消化系統(tǒng)結(jié)核

消化系統(tǒng)結(jié)核1.消化系統(tǒng)結(jié)核-概述近年來,由于化療、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應用以及HIV/AIDS的流行,全球結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核的發(fā)病率有明顯上升趨勢。臨床上消化系統(tǒng)結(jié)核不多見，絕大多數(shù)繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病變，原發(fā)食管結(jié)核極為少見。2.消化系統(tǒng)結(jié)核-概述食管、肝脾、胰腺和胃等消化系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型,診斷困難,抗結(jié)核治療通常在短期內(nèi)難以奏效。臨床表現(xiàn)多有非特異性的結(jié)核毒性病癥，如低熱、盜汗等。3.食管結(jié)核-發(fā)病機制食管粘膜創(chuàng)傷后結(jié)核桿菌侵入；咽喉部結(jié)核向下蔓延；咽下含結(jié)核分枝桿菌的痰液。結(jié)核分枝桿菌很少血源性播散到食管。肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)膿胸，結(jié)核性肉芽腫侵犯食管亦為感染途徑之一。4.食管結(jié)核-發(fā)病機制臨床上最常見的感染途徑是縱隔淋巴結(jié)核直接侵犯食管，這些淋巴結(jié)粘連成團，侵犯壓迫食管形成食管壁內(nèi)結(jié)核膿腫，繼之侵入食管粘膜，破潰形成潰瘍，愈合后形成瘢痕性狹窄。粘膜破潰也可穿破食管形成竇道或瘺。5.食管結(jié)核-病理分型粟粒型最少，潰瘍型最多，潰瘍型常為粘膜穿破所致，潰瘍呈多發(fā)，多見于肺結(jié)核病人痰中結(jié)核桿菌被咽入食管或咽部結(jié)核向下蔓延引起。增殖型多見于中段食管結(jié)核，特點為瘤樣增殖致管腔狹窄，也可呈蒼白色肉芽腫樣，食管壁厚而粘膜薄，于粘膜下可見到結(jié)核結(jié)節(jié)。6.食管結(jié)核-臨床表現(xiàn)及診斷〔一〕早期浸潤進展階段可有乏力、低熱、血沉增快等中毒病癥，但也有病癥不明顯者?！捕骋朗彻懿∽兊膰乐爻潭龋捎胁煌呐R床主訴：如吞咽不暢和輕度哽噎感，吞咽時胸骨后疼痛?！踩澈喜夤苁彻墀洉r可有飲水嗆咳或咯出所進的固體食物。其他合并癥包括外牽性憩室；食管腔瘢痕性狹窄致完全梗阻，喉返神經(jīng)麻痹，食管-氣管或支氣管瘺，食管胸膜瘺以及食管-上腔靜脈瘺和食管-主動脈瘺。7.食管結(jié)核-臨床表現(xiàn)及診斷〔四〕上消化道造影可見食管潰瘍，管腔狹窄，痙攣，運動不協(xié)調(diào)，以及充盈缺損、食管外壓性改變，竇道或食管氣管瘺存在?！参濉忱w維胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管粘膜充血、水腫、增厚，管腔狹窄或粘膜呈結(jié)節(jié)狀隆起，常見粘膜呈線性潰瘍，灰色基底上圍以黃色小結(jié)節(jié)狀贅生物。病理活檢可發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫，有時可找到抗酸桿菌。8.食管結(jié)核-治療〔一〕食管結(jié)核的主要治療是抗結(jié)核藥物，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療一般均可獲不同程度的改善，尤其是潰瘍型愈合迅速而徹底。〔二〕食管結(jié)核合并癥存在機械因素時，需外科處理，特別是食管狹窄。瘢痕性狹窄造成食管腔完全梗阻或有食管瘺存在時，外科切除病變的食管或瘺，可獲良好的治療效果?！踩承g(shù)后抗結(jié)核治療不少于一年。9.腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒病癥為主要臨床表現(xiàn)。腸結(jié)核-概述10.發(fā)病率

解放前解放后0.49%0.049%

年齡（歲）

任何年齡

最多21-40

性別（女：男）1.85：1腸結(jié)核-概述11.

