創(chuàng)傷骨科如何面對ERAS

創(chuàng)傷骨科如何面對ERASERASElectronicResidencyApplicationService—ERAS美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和住院醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)上申請服務(wù)什么是ERAS？？什么是ERAS？ERAS

Enhanced

Recovery

After

Surgery加速康復(fù)外科ERAS定義是指外科手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少患者術(shù)后生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，使患者獲得快速康復(fù)，回歸社會，并減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS的來歷丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。ERAS的核心理念減少/減輕外科手術(shù)及相關(guān)處理所致的應(yīng)激因素，有利于機(jī)體較迅速地恢復(fù)被擾亂的內(nèi)在生理平衡手術(shù)病人的康復(fù)速度與所受圍手術(shù)期應(yīng)激（stress)程度成反比，應(yīng)激越弱，康復(fù)越快ERAS的來歷最早起源于心臟外科手術(shù)報道最多的是結(jié)直腸外科（colo-rectal

surgery）目的在于減少術(shù)后并發(fā)癥，加速病人術(shù)后康復(fù)，縮短住院日手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)ERAS做什么？術(shù)前交流營養(yǎng)支持合理麻醉不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后早期進(jìn)食術(shù)后早下地活動……意在——減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激（stress）ERAS：

眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS具體的改變傳統(tǒng)ERAS術(shù)前禁飲食10-12hr水-2hr；自由進(jìn)食-6hr術(shù)前碳水化合物代謝準(zhǔn)備無有術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前1-3天禁食，灌腸、瀉藥不需要麻醉術(shù)前用藥常規(guī)不需要術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛無常規(guī)術(shù)后早期進(jìn)食腸道通氣后早期進(jìn)水，喝流質(zhì)鼻胃減壓管常規(guī)不需要麻醉方式全麻或硬膜外聯(lián)合引流管常規(guī)不常規(guī)術(shù)中保溫不重視重視術(shù)中控制性輸液不控制控制術(shù)后早期下床臥床休息早期下床術(shù)后合理鎮(zhèn)痛不重視重視導(dǎo)尿管留置4-5天盡快拔除圍手術(shù)期營養(yǎng)腸道內(nèi)、外營養(yǎng)支持盡量口服飲食ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ERAS能為我們帶來什么？可縮短住院時間2.5天可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達(dá)47%ERAS可降低患者再入院風(fēng)險20%ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達(dá)47%對ERAS依從性越高，患者獲益越大ClinicalNutrition29(2010)434–440ArchSurg.

2011;146(5):571-577.ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用胃腸外科胸心外科泌尿外科骨科BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（關(guān)節(jié)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例2010年6月，ERAS學(xué)會在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice同年9月，

