手術(shù)室魚骨圖柏拉圖對(duì)策擬定案例合集

人員手術(shù)量不定缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全不善觀察缺少耐心未及時(shí)更換不好用器械重視度不夠經(jīng)驗(yàn)受限清洗步驟不熟特殊器械消毒不及時(shí)消毒鍋不好用特殊器械送的晚清洗用物放置不明顯工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓(xùn)少清洗不徹底清洗工具少清洗環(huán)境小軸關(guān)節(jié)不靈敏（有銹）為何器械完好率低更換不及時(shí):表要因使用不當(dāng)解析（魚骨圖）一保養(yǎng)不及時(shí)檢查不到位人員手術(shù)量不定缺少反饋個(gè)人狀態(tài)不善觀察缺少耐心相關(guān)知識(shí)欠缺年資特殊器械不熟要求沒聽清醫(yī)生聲音小手術(shù)間噪音大器械不常用工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓(xùn)少基本功不熟練學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少?gòu)臉I(yè)時(shí)間短大夫臨時(shí)改變用物術(shù)中傳遞器械主動(dòng)熟練度低學(xué)習(xí)不及時(shí):表要因手術(shù)步驟不熟練解析（魚骨圖）二注意力不集中大夫影響用物準(zhǔn)備不全知識(shí)掌握不全過度疲勞習(xí)慣不同人員缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全不善觀察缺少耐心未及時(shí)補(bǔ)充特殊器械沒時(shí)間年資特殊器械消毒不及時(shí)消毒鍋不好用特殊器械送的晚工作量大急癥多環(huán)境嘈雜培訓(xùn)少消毒不及時(shí)特殊用物未發(fā)現(xiàn)沒想到主動(dòng)及時(shí)溝通不良未提前送通知單過度疲勞:表要因手術(shù)步驟不熟練解析（魚骨圖）三忘記問身體狀況差沒找到醫(yī)生手術(shù)量集中手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)手術(shù)步驟不熟悉傳遞方式不正確基本功不熟練器械臺(tái)擺放談?wù)摕o關(guān)話題檢查不到位器械準(zhǔn)備不全溝通不良3，-1-1，20，-52，00，-23，0-2，1-1，11，-1滿意率低因果關(guān)聯(lián)圖重視程度不夠督查不到位其他缺乏團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)物品培訓(xùn)不到位慣性思維方法患者信息不全未責(zé)任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達(dá)時(shí)間晚護(hù)士人醫(yī)生工作量大個(gè)人狀態(tài)責(zé)任心不強(qiáng)手術(shù)患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設(shè)專項(xiàng)連臺(tái)手術(shù)人員未到齊為什么漏住院號(hào)造成手術(shù)time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動(dòng)配合度不高手腕帶交接無記錄單無流程圖未養(yǎng)成良好習(xí)慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

無雙人核對(duì)重視程度不夠督查不到位其他缺乏團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)物品培訓(xùn)不到位慣性思維方法患者信息不全未責(zé)任到人力度不夠方式單一執(zhí)行氛圍監(jiān)督途徑少無專人負(fù)責(zé)處罰力度不夠制度不完善管床醫(yī)生到達(dá)時(shí)間晚護(hù)士人醫(yī)生工作量大個(gè)人狀態(tài)責(zé)任心不強(qiáng)手術(shù)患者交接單工作量大人力資源不足遺漏未設(shè)專項(xiàng)連臺(tái)手術(shù)人員未到齊為什么漏住院號(hào)造成手術(shù)time—out執(zhí)行率低麻醉醫(yī)生主動(dòng)配合度不高手腕帶交接無記錄單無雙人核對(duì)無流程圖未養(yǎng)成良好習(xí)慣宣傳力度不夠字跡模糊未穿戴手腕帶手被包裹解析-魚骨圖