經(jīng)口感染血行播散直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶)

腸結(jié)核-病因和發(fā)病機制12.回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位，原因如下：1、含結(jié)核分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時間較長，增加了腸黏膜的感染時機。2、回盲部淋巴結(jié)組織豐富，而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織。腸結(jié)核-病因和發(fā)病機制13.腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。回盲部結(jié)核約占60%～80%。病理變化取決于人體對結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過敏反響的程度。腸結(jié)核-病理14.1、潰瘍型腸結(jié)核腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進一步開展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不一，深者可達肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)那么。2、增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。3、潰瘍增生型腸結(jié)核前兩者的混合型。腸結(jié)核-病理分型15.

多見于青壯年，女性多于男性。

1、腹痛：多位于右下腹，為隱痛或鈍痛。并發(fā)腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。

2、排便異常：潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日2～4次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。腸結(jié)核-臨床表現(xiàn)16.3、腹部腫塊常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。4、全身病癥結(jié)核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。5、腸外結(jié)核表現(xiàn)肺結(jié)核等。并發(fā)癥：腸梗阻多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。腸出血較少見。腸結(jié)核-臨床表現(xiàn)17.實驗室檢查：中度貧血、WBC一般正常；血沉增快，結(jié)核活動程度的指標；結(jié)核菌素試驗：強陽性；糞便：可見少量膿細胞與紅細胞；大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。腸結(jié)核-實驗室和其他檢查18.X線檢查：對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。潰瘍型腸結(jié)核腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlinsign)。病變腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)那么，呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。腸結(jié)核-實驗室和其他檢查19.20.結(jié)腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成〔常呈環(huán)形〕，大小形態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結(jié)核可見腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形。

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。腸結(jié)核-實驗室和其他檢查21.22.升結(jié)腸結(jié)核〔潰瘍型〕潰瘍23.回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ?4.末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫25.鏡下結(jié)核肉芽腫26.抗酸染色顯示結(jié)核桿菌27.有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血病癥。青壯年患者有腸外結(jié)核。結(jié)核菌素試驗強陽性。X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。診斷性治療(2～6W)有效可確診腸結(jié)核-診斷標準28.Crohn?。嚎崴颇c結(jié)核1、不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)2、病程更長，病情呈緩解和復發(fā)交替3、X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。4、瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變5、抗結(jié)核治療無效，手術(shù)切除標本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變腸結(jié)核-鑒別診斷29.右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性開展，無結(jié)核毒血病癥，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。阿米巴腸?。捍蟊愠使u色，結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。腸結(jié)核-鑒別診斷30.治療目的：消除病癥，改善全身情況，促使病灶愈合，防治并發(fā)癥。休息與營養(yǎng)：活動性結(jié)核應臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療。抗結(jié)核化學藥物治療：是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。腸結(jié)核-治療31.對癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥，如654-2，對不完全性腸梗阻者可行胃腸減壓。手術(shù)治療適應證：

1、完全性腸梗阻；

2、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者。

3、腸道大出血經(jīng)積極保守治療無效者。

4、診斷困難需剖腹探查者。腸結(jié)核-治療32.

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見，男女比例約為1:2。結(jié)核性腹膜炎-概述33.由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核等，其感染途徑有：1、直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見。2、血行播散：活動性肺結(jié)核〔急性粟粒型肺結(jié)核〕，骨、睪丸結(jié)核等，少見。結(jié)核性腹膜炎-病因與發(fā)病機制34.可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型最多見。上述二型或三型可并存，稱為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，外表覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性腹水，偶見乳糜樣腹水。結(jié)核性腹膜炎-病理分型35.粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。結(jié)核性腹膜炎-病理分型36.37.因病理類型和機體反響性不同而異。一般起病緩慢，病癥較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱匿，無明顯病癥。1、全身病癥結(jié)核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。2、腹痛可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥。結(jié)核性腹膜炎-臨床表現(xiàn)38.3、腹部觸診腹壁柔韌感常見；腹部壓痛多輕微；少數(shù)壓痛嚴重，且有反跳痛。4、腹水以少量至中量多見，常有腹脹感。5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不整，外表不平，不易推動。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。結(jié)核性腹膜炎-臨床表現(xiàn)39.6、其他腹瀉多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。7、并發(fā)癥腸梗阻：最常見，多見于粘連型。腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。結(jié)核性腹膜炎-臨床表現(xiàn)40.1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗：Hb↓、WBC多正常、可升高；ESR↑：病變活動；PPD〔+++〕。2、腹水常規(guī)：滲出液草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L；WBC＞500/mm3，以淋巴細胞為主。

結(jié)核性腹膜炎-實驗室和其他檢查41.

