醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心肌梗死及監(jiān)護》

心肌梗死及監(jiān)護推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義(2012AHA/ACCF/ESC/WHF專家共識）

定義AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。分類演變:80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高急性心肌梗死心肌梗死的分類

分類

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型心臟性猝死4型4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型CABG相關(guān)的MI1型(自發(fā)性MI)由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。2型(繼發(fā)缺血的MI)

由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。3型(突發(fā)心臟性死亡)

常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù)。4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死基本病因：冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達20-30min以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。急性冠脈綜合征的共同發(fā)病機制。病因和發(fā)病機制其它病因：冠狀動脈栓塞，主動脈夾層累及冠狀動脈，冠狀動脈炎，冠狀動脈先天崎形促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時，HR↑、BP↑飽餐后（脂肪餐），血粘度↑重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血、手術(shù)嚴(yán)重心律失常等、CO↓AMI也可發(fā)生在無心絞痛病史的患者（一）冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（95%）病理ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA

（二）心肌病變冠脈閉塞后：20～30min少數(shù)壞死，1～2小時絕大部分呈凝固性壞死，肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常見非Q波心肌梗死：ST↑，無Q波，小范圍心梗，灶性分布，不全完全閉塞或早期再通

NSTEM:ST↓，壞死標(biāo)志物↑，僅累及心內(nèi)膜下心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變急性冠狀動脈綜合征ST段不抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心梗 Q波心梗

心肌梗死非ST抬高型心梗急性冠狀動脈綜合征分型血流動力學(xué)變化：左心室舒張和收縮功能障礙,取決于梗死部位、程度、范圍

EF值、SV、CO、Bp、心律失常泵衰竭（Killip分級）：

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克（死亡率高）心室重構(gòu)：心腔擴大、心壁變薄、非梗死區(qū)心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效、煩躁、出汗、瀕死感

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:24h內(nèi)最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。右室MI→右心衰臨床表現(xiàn)AMI臨床表現(xiàn)不典型：

胸外疼痛：臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹；胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、燒心；多見于下壁AMI心悸、眩暈、暈厥；突發(fā)急性左心衰、肺水腫、休克；腦梗塞、肢體栓塞；急性神志不清、精神癥狀；顯著乏力、虛弱、焦慮、神經(jīng)質(zhì)；無癥狀——特別是老年、DM、女性、圍手術(shù)期病人。心電圖是最早、最常用、最基本的診斷方法；對所有疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖進行分析NormalheartrhythmAcutemyocardialinfarction心電圖

動態(tài)性改變

STEMI:

超急性期起病數(shù)小時內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時～2天內(nèi)

ST段弓背向上抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月

“冠狀T”形成，多數(shù)Q波永久存在。

心電圖分期超急期(早期)T波高尖

ST段斜向性上升急性心肌梗死的心電圖分期V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6廣泛前壁心肌梗死急性期下壁心肌梗死超急期急性心肌梗死的心電圖分期急性期Q波或QS波出現(xiàn)ST段抬高

T波下降V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁、右室心梗急性期下壁、右室心梗急性期急性期數(shù)十分鐘至數(shù)小時,心電圖QRS-ST-T三種向量都出現(xiàn)變化，較容易識別。急性期心電圖ST段抬高對診斷AMI的特異性為91%。ST段抬高的AMI必須盡快進行再灌注治療。亞急性期（演變期）壞死Q波不變ST段抬高或位于基線T波倒置急性心肌梗死的心電圖分期V1V2V3V4V5V6亞急性期為梗死數(shù)天后,心電圖變化不大，2周左右ST段回落等電位線若ST段持續(xù)抬高，可能合并室壁瘤。室壁瘤陳舊期（恢復(fù)期）

殘留壞死Q波ST段位于基線T波倒置或直立急性心肌梗死的心電圖分期IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6陳舊性前間壁心梗AMI心電圖演變小結(jié)四個期超急性期MI急性MI亞急性MI陳舊性MI

NSTEMI:

ST段普遍性壓低→T波倒置多數(shù)不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心電圖定位

前壁MIV1-V4下壁MIII、III、aVF側(cè)壁MII、aVL、V5,6后壁MIV7-9右室MIV3R-V5R定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室

一般化驗檢查：

白細(xì)胞血沉CRP

血心肌壞死標(biāo)志物增高：

肌紅蛋白CK-MBTnI/TnT實驗室檢查實驗室檢查肌鈣蛋白I/T

：首選檢查項目，特異性高。發(fā)病6小時內(nèi)陰性者，再過6小時復(fù)查。CK-MB：CK-MB至少1次超過正常上限值2倍有診斷意義CK-MB的改變呈動態(tài)升高后回落的過程，如持續(xù)增高而無動態(tài)變化，多提示其增高為非心臟因素造成增高幅度用來判斷心肌梗死面積大小，以及酶峰值提前輔助判斷溶栓治療是否成功。附表AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅

蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBcTNIcTNT出現(xiàn)時間（h）1～23～43～463～4100％敏感時間（h）4～88～128～128～12峰值時間（h）4～810～2410～242410～24持續(xù)時間（d）1～25～105～143～42～4注：★CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查STEMI診斷：典型的臨床表現(xiàn)

ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常

因此，持續(xù)胸痛>30min,伴出汗、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST

或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。急性心肌梗死診斷AMI心功能分級（Killip分級）分級臨床表現(xiàn)發(fā)病率(%)住院死亡率(%)Ⅰ級無心衰表現(xiàn)40～506Ⅱ級肺淤血，肺部啰音＜50％肺野30～4017Ⅲ級急性肺水腫，肺部啰音＞50％肺野10～1538Ⅳ級心源性休克5～1081