解析：漏住院號(hào)（關(guān)聯(lián)圖分析）制圖人：杭漢強(qiáng)解析：漏住院號(hào)（冰山圖分析）解析－魚骨圖方式人其他環(huán)境責(zé)任心不足了解時(shí)間不足遺忘記憶力 有事耽擱

生理原因不好備用物品放置較遠(yuǎn)房間布局沒有懲罰力度沒有及時(shí)了解新規(guī)章信息未及時(shí)記錄更新的比較多標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行度不夠沒有監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)不完善房間整理標(biāo)準(zhǔn)比較陳舊培訓(xùn)不到位查檢不到位時(shí)間倉(cāng)促不統(tǒng)一對(duì)環(huán)境不熟悉物品整理補(bǔ)充不完善QCC解析－魚骨圖方式人其他環(huán)境不夠仔細(xì)沒有及時(shí)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)后未能掌握記憶力 有事耽擱

生理原因不好物品放置不集中儀器設(shè)備整理不完善交接班不完善未嚴(yán)格落實(shí)書面交接班對(duì)儀器設(shè)備性能不了解時(shí)間倉(cāng)促對(duì)物品放置位置不明確查檢不到位遺忘缺乏床單位的處理標(biāo)準(zhǔn) 鋪法多樣對(duì)環(huán)境不熟悉標(biāo)識(shí)不清QCC原因分析

環(huán)法人醫(yī)護(hù)人員工作流程不規(guī)范手術(shù)安全核查制度不完善培訓(xùn)不到位醫(yī)護(hù)人員不重視手術(shù)室無相應(yīng)標(biāo)識(shí)手術(shù)室監(jiān)督不到位手術(shù)標(biāo)識(shí)制度落實(shí)不到位timeout正確執(zhí)行率低手術(shù)醫(yī)生不重視簽名手術(shù)間無核對(duì)流程對(duì)策擬定一問題點(diǎn)原因分析對(duì)策擬定評(píng)價(jià)實(shí)施計(jì)

劃時(shí)間負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分選定核查流程不正確醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度的認(rèn)識(shí)、掌握和重視程度不夠

1.成立質(zhì)量改進(jìn)小組404040120●4/202.建立和完善手術(shù)核查流程363634106●4/243.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度和流程的培訓(xùn)。374040117●5/25對(duì)制度的流程認(rèn)識(shí)不清

1.每個(gè)手術(shù)間粘貼Timeout流程404040120●6/22.不定期進(jìn)行流程演練313437102●6/23.每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核373134102●6/15科室制度和流程不規(guī)范1.制定完善的Timeout執(zhí)行流程403437111●5/24管理人員對(duì)此項(xiàng)工作的監(jiān)管力度不夠

1.護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)手術(shù)核查不定期進(jìn)行隨機(jī)考核373740114●6/22.每次考核納入績(jī)效考核373740114●6/3全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實(shí)行對(duì)策。對(duì)策擬定二問題點(diǎn)原因分析對(duì)策擬定評(píng)價(jià)實(shí)施計(jì)

