肌酐你曾經(jīng)欺騙過我們嗎

肌酐，你曾經(jīng)欺騙過我們嗎？

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——幾例臨床不符合投訴開啟的臨床研究肌酐，開啟一段臨床研究序幕臨床投訴—肌酐的異常波動(dòng)2010年肌酐檢測(cè)苦味酸法酶法肌酐，帶給我們尷尬和思考國秀芝,邱玲*,et.al.四種國產(chǎn)和兩種進(jìn)口酶法肌酐試劑的分析性能及準(zhǔn)確度驗(yàn)證,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,36(9):806-811.檢測(cè)系統(tǒng)基本性能問題帶來的結(jié)果誤差？——排除肌酐的假性降低——什么帶來的負(fù)干擾？羥苯磺酸鈣負(fù)向干擾Cr檢測(cè)——為何只出現(xiàn)在少數(shù)患者？都是采用酶法肌酐檢測(cè)，為什么急診結(jié)果偏低肌酐，帶給我們尷尬和思考文獻(xiàn)檢索，初步線索醫(yī)囑回顧，發(fā)現(xiàn)彌端初步試驗(yàn)，進(jìn)一步確認(rèn)文獻(xiàn)及說明書調(diào)研羥羥苯磺酸鈣對(duì)酶法Cr的干擾首次報(bào)道于1986年[1]

。1991年CC雜志也有相關(guān)報(bào)道[2]。研究調(diào)查了國內(nèi)10多種市售進(jìn)口及國產(chǎn)酶法Cr試劑盒，僅有2個(gè)廠家在說明書中明確聲明羥苯磺酸鈣可對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生負(fù)干擾。GuderWG,HoffmannGE.Multicentreevaluationofenzymaticmethodforcreatininedeterminationusingasensitivecolourreagent.JClinChemClinBiochem.1986;24:889–902.Negativeinterferencebyethamsylateinenzymaticassayofserumcreatinineinvolvlngperoxidase-couplednreaction.,ClinChem,1992,38(1):169-170.衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)肌酐檢測(cè)方法統(tǒng)計(jì)

肌酐（creatinine，Cr）是臨床最常用、最基本的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，暫時(shí)無法替代。

肌氨酸氧化酶法（后簡稱酶法）已成為實(shí)驗(yàn)室測(cè)定Cr的主流方法。主角1—肌酐7一種血管保護(hù)劑羥苯磺酸鈣顆粒、膠囊、片劑進(jìn)口藥物：導(dǎo)升明（Doxium）國產(chǎn)藥物：多貝斯，安多明等，CFDA網(wǎng)站品種眾多功能主治微血管病：糖尿病性微血管病變─視網(wǎng)膜病變及腎小球硬化癥靜脈曲張綜合癥痔瘡綜合癥靜脈剝離和靜脈硬化法的輔助治療主角2—羥苯磺酸鈣8據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2014年服用羥苯磺酸鈣患者達(dá)13,599人。主角2—羥苯磺酸鈣，用量增加2014年較2013年藥物采購量20.3%主角1，主角2間發(fā)生了什么？羥苯磺酸鈣干擾酶法肌酐檢測(cè)，造成結(jié)果明顯假性降低臨床投訴：檢驗(yàn)科結(jié)果Cr測(cè)定不準(zhǔn)，反復(fù)波動(dòng)臨床假象：—大夫這個(gè)藥好，不但手不麻了，還保護(hù)腎功能—吃了這個(gè)藥，我肌酐從500降到300了，不用透析啦—臨床查房中一個(gè)進(jìn)行性腎功能減低的患者突然不明原因的改善—經(jīng)常有患者舉著多貝斯的盒子來找我們說：我的腎功改善啦錯(cuò)誤評(píng)估糖尿病患者腎功能水平，掩蓋并延誤病情。臨床研究明確干擾-劑量效應(yīng)關(guān)系

不同臨床疾病狀態(tài)下，不同采樣時(shí)間，不同酶法肌酐檢測(cè)系統(tǒng)受藥物干擾程度的差異。臨床警示及指導(dǎo)方案使更多臨床醫(yī)生識(shí)別干擾的風(fēng)險(xiǎn)，建立一套適于臨床使用的識(shí)別、避免或減小干擾的指導(dǎo)方案。第一步任務(wù)：臨床研究擬解決的問題臨床狀態(tài)干擾程度？對(duì)臨床診治的影響？