腹水生化ADA

葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35

腹水找結(jié)核桿菌陽性率低腹水普通細菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低腹水動物接種陽性率可達50%以上腹水細胞學檢查：排除癌性腹水。結(jié)核性腹膜炎-實驗室和其他檢查42.3、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。結(jié)核性腹膜炎-實驗室和其他檢查43.中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，細胞學檢查未找到癌細胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗呈強陽性抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診結(jié)核性腹膜炎-診斷標準44.以腹水為主要表現(xiàn)者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等2、肝硬化腹水：合并結(jié)核易漏診，與SBP難鑒別3、其他疾病引起的腹水：結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥結(jié)核性腹膜炎-鑒別診斷45.關(guān)鍵是及早給予規(guī)那么、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以到達早日康復、防止復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1、抗結(jié)核化療：強調(diào)全程規(guī)那么治療。對粘連型、干酪型病例，應聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、大量腹水，可適當放腹水減輕病癥3、對癥治療，注意休息和營養(yǎng)結(jié)核性腹膜炎-治療46.手術(shù)適應證：①并發(fā)完全性腸梗阻或不全性腸梗阻內(nèi)科治療無效。②急性腸穿孔或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者。③腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者。④診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探查。結(jié)核性腹膜炎-治療47.肝結(jié)核-概述肝結(jié)核〔tuberculosisoftheliver〕較為少見，因缺乏特異的病癥和體征，故臨床誤診誤治率較高。多數(shù)肝結(jié)核系全身粟粒性結(jié)核的一局部，稱為繼發(fā)性肝結(jié)核主要表現(xiàn)為肝外肺、腸等結(jié)核引起的臨床表現(xiàn)，一般不出現(xiàn)肝病的臨床病癥，經(jīng)過抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可隨之治愈，臨床上很難作出肝結(jié)核的診斷。48.肝結(jié)核是由各種肝外結(jié)核菌播散到肝臟所致，有時因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據(jù)統(tǒng)計能查到原發(fā)灶者僅占35%。肝結(jié)核-病因及發(fā)病機制49.肝臟血運和淋巴豐富，一般進入人體的結(jié)核桿菌均能到達肝臟。但肝臟的再生修復能力較強，并且具有豐富的單核吞噬細胞系統(tǒng)，膽汁也有抑制結(jié)核菌生長的作用，因此并非侵入肝臟的結(jié)核菌都能形成病灶。只有當機體免疫功能低下或大量結(jié)核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時才較容易發(fā)生肝結(jié)核。肝結(jié)核-病因及發(fā)病機制50.結(jié)核桿菌侵入肝臟的途徑有：肝動脈：為引起肝結(jié)核的主要途徑。門靜脈：少數(shù)肝結(jié)核病可經(jīng)門靜脈途徑感染。門靜脈系統(tǒng)源頭的器官或組織結(jié)核病如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過門靜脈而侵入肝臟。臍靜脈：胎兒期胎盤結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過臍靜脈進入胎兒體內(nèi)引起先天性肝結(jié)核。淋巴系統(tǒng)：肝內(nèi)淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結(jié)相通，故腹腔內(nèi)結(jié)核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結(jié)核病灶可直接侵及肝臟。