中醫(yī)外科急性膽衰炎膽石癥診療規(guī)范診療指南2023版

急性膽衰炎膽石癥急性膽囊炎、膽石癥屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是六腑之一，以通降下行為順，如因精神情緒不佳、飲食失調(diào)等，引起肝膽氣滯，疏泄失常，通降失調(diào)，即產(chǎn)生“不通則痛”的癥狀。如濕熱熏蒸，浸淫肌表，則可發(fā)為黃疸。急性膽囊炎、膽石癥，為常見急腹癥之一。大部分輕癥的急性膽囊炎、膽石癥病例都能通過中醫(yī)治療獲得緩解，癥狀較重的亦可采取中西醫(yī)結(jié)合治療而緩解。如反復(fù)多次發(fā)作則在靜止期可以考慮手術(shù)治療。急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊積膿，急性阻塞性、化膿性膽管炎伴中毒性休克，以及在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中，腹痛、高熱、黃疸、腹膜刺激癥狀日見加劇的患者，均應(yīng)及時采取急癥手術(shù)治療?！驹\斷】1.本病常有既往類似發(fā)作史，應(yīng)注意其發(fā)作誘因、情況、次數(shù)以及發(fā)作時有無黃疸出現(xiàn)等。2.發(fā)作時右上腹疼痛，常伴惡心嘔吐，吐后腹痛不減輕。如出現(xiàn)高熱、黃疸，則提示炎癥加重并有膽道梗阻情況。3.右上腹局限性腹痛，多為單純性膽囊炎或膽囊結(jié)石；劍突下疼痛為主，向背部放射，多為膽管炎及膽總管結(jié)石；右肋緣下疼痛，并向右胸或右背放射，多為肝內(nèi)膽管結(jié)石；陣發(fā)性腹痛，為總膽管口括約肌痙攣、結(jié)石嵌頓的特點。4.B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)或膽管內(nèi)有結(jié)石聲影。5.寒戰(zhàn)、高熱、黃疽、右上腹疼痛為總膽管梗阻及炎癥的表現(xiàn)。如患者神志淡漠、脈細(xì)、血壓逐漸降低，則為急性阻塞性、化膿性膽管炎伴有中毒性休克的趨向，應(yīng)引起高度警惕?！局委煼椒ā恳?、辨證論治1.辨證分型（1）氣滯型：常因飲食或情緒誘發(fā)或加重，疼痛尚能忍，多為脹痛、陣發(fā)性。常訴口苦、咽干，不思飲食，或伴惡心嘔吐，發(fā)熱不重，苔薄白或微黃，脈弦緊或細(xì)。此型多見于慢性膽囊炎急性發(fā)作初期，或急性單純性膽囊炎。（2）實火型：右上腹持續(xù)性脹痛，痛劇而拒按，上腹痞悶，高熱氣粗，口苦心煩，或有嘔惡，便秘尿赤，舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈多弦數(shù)。此型多見于急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊積膿等。（3）濕熱型：右上腹脹痛持續(xù)，偶有陣發(fā)，寒熱往來；或熱勢不揚，頭昏目眩，身倦無力，心煩嘔惡，口渴不欲飲。多有目黃、身黃，黃如橘子色，尿黃濁，便秘，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。此型多見于急性化膿性膽囊炎、膽管炎、總膽管結(jié)石等。2.治法清肝利膽、通腑瀉熱為主。方藥舉例：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10g,黃芩、梔子各15g,柴胡10g,生甘草3g,生大黃（后下）10～15g。分型加減：①氣滯型，加木香、香附、郁金各10g。②實火型，加黃連3~10g,黃柏10g,或蒲公英、敗醬草各30g。③濕熱型，加茵陳30g,川木通或蒼術(shù)、厚樸各10g。癥狀加減：①疼痛加劇，加川楝子、延胡索各10g,或木香15~30g。②嘔惡劇烈，加陳皮、半夏各10g。③便秘，加芒硝（沖服）15～30g。④熱盛，加生石膏（先煎）30～60g,知母10g。3.根據(jù)天津南開醫(yī)院及其他醫(yī)院治療經(jīng)驗，錄方如下：（1）清膽行氣湯：適用于氣滯型膽囊炎。柴胡、黃芩、半夏、枳殼、香附、郁金、延胡索各10g,木香12g,白芍15g,生大黃（后下）10g。（2）清膽瀉火湯：適用于實火型膽囊炎。柴胡、黃芩各15g,半夏、木香、郁金、梔子、龍膽草各10g,茵陳30g,生大黃（后下）、芒硝（沖服）各10g。（3）清膽利濕湯：適用于濕熱型膽囊炎。柴胡10～15g,黃芩、半夏、木香、郁金、車前子、木通、梔子各10g,茵陳15g,生大黃（后下）10g。（4）膽道排石湯：金錢草30g,茵陳、郁金各15g,枳殼、木香、生大黃（后下）各10g。（5）排石湯（大連醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）:虎杖、木香、枳殼、黃芩。加減：發(fā)熱，加金銀花、梔子、柴胡。熱盛，加生石膏、知母。惡心嘔吐，加半夏、竹茹。黃疸，加茵陳、金錢草。便秘，加芒硝。（6）利膽丸（中國中醫(yī)研究院）:茵陳130g,龍膽草、郁金、木香、枳殼各100g,共研細(xì)末，加鮮豬膽汁或牛、羊膽汁500ml（先將膽汁熬濃到250ml）,拌入藥末中并加適量蜂蜜，做成丸藥。每丸10g,早