心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急腹癥急性心包炎心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞1%～6%，1-2W心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

局部搏動減弱或反向搏動心肌梗死后綜合征

10%,數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，發(fā)熱、胸痛心肌梗死并發(fā)癥AMI治療歷程院前：心律失常（VF）死亡為主，30—40%

1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大保護和維持心臟功能及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥防止猝死心肌梗死治療原則監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理、建立靜脈通路、

阿司匹林150-300mg解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:90%～95%是由于冠脈內(nèi)急性血栓形成所致，而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約為6h。3～6h內(nèi),療效最佳，最多12h治療心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能

“時間就是心肌，時間就是生命！”

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI再灌注方法

PCI術(shù)前PCI術(shù)后直接PCI不進行溶栓而直接行PCI直接PCI優(yōu)點梗死相關(guān)血管開通率高，約90％；TIMI3級血流率高達85％以上；殘余狹窄輕、缺血復(fù)發(fā)和再閉塞率低禁忌癥很少，至少適合90％的患者能更好地保護左室功能腦出血并發(fā)癥減少明顯降低病死率

需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員時間延擱，如直接PCIdoortoballoontime延遲＞2h，死亡率↑40%—60%，與溶栓比較無優(yōu)勢限于大醫(yī)院，難以普及到基層醫(yī)院費用昂貴直接PCI的缺點適應(yīng)證:1、癥狀發(fā)生＜12h或＞12h但缺血癥狀持續(xù)（I類）要求：①能在入院后＜90min球囊擴張；②術(shù)者每年獨立PCI＞30例；③醫(yī)院每年P(guān)CI＞100例；④有心外科條件2、AMI并發(fā)心源性休克，年齡＜75歲，發(fā)?。?6h，能在休克發(fā)生18h內(nèi)能完成PCI者（I類）3、符合再灌注標(biāo)準(zhǔn)而溶栓禁忌者（IIa類）直接PCI補救性PCI

補救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。溶栓治療機制：STEMI冠脈內(nèi)新鮮血栓--紅血栓急性閉塞占90%～95%，溶栓劑能溶解新鮮纖維蛋白血栓(紅血栓)已證實溶栓治療能顯著降低住院死亡率（死亡率約8%～10%）

距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心?。r間就是生命！優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達50-80％。缺點：有禁忌癥；僅33%-50%AMI患者適合并接受溶栓治療，而不能溶栓者病死率大大增加TIMI3級血流僅35－55%缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率達15-30%出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。不能精確判斷是否再通溶栓治療溶栓適應(yīng)證--classI典型胸痛持續(xù)30分鐘以上，含服硝甘無效；兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高（肢導(dǎo)≥0.1mv，胸導(dǎo)

≥0.2mv），或提示AMI病史伴LBBB(影響ST分析)；發(fā)病≤12h；年齡＜75歲溶栓治療適應(yīng)證--ClassIIa對發(fā)病12-24h，仍有缺血癥狀和至少兩個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mv的患者也可溶栓治療

年齡≥75歲患者,AMI死亡危險性增高,溶栓獲益相對降低。慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。2.溶栓禁忌證①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件②顱內(nèi)腫瘤;③近期(2～4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)④可疑主動脈夾層;⑤入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)2～3],已知的出血傾向;⑦近期(2～4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10min)的心肺復(fù)蘇;⑧近期(<3周)外科大手術(shù);⑨近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;⑩曾使用鏈激酶(尤其5d～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶⑾妊娠;⑿活動性消化性潰瘍?？顾ㄖ委?/p>

STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。（一）抗血小板治療1．阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長期維持（Ⅰ，A）。2．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES（藥物涂層支架藥物洗脫支架））患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個月（Ⅰ，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時至少24h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5d，急診時至少停用24h（Ⅰ，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）?？鼓委?/p>

1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250～300s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50～70U/kg），維持ACT200～250s（Ⅰ，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg?kg－1?h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。磺達肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（Ⅲ，C）。2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持APTT1.5～2.0倍（約50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl＜30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。（3）靜脈推注磺達肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30ml/min，則不用磺達肝癸鈉。3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。4．發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病＞12h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。5．預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心率＞110次/min）；（3）其他相對禁忌證：P-R間期＞0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評價并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5～10μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10min增加5～10μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7mg/h，初始劑量為30μg/min，如滴注30min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。（二）其他治療1．ACEI和ARBACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（Ⅰ，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF≤40%、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉護理1、溶栓前觀察和護理①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。④吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結(jié)果。⑧遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護劑，以預(yù)防消化道出血。2、溶栓時觀察和護理

準(zhǔn)確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。

嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護情況，當(dāng)缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細(xì)胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)備好除顫儀和急救藥品。

3、溶栓后護理

（1）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗?zāi)盗小＃?）嚴(yán)密觀察有無出血傾向：①內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。（3）靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規(guī)療法，瑞替普酶是一種高效安全的溶栓藥，其半衰期長，適合靜脈注射。出血仍是本藥的主要副反應(yīng)，也是溶栓的重要并發(fā)癥。護士要做好溶栓前的護理評估及藥品、物品準(zhǔn)備，按醫(yī)囑盡快準(zhǔn)確用藥，溶栓過程中密切觀察病情變化，準(zhǔn)確收集判斷溶栓成功與否的各項指標(biāo)，同時做好心理護理及生活護理。一般護理臥床休息護理

第1周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力

第2周除低血壓外，可在床上做