大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的外科治療及預(yù)后

大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的外科治療及預(yù)后目的:1、探討大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的手術(shù)治療方法及預(yù)后;2、討論術(shù)中血腫清除率,去骨瓣減壓等對預(yù)后的影響;3、討論相關(guān)急診手術(shù)治療中一些關(guān)鍵點。方法:回顧性分析從2012年1月到2015年7月收治在我科(山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科)治療的42例大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的患者的臨床基本資料。包括患者的性別,年齡,癥狀,體征,發(fā)病到手術(shù)治療的時間,入院影像學(xué)資料如CT和血管造影檢查或CTA檢查,術(shù)中血腫的清除率,術(shù)中血管區(qū)的操作時間,術(shù)中是否去骨瓣減壓,術(shù)后頭顱CT、術(shù)后是否康復(fù)治療,術(shù)后是否發(fā)生肺部感染,出院時及隨訪按格拉斯哥預(yù)后評分,預(yù)后良好(5分),中度殘疾(4分),重度殘疾(3分),植物狀態(tài)(2分),死亡(1分)評估預(yù)后情況,總結(jié)上述數(shù)據(jù),運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,運用單因素和多因素Logistic回歸分析,其中多因素logistic分析運用前進法Wald進行統(tǒng)計術(shù)前病人年齡,血腫量,術(shù)前Hunt-Hess分級,術(shù)中血壓、血腫清除率、是否去骨瓣,術(shù)中血管區(qū)操作時間、術(shù)后是否康復(fù)等對預(yù)后的影響。所有的統(tǒng)計分析均為雙側(cè),P<0.05對于建立的假設(shè)有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:共42例患者,男16例,女26例,平均年齡為53.4歲,大腦中動脈動脈瘤有44枚,1枚后交通動脈瘤。血腫量為30-68ml(平均血腫量為52.0ml)。27例患者血腫位于側(cè)裂區(qū),術(shù)前Hunt-Hess分級,其中Ⅱ級患者有7例,Ⅲ級患者有4例,Ⅳ患者有20例,Ⅴ患者有11例。中線移位小于5mm者9例,大于5mm小于10mm者10例,大于10mm者15例。術(shù)前有24例瞳孔不等大者其中包括5例單側(cè)散大,2例雙側(cè)散大。29例患者經(jīng)擴大翼點入路,去骨瓣減壓+血腫清除+動脈瘤夾閉術(shù)。13例行標準翼點入路,動脈瘤夾閉術(shù),其中有41例患者急診行開顱手術(shù)治療,從發(fā)病到行手術(shù)治療的時平均時間為23.9小時,術(shù)中在血管區(qū)操作的時間(包括清除血腫和分離游離動脈瘤,夾閉動脈瘤所有操作的時間總和),平均時間為51.04分鐘,術(shù)中動脈瘤再次破裂5例。術(shù)中血壓的平均值為113/75mmhg。出院后隨訪6-48個月,2例患者失隨訪,失隨訪的患者預(yù)后按出院時預(yù)后情況計。患者預(yù)后結(jié)果總計為預(yù)后良好(5分)的患者15例,中度殘疾(4分)的患者13例,重度殘疾(3分)的患者5例,植物狀態(tài)(2分)1例,死亡(1分)8例。預(yù)后不良的病例(包括重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡患者)14例,死亡率為19.04%。單因素logistic分析示患者年齡,血腫量,術(shù)前hunt-hess分級,術(shù)后肺部感染,術(shù)中血壓,血管區(qū)的操作時間,康復(fù)和患者的預(yù)后有關(guān)(p<0.05)。其中經(jīng)多因素logistic分析示術(shù)中血管區(qū)的操作時間和術(shù)后康復(fù)對患者的預(yù)后影響較大(p<0.05),在血管區(qū)的操作時間長可減少患者預(yù)后良好的概率,術(shù)后康復(fù)治療可增加患者的預(yù)后良好概率。其中去骨瓣減壓單因素logistic分析雖然(p>0.05)與患者的預(yù)后相關(guān)性不大,但個人認為對于血腫量大,術(shù)前hunt-hess分級級別高,中線移位嚴重的患者行去骨瓣減壓,可降低患者術(shù)后顱壓,增加患者的預(yù)后結(jié)果。與血腫清除率關(guān)系不大(p>0.05),患者預(yù)后主要與fisher評分與血腫量疊加,發(fā)病到急診手術(shù)治療時間,術(shù)后肺部感染并發(fā)癥相關(guān),也與大夫治療水平相關(guān),還有一個因素可能與術(shù)后是否正規(guī)康復(fù)有很大關(guān)系(p<0.05)。同時一定要調(diào)閱每個手術(shù)患者術(shù)中血壓情況,非常重要,病情預(yù)后與血壓),特別是如果手術(shù)過程中,特別是麻醉誘導(dǎo)過程中低血壓明顯相關(guān)(雖然p<0.05)。結(jié)論:大腦中動脈動脈瘤伴血腫特別是伴巨大血腫的患者死亡率高,預(yù)后差,大腦中動脈動脈瘤伴血腫的患者需急診手術(shù),經(jīng)積極手術(shù)治療患者預(yù)后較好?；颊吣挲g小,血腫量小,術(shù)前術(shù)前hunt-hess分級低的患者預(yù)后良好,術(shù)中血管區(qū)的操作時間應(yīng)盡量減少,減少對血管區(qū)的騷擾,血腫清除量對預(yù)后影響不大,我們在患者術(shù)前Hunt-Hess分級高,血腫量大