對(duì)當(dāng)前酶法肌酐檢測(cè)系統(tǒng)是否普遍存在干擾？干擾驗(yàn)證體外添加實(shí)驗(yàn)志愿者口服藥物實(shí)驗(yàn)臨床服藥患者血清干擾實(shí)驗(yàn)研究目的及方案羥苯磺酸鈣藥代動(dòng)力學(xué)據(jù)藥物臨床信息參考(MICROMEDX)數(shù)據(jù)，單次口服羥苯磺酸鈣500mg后6h達(dá)峰，峰濃度8μg/mL，24h后濃度為3μg/mL。長期服藥穩(wěn)態(tài)峰濃度15μg/mL左右[1]吸收后絕大部分以原型存在主要通過腎臟（75%）和腸道（25%）排泄1.ZuoHT,PuYS,CaoXM,etal.Relativebioavailabilityofcalciumdobesilateinhealthyvolunteers.ChinJClinPharmacol.2000;16:295–297.體外添加實(shí)驗(yàn)可行的前提（一）體外添加實(shí)驗(yàn)0248163264藥物濃度（μg/ml）空白血清羥苯磺酸鈣標(biāo)準(zhǔn)品（一）體外添加實(shí)驗(yàn)檢測(cè)4個(gè)進(jìn)口配套系統(tǒng)RocheBeckmanAUSiemensDimensionRxLOrthoVITROS4個(gè)國產(chǎn)試劑檢測(cè)系統(tǒng)Maker+BeckmanAU5800MeritChoice+DimensionRxLLeadman+Hitachi7180Biosino+Hitachi7180Cr=70μmol/LCr=133μmol/LCr=442μmol/L（一）體外添加實(shí)驗(yàn)藥物穩(wěn)態(tài)峰濃度15μg/ml左右所有現(xiàn)用Cr檢測(cè)系統(tǒng)均受外源羥苯磺酸鈣干擾，結(jié)果明顯降低；隨藥物濃度增加，降低幅度相應(yīng)增大。不同檢測(cè)系統(tǒng)受干擾程度存在差異Cr=70μmol/LCr=442μmol/LCr=133μmol/L單次服藥500mg血藥峰濃度8μg/ml（二）志愿者口服藥物實(shí)驗(yàn)10名志愿者，采集實(shí)驗(yàn)前基礎(chǔ)空白血清口服羥苯磺酸鈣連續(xù)3天（500mg，TID）采集服藥前谷濃度(0h)血清再次口服羥苯磺酸鈣500mg采集服藥后1h，2h，3h，4h，6h血清分別測(cè)定血清中羥苯磺酸鈣濃度（HPLC法）、肌酐（羅氏Cobasc702）和胱抑素C（PETIA法）水平

10名志愿者服藥后不同時(shí)間Cr、CysC和羥苯磺酸鈣濃度變化藥物峰濃度15.00[IQR,13.63-19.67]μg/mL，

肌酐下降-28.3%to-40.9%藥物谷濃度6.64[IQR,5.64-7.86]μg/mL，肌酐下降-4.6%～-17.0%（二）志愿者口服藥物實(shí)驗(yàn)劑量效應(yīng)曲線（酶法：A羅氏B貝克曼C西門子D強(qiáng)生E邁克F柏定G利德曼H中生；苦味酸法I）苦味酸法谷濃度(0h)服藥2h酶法酶法苦味酸法（二）志愿者口服藥物實(shí)驗(yàn)谷濃度：8種酶法肌酐測(cè)定值與基礎(chǔ)空白值的平均偏差分別在-6.4%~-28.5%，服藥2h該平均偏差分別在-24.9%~-60.5%，苦味酸法Ｉ平均偏差2.1%和0.7%正在服用羥苯磺酸鈣患者血清（或血漿）HPLC法測(cè)定羥苯磺酸鈣濃度4種酶法和苦味酸法測(cè)定肌酐其中10例與參考方法LC-IDMS/MS法比較40份血清：藥物濃度11.92(IQR,5.45–19.22)μg/mLRange:1.27–63.35μg/mL

羅氏：120.12±70.85μmol/L貝克曼：97.55±62.74μmol/L邁克：127.85±77.90μmol/L柏定：106.76±66.58μmol/L苦味酸法：159.07±93.93μmol/L

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心（三）臨床患者血清干擾評(píng)估40例服藥患者檢測(cè)剩余血清血清羥苯磺酸鈣濃度為11.92(IQR,5.45-19.22)μg/mL，最高濃度為63.35μg/mL?；颊遪o.Cr(LC-IDMS/MS法)藥物濃度(μg/mL)常規(guī)（AU+邁克）體檢(羅氏)meanBias(%)meanBias(%)1109.113.8392.55-15.20%88.9-18.50%2323.9512.96296.4-8.50%287.9-11.10%331346.85233.45-25.40%205.35-34.40%4153.7614.79138.2-10.10%129.5-15.80%581.285.5879.8-1.80%77.45-4.70%642.278.4838.05-10.00%36.6-13.40%7326.0136.46245.55-24.70%217.7-33.20%8238.2135.69208.2-12.60%191.4-19.60%9133.7420.64111.65-16.50%101.15-24.40%10151.5918.22125.2-17.40%113.8-24.90%平均偏差%----14.20%--20.00%（三）臨床患者血清干擾評(píng)估對(duì)臨床診治將產(chǎn)生嚴(yán)重影響！IF:5.723實(shí)驗(yàn)結(jié)論