肝結(jié)核-病因及發(fā)病機制51.肝結(jié)核的根本病理變化為肉芽腫。一般可分為：①粟粒型：最常見。為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一局部。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié)，廣泛散布于全肝。該型病情嚴重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。②結(jié)節(jié)型：較少見。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至融合成團塊，酷似腫瘤，又稱結(jié)核瘤。肝結(jié)核-病理52.肝結(jié)核-病理③膿腫型：結(jié)核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見。④膽管型：肝結(jié)核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變，表現(xiàn)為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。該型很少見。⑤肝漿膜型：表現(xiàn)為肝包膜發(fā)生粟粒性結(jié)核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝〞，較為罕見。53.肝結(jié)核-臨床表現(xiàn)主要病癥有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛及肝腫大。肝腫大是主要體征，半數(shù)以上有觸痛、肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性腫塊;約15%的患者因結(jié)節(jié)壓迫肝膽管可出現(xiàn)輕度黃疸，10%的病例有腹水。54.肝結(jié)核-臨床表現(xiàn)1.黃疸一般為輕度或中度，多呈持續(xù)性，少數(shù)可有波動。多與急性爆發(fā)型伴發(fā)。發(fā)生原因是：(1)結(jié)核淋巴結(jié)壓迫肝外膽管。(2)肝內(nèi)結(jié)核性肉芽腫破壞肝實質(zhì)或破潰至膽管。(3)肝內(nèi)小膽管受阻。(4)中毒性肝細胞損害，脂肪肝等。具體到某一病人，可能為數(shù)種因素所致。慢性播散性結(jié)核病及結(jié)核病的終末期伴有肝結(jié)核，其80%出現(xiàn)黃疸，說明黃疸表示病情嚴重。55.肝結(jié)核-臨床表現(xiàn)2.肝腫大絕大多數(shù)病人有肝腫大〔76%～95%〕，其中以肋下2～6cm者較為多見〔42%〕。肝外表多為中等硬度，且一般光滑，少數(shù)有明顯結(jié)節(jié)。肝可有壓痛，有時結(jié)核病變累及肝被膜，出現(xiàn)摩擦音。如有肝內(nèi)結(jié)核膿腫形成，那么肝痛及壓痛更為明顯;膿腫破裂時，常有劇烈腹痛、休克和腹膜炎表現(xiàn)。肝腫大的原因，有結(jié)核性肝膿腫、結(jié)核瘤、結(jié)核性肉芽腫、非特異性反響性肝炎、脂肪肝、淀粉樣變等。56.肝結(jié)核-臨床表現(xiàn)3.脾腫大約見于半數(shù)病例，腫大比較顯著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾臍。肝結(jié)核伴發(fā)的脾腫大一般表示脾結(jié)核。主要是由于結(jié)核肉芽腫的浸潤和脾髓網(wǎng)狀細胞的增殖。脾腫大常伴脾功能亢進，三種血液有形成分都有不同程度的減少。4.腹水和腹部腫塊主要由于結(jié)核性腹膜炎和淋巴結(jié)結(jié)核所致。57.肝結(jié)核-診斷肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。對不明原因發(fā)熱的青壯年，伴有肝臟腫大、肝區(qū)或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者，應疑及該病。白細胞可減少或正常，血沉多增快。毒素試驗可陽性，但重癥者可陰性。近半數(shù)病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結(jié)核藥物試驗性治療。58.肝結(jié)核-鑒別診斷①局限性肝結(jié)核瘤有時與肝癌難以鑒別，而粟粒性肝結(jié)核有時易與彌漫型肝癌混淆，但后者病情嚴重，病程開展較快，AFP陽性，結(jié)合慢性肝病史等，一般可以鑒別。②肝結(jié)核形成膿腫后應與阿米巴性或細菌性肝膿腫相鑒別。細菌性肝膿腫多繼發(fā)于膽道感染，全身中毒病癥嚴重，有寒戰(zhàn)、高熱，而阿米巴性肝膿腫多有膿血便史，膿腫一般比較大，膿液呈巧克力色，一般不難鑒別。