骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南課件

骨科大手術(shù)圍術(shù)期

預(yù)防血栓與抗纖溶治療骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝凝血藥應(yīng)用方案的專家共識

》

2015,

8(4):281-2852016,36(02):

65-71骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

》中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2004年3月開始對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率、危險因素、預(yù)防策略等16個子課題進行調(diào)查研究。2006年1月發(fā)表預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議。2009年6月發(fā)布了2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2015年5月啟動“中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南更新”項目骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南DVT發(fā)生率THA20.6％～47.1％降低至2.4％～6.49％，TKA30.8％～58.2％降低至3.19％骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后：歐、美洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為2.22％～3.29％，PTE發(fā)生率為0.87％～1.99％，致死性PTE發(fā)生率為0.30％；亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40％，PTE發(fā)生率為1.10％；中國DVT發(fā)生率為1.8％～2.9％）骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南幾個概念骨科大手術(shù)

THA、TKA和髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS，股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充分骨盆骨折？

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）

VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南靜脈血栓形成主要因素靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動等。高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南Caprini血栓風(fēng)險因素評估表骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)患者，均為極高危骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南基本預(yù)防措施1．手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷。2．正確使用止血帶。3．術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流。4．注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。5．圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，VTE風(fēng)險分度中、高?；颊?，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患者；待出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防措施權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險利弊，合理選擇抗凝藥物。常見的出血風(fēng)險包括：①大出血病史；②嚴(yán)重腎功能不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）?？鼓幬铮浩胀ǜ嗡?，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南普通肝素：

可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險，但目前臨床已減少應(yīng)用。①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南低分子肝素

顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險。①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南Xa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑②間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達肝癸鈉。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南維生素K拮抗劑華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，但有增加出血風(fēng)險趨勢。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0會增加出血風(fēng)險；②易受藥物及食物影響；③顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南抗血小板藥物阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防的注意事項（1）由于各種抗凝藥物作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時需參照說明書。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2～4h，使用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20～30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。（5）對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計數(shù)減少至20×109/L～100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險者。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防DVT形成的具體方案基本、物理、藥物三種預(yù)防方式聯(lián)合應(yīng)用。1．手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險增大。術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。2．磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用。3．阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。4．利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用。

對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。有高出血風(fēng)險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南髖部骨折手術(shù)預(yù)防DVT形成的具體方案1．傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h皮下注射。2．延遲手術(shù)患者：自入院之日開始綜合預(yù)防。①術(shù)前12h停用低分子肝素。②磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。3．高出血風(fēng)險者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險下降時，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南開始時間和時限期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進行.初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h，故越早進行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險也越高。

DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時間最少10～14d，THA術(shù)后患者建議延長至35d。骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南DVT的輔助檢查方法彩色多普勒超聲探查螺旋CT靜脈造影血漿D-二聚體測定阻抗體積描述測定放射性核素血管掃描靜脈造影骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南PTE輔助檢查方法心電圖胸片血氣分析血漿D-二聚體CT或增強CT放射性核素肺通氣灌注掃描動脈造影經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南補充說明1．參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2．對VTE高危者應(yīng)采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3．應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險的平衡。前需評估出血風(fēng)險，如既往出血史、