綜上所述:

無論是體外添加實(shí)驗(yàn)，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，還是患者追蹤，均證實(shí)羥苯磺酸鈣對(duì)酶法肌酐的檢測(cè)普遍產(chǎn)生負(fù)干擾，且不同檢測(cè)系統(tǒng)受干擾程度有顯著差異；

臨床患者服藥期間，若采用酶法測(cè)定Cr值可導(dǎo)致假性降低，降低的程度與服藥后采血時(shí)間和采用的檢測(cè)系統(tǒng)有關(guān)。進(jìn)一步探討和使命檢驗(yàn)醫(yī)師的任務(wù)了解檢測(cè)原理，查詢文獻(xiàn)，明確可能干擾培訓(xùn)審核者，及時(shí)解讀不符報(bào)告深入研究，發(fā)現(xiàn)機(jī)制，嘗試避免臨床溝通培訓(xùn)，減少臨床風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)企業(yè)和實(shí)驗(yàn)室全面改進(jìn)方法“紛繁復(fù)雜”的Cr檢測(cè)干擾因素總結(jié)自近20篇文獻(xiàn)，期待補(bǔ)充“紛繁復(fù)雜”的Cr檢測(cè)干擾因素

部分藥物干擾的劑量效應(yīng)關(guān)系并不清楚

大部分報(bào)道未探討體內(nèi)有效藥物濃度時(shí)的干擾以判定對(duì)臨床的實(shí)際影響

大部分是體外添加試驗(yàn)，無法獲知人體實(shí)際狀態(tài)下母藥物及代謝產(chǎn)物干擾程度

同為酶法，肌氨酸氧化酶法干擾Cr檢測(cè)，而脫氫酶法則無影響

尿液中Cr水平較血液高很多，故受干擾更明顯，但干擾色原又相對(duì)較少，尚待明確羥苯磺酸鈣干擾研究調(diào)查問卷-檢驗(yàn)版干擾知曉度調(diào)查臨床檢驗(yàn)干擾知曉度調(diào)查N=396，88%三級(jí)醫(yī)院，主要背景：檢驗(yàn)科生化專業(yè)參加臨床查房眼科內(nèi)分泌普內(nèi)科腎內(nèi)科心內(nèi)科中醫(yī)科衛(wèi)干大夫1大夫2大夫4臨床預(yù)警，研討醫(yī)生反饋：要求患者停藥再測(cè)，患者覺得是藥的問題怎么辦？

每次都要交代，醫(yī)生忙，患者忘。

不能同時(shí)開苦味酸法和酶法嗎？——新的需求專家共識(shí)，廣而警示之草擬中的專家共識(shí)，待討論完善干擾機(jī)制探索對(duì)反應(yīng)吸收光譜的影響對(duì)反應(yīng)終產(chǎn)物中生色物質(zhì)的還原作用與試劑中色原物質(zhì)種類關(guān)系是否與Trinder反應(yīng)中各成分發(fā)生反應(yīng)可能干擾機(jī)制探討

肌酐酶肌酐+H2O--------------肌酸

肌酸酶肌酸+H2O--------------肌氨酸+urea

肌氨酸氧化酶肌氨酸+H2O+O2------氨基乙酸+H2O2+甲醛

過氧化物酶色原+H2O2+4-氨基安替比林-------------顯色基于Trinder的檢測(cè)指標(biāo)尿酸（UA）甘油三脂（TG）膽固醇（TC）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）其它基于Trinder反應(yīng)的檢測(cè)項(xiàng)目是否也受到干擾？干擾機(jī)制探索對(duì)尿酸的干擾！當(dāng)羥苯磺酸鈣濃度為16μg/mL時(shí)，7種過氧化物酶偶聯(lián)法UA系統(tǒng)的檢測(cè)均產(chǎn)生干擾，偏差在-6.3%到-21.2%之間。尿酸酶-紫外法不受干擾。干擾機(jī)制探索國秀芝,…,

邱玲*.羥苯磺酸鈣對(duì)尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法尿酸檢測(cè)的干擾研究.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2015,38(9):600-604.對(duì)血脂四項(xiàng)的干擾！不同試劑、不同項(xiàng)目受干擾程度顯著差異個(gè)別不受干擾，是否與最終產(chǎn)生的H2O2量有關(guān)？干擾機(jī)制探索推進(jìn)制造商改進(jìn)試劑配方在試劑中引入新的添加劑后，測(cè)試不同濃度羥苯磺酸鈣的樣本，記錄反應(yīng)開始后5分鐘的吸光度值，計(jì)算測(cè)定干擾樣本與空白樣本結(jié)果的吸光度比值，用于表示藥物干擾試劑的程度。結(jié)果顯示，含添加劑試劑與原始試劑相比，藥物干擾有一定程度的改善，且改善程度也隨添加劑濃度的增加而提