手術(shù)期疼痛處理流程：參考《普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2015》普通外科圍手術(shù)期疼痛處理推薦流程（表3）：表3普通外科圍手術(shù)期疼痛處理推薦流程（8）術(shù)后疼痛規(guī)范管理：1）團(tuán)隊(duì)組成：由麻醉科、胃腸外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科組成，使圍手術(shù)期疼痛處理涵蓋患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中和術(shù)后管理，使圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛更加科學(xué)化和規(guī)范化，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，讓患者獲得最佳的治療效果。2）術(shù)前及術(shù)中鎮(zhèn)痛：麻醉師行胸段硬膜外置管鎮(zhèn)痛，用利多卡因和羅哌卡因胸段硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后連續(xù)48小時(shí)。切口鎮(zhèn)痛：術(shù)中切開(kāi)皮膚前用羅哌卡因0.25%20ml皮下浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，關(guān)閉切口后再次用羅哌卡因皮下浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。3）病房鎮(zhèn)痛：由護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師以及護(hù)士組成，主管醫(yī)師和主管護(hù)士是病房術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理的直接責(zé)任人。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂治療方案，下達(dá)醫(yī)囑；主管護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估、患者教育、鎮(zhèn)痛實(shí)施以及治療效果的評(píng)估。