鎖骨骨折手術(shù)麻醉

鎖骨骨折手術(shù)麻醉1整理ppt鎖骨區(qū)域神經(jīng)支配鎖骨區(qū)域的皮膚主要由頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配(C3，、C4)，肩部皮膚由臂叢分支腋神經(jīng)皮支臂外側(cè)上皮神經(jīng)支配(C5、C6)。鎖骨附著的肌肉主要有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸鎖乳突肌，前三者分別由臂叢神經(jīng)的分支腋神經(jīng)(C5、C6)、鎖骨下神經(jīng)(C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5一T1)支配，后兩者由副神經(jīng)支配，其中斜方肌有C3，C4前支參與，胸鎖乳突肌有C2一C4前支參與。鎖骨主要由胸前神經(jīng)(C5一T1)及鎖骨上神經(jīng)(C3，C4)支配。鎖骨附著的韌帶常位于肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)周圍，主要有胸鎖前后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，支配它們的神經(jīng)有腋神經(jīng)(C5、C6)、肩岬上神經(jīng)(C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5一T1)、鎖骨下神經(jīng)(C5，C6)、鎖骨上神經(jīng)(C3，C4)。2整理ppt鎖骨區(qū)域神經(jīng)支配鎖骨骨折手術(shù)如需獲得滿意的麻醉效果，阻滯范圍要求C3一T1。從理論上肌間溝人路臂叢阻滯可上至C3下至C7神經(jīng)根，甚至到T1，T2神經(jīng)根。3整理ppt常用鎖骨手術(shù)麻醉頸淺叢阻滯法頸叢神經(jīng)阻滯(單側(cè)頸叢深、淺神經(jīng))頸叢加臂叢聯(lián)合阻滯全身麻醉4整理ppt缺憾不能完全阻滯全麻費(fèi)用高，設(shè)備要求多5整理ppt解剖學(xué)特點(diǎn)6整理ppt解剖學(xué)特點(diǎn)脊神經(jīng)是借助與脊髓相連的前根〔含運(yùn)動纖維〕和后根〔含感覺纖維〕在出椎間孔之前合并而成。前根為運(yùn)動根，發(fā)自脊髓灰質(zhì)前角、側(cè)角、骶副交感核內(nèi)，支配軀體運(yùn)動神經(jīng)元和內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)元。后根為感覺根，來自脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元的中樞突。脊神經(jīng)節(jié)為后根在椎間孔處的橢圓形膨大，由假單極神經(jīng)元的胞體組成。此神經(jīng)元的周圍支分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。出椎間孔前與前支感覺神經(jīng)纖維組成的前根集合組成，含有傳入和傳出兩種神經(jīng)纖維的混合性神經(jīng)由椎間孔發(fā)出。7整理ppt解剖學(xué)特點(diǎn)脊神經(jīng)在脊髓的起始處由同一節(jié)段發(fā)出的前根和后根在椎間孔附近合為一干。在穿出椎間孔后又分為前支、后支和椎竇支．每支都含有運(yùn)動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維。后支分布于軀干的背側(cè)部，前支分布于軀于的腹側(cè)及四肢。后支神經(jīng)纖維因背部各肌膚保持著原始肌節(jié)的性質(zhì)，其支配部位相應(yīng)固定。但腹側(cè)肌節(jié)在發(fā)育過程中由于分裂、合并、移位等因素，引起前支脊神經(jīng)纖維相互交織，其支配區(qū)域雖然有一定規(guī)律，但也有相互重疊、分界不明的現(xiàn)象。椎竇神經(jīng)是一小分支，在脊神經(jīng)分出前后支之前分出，又從椎間孔返回椎管內(nèi)，分布在脊膜、纖維環(huán)、椎骨及小關(guān)節(jié)囊等處。8整理ppt解剖學(xué)特點(diǎn)胸段脊神經(jīng)穿出椎間孔達(dá)椎旁，立即分為前主支和后主支。前主支構(gòu)成肋間神經(jīng)，在肋間后膜和胸內(nèi)筋膜及毗鄰的胸膜之間走行，并在肋角處發(fā)出外側(cè)皮支。9整理ppt頸叢頸叢由l一4頸神經(jīng)前支組成，位于肩胛提肌和中斜角肌的前方，胸鎖乳突肌的深面。頸叢神經(jīng)有深淺兩組分支。

10整理ppt頸叢淺1．淺組分支

(1)枕小神經(jīng)：分布于耳郭后面，支配耳韓后上部1／3的皮膚和乳突部及枕部外側(cè)區(qū)域的皮膚，并與耳大神經(jīng)、枕大神經(jīng)及面神經(jīng)的耳后支相連結(jié)。