第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊ERAS在中國2009——2014診療量和住院量分別增長42.1%和54.6%醫(yī)療成本增加、患者滿意度偏低、醫(yī)患關(guān)系緊張2015年政協(xié)會，政協(xié)委員馮丹龍?zhí)岢鲫P(guān)于《實(shí)施加速康復(fù)外科提升醫(yī)療質(zhì)量》的提案（W00703）被全國政協(xié)正式受理，交友國家衛(wèi)計委承辦國家衛(wèi)生計生委發(fā)文目標(biāo)提高醫(yī)院管理水平提高病床流轉(zhuǎn)率手術(shù)過程平穩(wěn)是患者減少創(chuàng)傷、促進(jìn)器官功能恢復(fù)提高患者滿意度縮短住院時間同時能節(jié)約社會醫(yī)療資源達(dá)到醫(yī)院、患者和政府多贏最終目的是為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)ERAS在中國黎介壽院士首先引入中國南京總醫(yī)院普外科2006年開始實(shí)施全軍科學(xué)研究“十一五”計劃專題課題ERAS用于直腸癌治療，住院時間減少2.05天，住院費(fèi)用減少2000元ERAS逐漸用于普外科的各種病種取得了顯著的效果EARS在骨科的應(yīng)用很少有文獻(xiàn)報道不系統(tǒng)，不規(guī)范需要深入的臨床研究ERAS在關(guān)節(jié)外科骨科——華西2012年11月—2014年11月1652例關(guān)節(jié)置換住院天數(shù)縮短短＞3天第一次下床時間由24-36小時縮短至2-6小時術(shù)后進(jìn)食時間由6-10小時縮短至2-6小時尿管安置率減少53.6%血漿管安置率減少70.2%深靜脈血栓發(fā)生率減少66.7%疼痛降低132.55%患者滿意度提升至98%創(chuàng)傷骨科患者的特點(diǎn)？發(fā)病突然，意外——患者身體、心理的應(yīng)激疼痛突出——盡快止痛、急診手術(shù)(夢想…）術(shù)后康復(fù)時間長——骨折、軟組織愈合；功能康復(fù)康復(fù)的重要——功能……ERAS在創(chuàng)傷骨科我們應(yīng)該做些什么？針對問題進(jìn)行研究住院時間為什么長？術(shù)后24小時疼痛（30%）眩暈（20%）虛弱（15%）術(shù)后48小時疼痛（10%）眩暈（20%）虛弱（25%）針對問題進(jìn)行研究，找到解決方法，貫徹到臨床應(yīng)用術(shù)前處理損傷控制消除腫脹牽引是否必須？石膏、支具？輕松、舒適的術(shù)前處理可降低應(yīng)激術(shù)前評估設(shè)計術(shù)前全面評估表生活狀況（家庭、個人）肺部疾病心血管疾病糖尿病吸煙飲酒……術(shù)前宣教心理安慰講解相關(guān)疾病知識了解治療方案積極配合治療使患者成為治療的參與者緊張、焦慮是應(yīng)激的主要因素急診手術(shù)骨折是突發(fā)意外心理焦慮、生理打擊縮短這種打擊的持續(xù)時間急診手術(shù)多科室合作合并損傷基礎(chǔ)病多會診耽誤時間多科室合作模式麻醉管理周圍神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合麻醉麻醉術(shù)前用藥麻醉術(shù)后反應(yīng)麻醉是ERAS的重要環(huán)節(jié)手術(shù)方式切開復(fù)位？閉合復(fù)位？微創(chuàng)固定技術(shù)牢固固定利于早期功能鍛煉導(dǎo)航/機(jī)器人精細(xì)的手術(shù)操作是ERAS的核心液體管理合理的輸液減少不必要的液體輸入鼓勵口服補(bǔ)液輸液會產(chǎn)生心理生理刺激擾亂機(jī)體內(nèi)平衡輸血管理大量失血

需要輸血虛弱延長住院時間措施微創(chuàng)操作仔細(xì)止血加強(qiáng)營養(yǎng)疼痛管理疼痛是最強(qiáng)應(yīng)激刺激圍手術(shù)期疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛追求“無痛外科”術(shù)后無痛、輕痛是ERAS的關(guān)鍵預(yù)防血栓血栓發(fā)生住院時間延長費(fèi)用增加并發(fā)癥增加PE導(dǎo)致死亡早活動臥床，不活動肺功能受損（SpO2下降）肌肉功能丟失（5-7%/周）血栓并發(fā)癥術(shù)后康復(fù)骨科康復(fù)一體化模式術(shù)前開始康復(fù)教育制定個性化的康復(fù)方案早期的康復(fù)科恢復(fù)患者的自信心康復(fù)是手術(shù)治療的延續(xù)是最終療效的關(guān)鍵ERAS在創(chuàng)傷骨科我們已經(jīng)在做什么？優(yōu)化急診檢查項(xiàng)目內(nèi)科與骨科共管模式麻醉科盡早介入急診疼痛干預(yù)手術(shù)綠色通道術(shù)后積極康復(fù)

老年髖部骨折診療規(guī)范研究

北京市醫(yī)管局“揚(yáng)帆計劃”2015.5-2016.2，收治老年髖部骨折386例平均年齡80.1歲（63-99歲）女262例，男124例手術(shù)治療342例（88.6％）保守治療44例（11.4%）患者住院時間，手術(shù)前等待時間明顯縮短