③對具有黃疸的病例，慎勿誤診為病毒性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血癥等，尤其當患者有結(jié)核病史或治療無效而日漸惡化時，應警惕該病的可能并做相關(guān)檢查。④肝脾腫大、高熱、黃疸、貧血、惡病質(zhì)，應與淋巴瘤、急性白血病、惡性網(wǎng)狀細胞增多癥相鑒別，可查骨髓象和淋巴結(jié)活檢。59.肝結(jié)核-預后因肝具有豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織和強大的反響性，有很強的再生和防御能力，能及時形成屏障作用，故肝結(jié)核有自愈傾向。但患者一旦呈高熱、發(fā)冷、肝大等活動性肝結(jié)核表現(xiàn)，難以自行恢復；如不及時給予特效治療，一般迅速惡化，于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死亡。抗結(jié)核藥物治療能立即顯效，即使非常嚴重的病例，也多能治愈。60.肝結(jié)核-預后預后在很大程度上取決于臨床的正確診斷，或確診的早晚。死亡多因誤診或確診太晚。并發(fā)癥脂肪肝導致的嚴重肝功衰竭，可為死亡原因。黃疸表示肝損傷嚴重，預后不良。經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，粟粒性肝結(jié)核于6～8個月痊愈；其余類型的肝結(jié)核，痊愈需時可能更長。61.脾結(jié)核-概述脾結(jié)核多是粟粒性結(jié)核的一局部,也可孤立發(fā)生。孤立性脾結(jié)核主要發(fā)生在免疫缺陷尤其是艾滋病患者,而在有免疫力的患者中極罕見。隨著人們生活水平提高,結(jié)核患病率下降,本病已逐漸減少,但近年來發(fā)病呈上升趨勢。以青壯年居多,女性多于男性,多數(shù)患者有脾外結(jié)核的表現(xiàn),只是脾外結(jié)核的臨床表現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn),或者發(fā)現(xiàn)脾外結(jié)核時原發(fā)病灶已經(jīng)吸收或機化。62.脾結(jié)核-病因多通過血液循環(huán)播散到脾臟；少局部病原菌可經(jīng)淋巴途徑和鄰近器官結(jié)核直接涉及脾臟。據(jù)Lubarsch報告，經(jīng)剖檢819例結(jié)核尸體，局限于肺或其他臟器的進行性結(jié)核，脾結(jié)核的發(fā)病率為41.5％，而在血行播散型結(jié)核中脾結(jié)核的發(fā)病率可達100％。63.脾結(jié)核-病理分型粟粒型、出血壞死型、干酪纖維結(jié)節(jié)型纖維硬化型。64.脾結(jié)核-臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：發(fā)熱，熱型多不規(guī)那么，一般以低熱為主，合并脾膿腫時可有高熱。全身消耗病癥，消瘦、乏力、貧血及腹部痛等，局部患者可有納差、盜汗等。查體可有脾腫大、腹部包塊等。局部病人可出現(xiàn)多血癥，Rosengast把脾腫大、發(fā)紺、多血癥稱脾結(jié)核的“三主征〞。65.脾結(jié)核-臨床表現(xiàn)脾外結(jié)核表現(xiàn)：脾結(jié)核合并有肺、肝、腎、腹腔及體表淋巴結(jié)結(jié)核時，除有脾結(jié)核一般表現(xiàn)外，還可表現(xiàn)為這些組織器官結(jié)核征象，甚至掩蓋脾結(jié)核病癥。特殊類型脾結(jié)核表現(xiàn)：脾結(jié)核-脾亢表現(xiàn)66.脾結(jié)核-實驗室及其他檢查實驗室檢查血常規(guī)，可表現(xiàn)為貧血、多血、血小板及白細胞減少、血沉增快等。OT試驗陽性可支持診斷，但陰性也不能排除結(jié)核可能。B超檢查可表現(xiàn)脾腫大，彌漫性強回聲或低回聲，局部回聲不均勻?？赡芘c結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣變性、壞死、液化有關(guān)，但無特異性。即使是沒有特異性的鈣化型脾結(jié)核，也不能排除脾結(jié)核可能。67.脾結(jié)核-實驗室及其他檢查CT檢查發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)低密度區(qū)、脾門鈣化現(xiàn)象，以及特征性淋巴結(jié)結(jié)核(典型CT表現(xiàn)為環(huán)形或多環(huán)狀強化的淋巴結(jié)腫大或鈣化性淋巴結(jié)〕對脾結(jié)核診斷有較重要價值，但診斷率仍較低，特別是對孤立性球形脾結(jié)核較難與惡性腫瘤鑒別，誤診率較高。X線檢查左膈升高，活動受限，左側(cè)胸腔積液及左下肺炎癥樣改變；腹部平片可發(fā)現(xiàn)脾區(qū)鈣化點者。脾臟病理檢查是診斷脾結(jié)核最準確可靠的方法?？