(2)耳大神經(jīng)：分為前、中、后3個(gè)終末支。前支分布于腮腺和咬肌下部的皮膚；中支分布于耳郭后下部；后支分布于乳突部的皮膚。

(3)頸橫神經(jīng)：由頸2-3神經(jīng)前支組成，分布于下頜骨至胸骨的頸前部區(qū)域的皮膚。

(4)鎖骨上神經(jīng)：由頸3-4頸神經(jīng)纖維組成，分為內(nèi)、中、外3支。內(nèi)支分布于胸骨柄上部的皮膚及胸鎖關(guān)節(jié)；中支分布于胸大肌和三角肌上2／3的皮膚及肩關(guān)節(jié)；外側(cè)支分布于肩后上部皮膚。

11整理ppt12整理ppt頸叢深2．深組分支為肌神經(jīng)支和交通支，有內(nèi)，外側(cè)兩組。

(1)內(nèi)側(cè)組

①頸神經(jīng)降支：頸2-3神經(jīng)纖維組成，與舌下神經(jīng)成袢于除甲狀舌骨肌之外的舌骨下肌群。

②頸神經(jīng)支：分布于頭側(cè)直肌、頭前直肌、頭氏肌、頸長肌，由頸1-4叫前支纖維組成。

③膈神經(jīng)：以頸4神經(jīng)為主，有頸5和頸5神經(jīng)纖維參與組成，含有大量的運(yùn)動纖維和少量感覺纖維，并與交感神經(jīng)節(jié)間有交通。分為左右膈神經(jīng)，分布于膈肌，另有分支分布于心包、胸膜等處。

(2)外側(cè)組

①交通支：始于頸2—4神經(jīng)分支，與副神經(jīng)分立結(jié)合。形成斜方肌下叢。

②肌支：包括起始于頸2神經(jīng)的胸鎖乳突肌支經(jīng)的斜方肌支和肩胛提肌支及斜角肌支。

13整理ppt椎旁阻滯椎旁阻滯(ParavertebralBlock,PVB)：指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。1927年Cleland提出PVB解除疼痛的發(fā)現(xiàn)已80多年,由于疼痛醫(yī)學(xué)不斷開展，應(yīng)用PVB治療疼痛的范圍日益廣泛。14整理ppt15整理ppt胸部PVB技術(shù)操作1．胸椎旁臥位穿刺法