老年髖部骨折診療規(guī)范研究

住院時間平均住院時間8.1天，較實(shí)施前縮短約5.1天2015.5-2016.2vs2009-2011術(shù)前等待時間平均2.92天（70.1h），較實(shí)施前縮短3.2天2015.5-2016.2vs2009-2011骨折內(nèi)固定后康復(fù)

鍛煉的生物力學(xué)研究多大的應(yīng)力可以允許很少文獻(xiàn)需要系統(tǒng)研究45創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)同一骨折部位同樣的內(nèi)固定可能會不同的康復(fù)計劃46骨科康復(fù)一體化骨折內(nèi)固定后康復(fù)

鍛煉的生物力學(xué)研究創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍VS骨折固定的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)活動會增加骨折端的應(yīng)力47√？×僵硬的關(guān)節(jié)會增加骨折端的應(yīng)力！創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)什么時候做直腿抬高鍛煉？48骨折愈合前骨折愈合創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)早期負(fù)重怎么掌握？49創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期康復(fù)減少引流管放置初步研究

通過前瞻對照試驗(yàn)，對比骨

折內(nèi)固定手術(shù)后是否放置引

流管對于病人的影響

探討對于較簡單的骨折內(nèi)固

定手術(shù)，是否有放置引流管

的必要資料與方法共46例女25；男21年齡15-70歲，

平均41.4歲脛腓骨骨折8；

橈骨遠(yuǎn)端骨折14；踝關(guān)節(jié)骨折24實(shí)驗(yàn)組（不放引流管）：28例對照組：18例減少引流管放置初步研究方法實(shí)驗(yàn)組：內(nèi)固定完成后，松止血帶，嚴(yán)格止血不放置引流管對照組內(nèi)固定完成后，不松止血帶，常規(guī)止血放置引流管減少引流管放置初步研究觀察指標(biāo)記錄術(shù)后D1,

D2傷口情況（包括發(fā)紅、腫脹、張力、積液）體溫血象（白細(xì)胞、分類），并與術(shù)前對比疼痛評分，與術(shù)前對比愈合及拆線情況減少引流管放置初步研究結(jié)果SPSS15.0卡方檢驗(yàn)，T檢驗(yàn)發(fā)紅情況：差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.56）腫脹情況：差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.659）有無積液和血腫：差異無統(tǒng)計學(xué)意義體溫差異：無統(tǒng)計學(xué)意義（低熱標(biāo)準(zhǔn)為>37.2℃）

WBC差異：無統(tǒng)計學(xué)意義（異常標(biāo)準(zhǔn)：WBC＞1萬）疼痛評分：無差異，術(shù)前術(shù)后都很低中性粒細(xì)胞：差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，放引流組中性異常的比例明顯高于不放引流組（標(biāo)準(zhǔn)為中性粒細(xì)胞＞70%）減少引流管放置初步研究討論放置引流管的術(shù)后恢復(fù)并不比不放置的好嚴(yán)格止血的重要性減少引流管放置初步研究不放置引流管:減少病人痛苦減少拔管的操作及給病人帶來的痛苦減少拔管斷裂的風(fēng)險方便病人早期活動方便護(hù)理……..減少引流管放置初步研究結(jié)論對于簡單骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可以不常規(guī)放置引流管注意手術(shù)的無創(chuàng)操作及止血術(shù)中松止血帶后嚴(yán)格止血減少引流管放置初步研究ERAS在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用開展更多的研究作為循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)使手術(shù)更加精細(xì)使治療結(jié)果更加滿意使創(chuàng)傷骨科的整體水平更加提高知道做