赏ㄟ^超聲、CT引導下經(jīng)皮穿刺術(shù)或剖腹探查術(shù)、腹腔鏡取得脾組織，也可取頸淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、腹腔膿液等送檢。68.脾結(jié)核-診斷〔1〕20～40歲的中青年患者;〔2〕出現(xiàn)結(jié)核中毒病癥及體征;〔3〕結(jié)核菌素試驗或結(jié)核抗體陽性伴貧血及血沉增快;〔4〕脾外其他臟器結(jié)核，多為腹膜，以及后腹膜、肝脾門區(qū)等淋巴節(jié)腫大、鈣化周邊環(huán)狀強化;〔5〕脾臟增大、脾內(nèi)多發(fā)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀低密度灶，無強化或有邊緣輕度強化;〔6〕脾內(nèi)散在斑點狀或小結(jié)節(jié)鈣化灶;〔7〕試驗性抗結(jié)核治療有效?！?〕病理活檢是診斷脾結(jié)核的金標準。69.脾結(jié)核-治療在結(jié)核病的綜合治療原那么下進行。包括營養(yǎng)支持，增強機體免疫力及休息等一般治療，抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療。系統(tǒng)性的抗結(jié)核治療及選擇性手術(shù)治療是脾結(jié)核的主要有效治療手段。粟粒型患者：常規(guī)抗結(jié)核治療可達目的。干酪壞死型患者：因脾實質(zhì)局部或大局部被于酪壞死組織代替，抗結(jié)核藥難以奏效，應行手術(shù)治療，切除脾臟；對以鈣化為主的，可以實施短期的抗結(jié)核治療并進行臨床觀察，再根據(jù)療效決定進一步治療方法。70.脾結(jié)核-治療以下情況可行一般治療及藥物治療：①患者病情危重，不宜手術(shù)治療；②以多發(fā)性散在性為主要表現(xiàn)的脾結(jié)核；③脾臟不大或僅輕度增大；④脾結(jié)核合并多臟器結(jié)核病變而脾結(jié)核又無突出表現(xiàn)的患者。71.脾結(jié)核-治療有以下情況者需藥物及手術(shù)聯(lián)合治療：①脾結(jié)核呈單發(fā)而巨大抗結(jié)核藥物很難進入病灶，或合并有脾膿腫；②脾結(jié)核合并脾外結(jié)核性膿腫，需手術(shù)引流；③結(jié)核性巨脾或脾結(jié)核合并脾功能亢進或區(qū)域性門脈高壓導致上消化道出血；④未排除脾惡性腫瘤。72.胰腺結(jié)核-病因感染途徑有：(1)其它臟器結(jié)核血行或直接播散，如肺、骨、腎、腸結(jié)核，腹腔淋巴結(jié)結(jié)核等。(2)免疫反響：文獻報道胰腺結(jié)核的發(fā)生可能是胰腺對體內(nèi)結(jié)核分支桿菌毒素的過敏反響或免疫應答。(3)吞食被結(jié)核分支桿菌污染食物也可經(jīng)十二指腸乳頭直接感染胰腺。73.胰腺結(jié)核-臨床表現(xiàn)胰腺結(jié)核病癥多樣：(1)酷似慢性胰腺炎病癥：有反復發(fā)作右中上腹痛，進食加重向腰背放散。(2)結(jié)核中毒病癥：納差、乏力、發(fā)熱、盜汗等。(3)酷似胰腺癌病癥：腹痛、腹部腫塊、消瘦、貧血、黃疸等。臨床醫(yī)師要提高對本病的認識，減少誤診、漏診。74.胰腺結(jié)核-診斷胰腺結(jié)核主要診斷手段是B超和CT。對腫塊行B超引導下穿刺抽吸物病理組織學檢查有助于診斷，并可鑒別胰腺惡性腫瘤。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)可見膽總管下段輕度狹窄及胰管擴張，胰腺癌及壺腹癌那么較早侵犯膽總管表現(xiàn)為鼠尾征、雙管征。75.胰腺結(jié)核-治療首選手術(shù)治療，可行病灶去除及引流術(shù)，腫塊較大壓迫膽總管造成梗阻性黃疸時可行膽總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)。術(shù)后抗結(jié)核治療療程最好9個月以上。76.胃結(jié)核-概述胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻中搜集得225例，而Good在7416例胃手術(shù)中僅有3例胃結(jié)核病。Marshall綜合6個系列297例胃腸道結(jié)核，胃結(jié)核僅有6例，占2%。國內(nèi)一組報道占3.8%。所有常規(guī)尸解中，胃結(jié)核的檢出率為0.03%～0.21%。肺結(jié)核患者尸解胃結(jié)核的檢出率為.34%～2.3%。在胃切除標本中，胃結(jié)核約占0.1%,國內(nèi)吳英杰等在4855例胃手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃結(jié)核13例，占0.27%77.胃結(jié)核-病因原發(fā)性性胃結(jié)核十分罕見。多繼發(fā)于肺、腹膜、骨骼、腸結(jié)核。胃結(jié)核的發(fā)病率遠較腸結(jié)核為低，其原因可能為：