〔1〕病人取側(cè)臥或俯臥位。

〔2〕先確定阻滯范圍上、下各擴(kuò)展一個(gè)間隙。在胸椎棘突上緣旁開2~3cm處做一標(biāo)記。

〔3〕常規(guī)皮膚消毒。

〔4〕用短針頭做局麻皮丘，可以深達(dá)2cm。用8~10cm長、7號腰麻穿刺針。

〔5〕穿刺針垂直刺入皮膚，此時(shí)將針尾連接有生理鹽水的注射器，直到針尖觸及椎板外側(cè)，將針體穿刺深度標(biāo)志物固定至距皮膚1~1.5cm處，然后將針退至皮下，改變進(jìn)針方向沿椎板外緣或向外移0.5cm。此時(shí)左手緩慢進(jìn)針，同時(shí)右手持續(xù)推注射器芯，一旦針尖刺透肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，右手即刻感覺阻力消失，同時(shí)針體標(biāo)志物觸及皮膚?；匚鼰o血、無氣、無腦脊液，即可注射局麻藥6~8ml。觀察試驗(yàn)劑量方法同椎間孔阻滯。應(yīng)說明的是，胸段所穿刺的椎旁間隙定位棘突，是上一椎體的棘突。16整理ppt胸部PVB技術(shù)操作2．胸椎旁坐位穿刺法〔1〕體位：最好將胸部及雙上肢伏在固定支撐物上，以防穿刺期間病人移動。〔2〕體表定位：先在胸部觸及到上一個(gè)棘突，與該棘突對應(yīng)的是下一個(gè)脊椎橫突?！?〕常規(guī)皮膚消毒?！?〕可以根據(jù)單次或連續(xù)阻滯的需要，而選擇腰麻穿刺針還是Tuohy硬膜外針進(jìn)行穿刺?！?〕確定穿刺部位棘突，在其外側(cè)3cm做局麻皮丘，用8~10cm長、7號針垂直刺入直至觸及骨性物即椎板，應(yīng)標(biāo)記好進(jìn)針深度，通常深度為3~4cm。將標(biāo)記固定在距皮膚1.5cm處，將穿刺針退至皮下，向頭側(cè)方向再次刺入，這一過程可反復(fù)操作直至針尖清楚確認(rèn)在橫突間韌帶內(nèi)。拔出針芯，連接有生理鹽水注射器，連同注射器一起進(jìn)針，直至針體標(biāo)記觸及皮膚，并感到刺入椎旁間隙后阻力消失感，這說明針尖已刺入椎旁間隙內(nèi)?！?〕應(yīng)反復(fù)進(jìn)行回吸試驗(yàn)確認(rèn)無腦脊液、無氣體和無血，即可注射局麻藥?！?〕藥物的濃度、劑量及注射方法同胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯?！?〕注藥后觀察方法同前。17整理ppt本卷須知〔1〕為了保證本技術(shù)的準(zhǔn)確性和平安性，必須在影像顯示器引導(dǎo)下進(jìn)行操作?！?〕誤入胸腔合并氣胸，雖不常見但可能發(fā)生。藥物誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙可引起廣泛阻滯和因此而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)抑制。應(yīng)用影像顯示器、神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)或用壓力法測定胸椎旁間隙，可以防止穿刺并發(fā)癥，提高穿刺成功率。〔3〕如果操作正確，位置準(zhǔn)確，無論是留置導(dǎo)管或注射藥物，均未見明顯血流動力學(xué)的不良反響及并發(fā)癥。〔4〕應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。18整理ppt本卷須知有學(xué)者報(bào)告用壓力法測定胸椎旁間隙定位法。由于使用傳統(tǒng)的空氣或鹽水阻力消失來確定椎旁間隙,至少有10%的失敗率。作者對14例意識清醒且患胸部疼痛的成年患者治療時(shí)，對病人經(jīng)豎脊肌穿刺測定出下述結(jié)果。穿刺針未穿過肋-橫突韌帶前，平均吸氣壓力(29.5±14.2mmHg)超過平均呼氣壓力(19.4±9.7mmHg)。然而穿刺針穿過較寬的肋-橫突韌帶后阻力突然消失，同時(shí)平均呼氣壓力(7.6±3.7mmHg)超過吸氣壓(3.3±2.9mmHg),未記錄有負(fù)壓。本穿刺結(jié)果對提高胸部椎旁鎮(zhèn)痛成功率極為重要。19整理ppt實(shí)例對52例腰腿痛病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分鐘,對兩側(cè)感覺平面減退范圍進(jìn)行了測定。結(jié)果證實(shí)了同側(cè)和對側(cè)感覺平面阻滯后范圍,分別平均減退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。說明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滯,可產(chǎn)生兩側(cè)感覺平面不同程度減退。這可能與PVB的藥物能經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙有關(guān),因此應(yīng)用PVB治療腰部神經(jīng)根炎性疼痛同樣可以產(chǎn)生硬膜外阻滯的療效。鄭寶森，呂夢祥。椎旁神經(jīng)阻滯解剖學(xué)根底與穿刺技術(shù)，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1999,5:102-10720整理ppt實(shí)例1998年Klein等報(bào)告于胸腰段聯(lián)合阻滯〔T10-L2〕每個(gè)椎間隙注射5ml局麻藥。15-30分鐘后可出現(xiàn)腹股溝范圍麻醉平面，多數(shù)病人阻滯作用時(shí)間達(dá)10小時(shí)以上。說明多間隙椎旁注射局麻藥不但產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果，并能持續(xù)鎮(zhèn)痛更長時(shí)間且無副作用。KleinSM,GreengrassRA,WeltzC,etal.Paravertebralsomaticnerveblockfor

outpatientinguinalherniorrhaphy:anexpandedcasereportof22patients.RegAnesthPainMed,1998,23:306-10克萊因SM，格林格拉斯RA，WeltzC，等。椎旁軀體神經(jīng)阻滯門診腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：擴(kuò)大22例病例報(bào)告。注冊麻醉疼痛醫(yī)學(xué),1998,23:306-1021整理ppt頸叢阻滯對心血管系統(tǒng)影響心血管神經(jīng)受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。頸叢與迷走神經(jīng)相毗鄰并有交通支，當(dāng)頸叢阻滯穿刺過深，阻滯完善，迷走神經(jīng)局部亦被阻滯，使迷走神經(jīng)興奮性降低釋放乙酰膽堿減少，使傳導(dǎo)增快，心率加快，心縮力增強(qiáng)，心輸出量加大，血壓升高。頸動脈竇這一減壓反射，是維持動脈血壓相對穩(wěn)定的最重要反射之一，支配它的神經(jīng)為竇神經(jīng)，竇神經(jīng)為迷走神經(jīng)分支并與頸叢毗鄰，頸叢阻滯使其受累使頸動脈竇反射減弱、血壓升高。切斷雙側(cè)竇神經(jīng)，血壓立即升高，就是一個(gè)證據(jù)，竇反射減弱，心率增快，心縮力增強(qiáng)，身體外周阻力性和容量性血管收縮，使血壓升高。22整理ppt頸叢阻滯對心血管系