謝謝！腹腔手術(shù)不放引流，有懷疑，立即CT，常規(guī)腹腔穿刺肝臟移植，術(shù)后紗布壓迫1-2小時，然后在縫合內(nèi)容和結(jié)果待補(bǔ)充我們做什么-麻醉ERAS理念實(shí)踐試點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目最為關(guān)鍵的3個方面：合理的鎮(zhèn)痛；促進(jìn)功能恢復(fù)；早活動強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛：減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是實(shí)施ERAS的先決條件最快的體現(xiàn)人文關(guān)懷病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）展望ERAS在關(guān)節(jié)外科以病人加速舒適康復(fù)為目的加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合管理包括睡眠管理、血栓預(yù)防管理、感染預(yù)防管理、圍手術(shù)期血液管理減少引流管、尿管、減少止血帶使用減少術(shù)后惡心嘔吐盡早進(jìn)食盡早康復(fù)逐步達(dá)到無血、無痛、無拴、無感、無腫、無管、無吐、無帶等手術(shù)技術(shù)是ERAS根本——微創(chuàng)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛血液管理（氨甲環(huán)酸應(yīng)用）再復(fù)習(xí)一下ERAS定義是指外科手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的一些列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少患者術(shù)后生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，使患者獲得快速康復(fù)，回歸社會，并減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS在創(chuàng)傷骨科

——總體目標(biāo)加速康復(fù)人性化以病人為中心減少造成病人應(yīng)激反應(yīng)操作和不必要的環(huán)節(jié)無痛康復(fù)綜合的考慮和措施，加強(qiáng)病人康復(fù)的結(jié)果，減少痛苦和康復(fù)時間！手術(shù)治療過程中，最強(qiáng)的應(yīng)激因素疑慮手術(shù)創(chuàng)傷疼痛ERAS在創(chuàng)傷骨科

——我們有什么不同的特點(diǎn)？圍手術(shù)期的ERAS術(shù)后康復(fù)的ERAS非手術(shù)治療的ERAS外科

=

手術(shù)？ERAS在創(chuàng)傷骨科

——我們應(yīng)該做什么？統(tǒng)籌合作醫(yī)院管理層麻醉科手術(shù)室創(chuàng)傷科內(nèi)科ICU普外科、血管科、神外護(hù)理……ERAS在創(chuàng)傷骨科

圍手術(shù)期——我們應(yīng)該做什么？術(shù)前：加強(qiáng)與病人的溝通與病人教育（期望值——結(jié)果）術(shù)前鎮(zhèn)痛血栓防治骨折制動與初期穩(wěn)定Damage

contral根據(jù)損傷情況簡化術(shù)前流程，縮短術(shù)前等待時間或延期入院手術(shù)加快腫脹消退及預(yù)防進(jìn)一步腫脹的措施減少骨牽引等有創(chuàng)的操作減少尿管減少備皮減少術(shù)前的搬運(yùn)減少術(shù)前調(diào)整時間（血糖、血壓、血氧等調(diào)整的適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)及適當(dāng)方法）減少術(shù)前禁飲食時間睡眠管理術(shù)前腫脹急診手術(shù)？消腫手段：物理的，藥物的二期入院手術(shù)回去后的處理，藥物，病人教育骨折穩(wěn)定止痛Damage

contral…...ERAS在創(chuàng)傷骨科

圍手術(shù)期——我們應(yīng)該做什么？術(shù)中：微創(chuàng)細(xì)致操作，保護(hù)軟組織，止血減少射線，導(dǎo)航，機(jī)器人合適的麻醉，神經(jīng)阻滯、聯(lián)合血壓控制、體溫控制減少引流管放置術(shù)中血回吸收絕不僅僅只是手術(shù)快！ERAS在創(chuàng)傷骨科

圍手術(shù)期——我們應(yīng)該做什么術(shù)后鎮(zhèn)痛早期關(guān)節(jié)活動早期下地早期有計劃逐步負(fù)重盡快拔除尿管DVT防治血糖控制及其他基礎(chǔ)病控制術(shù)后康復(fù)計劃縮短術(shù)后禁食水時間減少術(shù)后體位限制ERAS在創(chuàng)傷骨科

術(shù)后康復(fù)——我們應(yīng)該做什么快速——但相對時間周期長有效——減少不必要的制動；