1.胃黏膜較完整。

2.胃壁的淋巴濾泡較少。

3.胃的排空快，咽下的結(jié)核菌在胃內(nèi)存留的時間短。胃結(jié)核常與其他胃部疾病并存，如胃潰瘍、胃癌。78.胃結(jié)核-病因絕大局部的胃結(jié)核是繼發(fā)性的，其原發(fā)病灶在半數(shù)以上的患者為肺結(jié)核，其余那么為腸結(jié)核、骨結(jié)核及附件結(jié)核等。感染侵入胃壁的徑路可能為：①直接侵入黏膜；②經(jīng)血液和淋巴管傳播；③直接從鄰近浸潤蔓延；④在胃壁的其他病變?nèi)缌夹詽兓驉盒阅[瘤上有結(jié)核菌的附加感染。79.胃結(jié)核-發(fā)病機制1.發(fā)病部位胃結(jié)核多發(fā)生于幽門和幽門前區(qū)小彎側(cè)部位，少數(shù)發(fā)生于胃體或大彎側(cè)。80.胃結(jié)核-發(fā)病機制2.病理類型(1)潰瘍型：該型最常見，約占80%。潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)淺而小，邊緣不規(guī)那么，基底部可見灰白結(jié)節(jié)。亦有潰瘍較大，深達肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘺管者，但急性穿孔少見。少數(shù)患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。(2)腫塊型：由于炎癥性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結(jié)節(jié)，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。(3)粟粒結(jié)節(jié)型：為全身粟粒型結(jié)核的一局部，胃壁各層可見散在粟粒結(jié)節(jié)。(4)炎癥增殖型(彌漫浸潤型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。81.胃結(jié)核-發(fā)病機制3.組織形態(tài)病理病變附近的淋巴結(jié)常有腫大及干酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的干酪樣肉芽腫，常位于黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。82.胃結(jié)核-臨床表現(xiàn)胃結(jié)核無特異的臨床表現(xiàn)，早期病癥似慢性胃炎，常有食欲不振、胃部脹滿、上腹不適等病癥。以后可出現(xiàn)上腹部疼痛。胃結(jié)核的上腹痛有時與飲食關(guān)系較密切，亦可發(fā)生返酸、燒心，故很像潰瘍病。但疼痛多在飯后加重，與一般潰瘍病飯后疼痛緩解不同。胃結(jié)核可引起出血，嘔吐咖啡樣物，同時又可伴有食欲不振及體重下降。其臨床表現(xiàn)又很像胃癌。但嚴重的嘔血，便血少見。胃結(jié)核可以引起幽門梗阻，故嘔吐物中可有隔夜食物及酸味液體及黏液，但不混有膽汁。體征可發(fā)現(xiàn)有胃擴張、胃蠕動波、胃型及振水音。有的病人可觸及腫塊。由于營養(yǎng)不良，胃出血等原因，常表現(xiàn)有貧血征。此外可有活動性結(jié)核的全身病癥，如午后低燒，夜間盜汗，消瘦，無力等。83.胃結(jié)核-診斷胃結(jié)核無特征性臨床表現(xiàn)，X線和胃鏡檢查又無特異征象，因而臨床診斷相當困難。早期報道的病例多經(jīng)手術(shù)或尸檢證實，近年經(jīng)胃鏡活檢診斷者逐漸