劃時(shí)間負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分選定核查人員未簽名醫(yī)務(wù)人員不重視1.加強(qiáng)思想教育，強(qiáng)化安全意識(shí)403437111●6/22.組織手術(shù)室和相關(guān)科室學(xué)習(xí)313437102●6/23.建立健全監(jiān)督機(jī)制373134102●6/15培訓(xùn)不到位1.組織手術(shù)室和手術(shù)科室觀看現(xiàn)場(chǎng)演示手術(shù)安全核查流程403437111●5/24手術(shù)室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手術(shù)間粘貼Timeout的流程373134102●6/15手術(shù)室監(jiān)督不到位1.手術(shù)室護(hù)士記錄未簽名的病例403437111●5/24流程不規(guī)范1.制定并完善相關(guān)核查流程373740114●6/22.核查流程標(biāo)準(zhǔn)化后不定期演練373740114●6/3全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共8人，總分120分，以80/20定律96分以上為實(shí)行對(duì)策。物法環(huán)人機(jī)組較多配件不足，混配使用儀器設(shè)備無標(biāo)識(shí)無固定位置堆放過多種類較多無固定位置無標(biāo)識(shí)物品規(guī)范不健全要求不統(tǒng)一培訓(xùn)不足規(guī)培、實(shí)習(xí)生護(hù)理人員保潔人員制度不健全監(jiān)管力度不夠未基數(shù)管理儀器設(shè)備管理制度物品管理制度一次性庫(kù)房未專人管理保潔人員清掃后隨意擺放處理問題無預(yù)見性質(zhì)控組長(zhǎng)新入職、規(guī)培、實(shí)習(xí)生環(huán)境不熟帶教老師未告知位置使用后隨意擺放麻醉醫(yī)生工程師維修、保養(yǎng)后隨意擺放手術(shù)護(hù)士歸還位置不對(duì)物品不熟，準(zhǔn)備過多未交班交班后遺忘手術(shù)間管理護(hù)士未檢查一次性庫(kù)房3樓、4樓庫(kù)房布局不同未設(shè)立儀器設(shè)備存放間儀器設(shè)備布局不同手術(shù)間主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化總結(jié)改進(jìn)原因解析手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備定位歸還率低問題點(diǎn)主要原因分析圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10得分排序采納手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備定位歸還率低人物品不熟，準(zhǔn)備過多335133555538

交班后護(hù)士遺忘133151133122

接班時(shí)，未交班111313151118

歸還位置不對(duì)331511531326

儀器設(shè)備質(zhì)控組長(zhǎng)處理問題無預(yù)見問題131151131118

麻醉醫(yī)生胡亂放置。111153113118

實(shí)習(xí)帶教老師未告知實(shí)習(xí)生歸還具體位置3353335555406√規(guī)培、新入職、實(shí)習(xí)生對(duì)環(huán)境不熟悉3353335555406√工程師維護(hù)或維修后未歸還111131113316

保潔人員衛(wèi)生清掃后未歸還3351355555406√手術(shù)間管理護(hù)士未每日督查113553331126

物物品及儀器設(shè)備無標(biāo)識(shí)5555555535482√物品及儀器設(shè)備無固定位置5555555555501√部分儀器設(shè)備數(shù)量或配件不足，混配使用313151313122

手術(shù)間堆放大量一次性物品，容易過期153133511124

手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備種類較多111111131112

法手術(shù)物品管理制度不健全5555555335463√儀器設(shè)備管理制度不健全5535555553463√手術(shù)間監(jiān)管力度不夠5555553335444√醫(yī)學(xué)裝備放置要求不統(tǒng)一5553515555444√護(hù)理人員培訓(xùn)不足331311531122

保潔人員培訓(xùn)不足131131151118

新入職、規(guī)培、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)不足333151131324

一次性庫(kù)房未專人管理1553535555425√手術(shù)醫(yī)學(xué)裝備無基數(shù)管理131353313124

環(huán)未設(shè)立儀器設(shè)備存放間111111131111

手術(shù)間布局不統(tǒng)一111131113114

三樓、四樓庫(kù)房布局不同111111111110

主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化總結(jié)改進(jìn)原因解析手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備放置要求不統(tǒng)一01要因匯總手術(shù)物品、儀器設(shè)備管理制度不健全手術(shù)間監(jiān)管力度不夠一次性庫(kù)房未設(shè)專人管理02040306物品、儀器設(shè)備無標(biāo)識(shí)、無固定位置05保潔人員、工程師、新入職、規(guī)培生以及實(shí)習(xí)生未歸還主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化總結(jié)改進(jìn)原因解析真因驗(yàn)證（查檢匯總表）主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化總結(jié)改進(jìn)原因解析手術(shù)物品、儀器設(shè)備管理制度不健全手術(shù)間監(jiān)管力度不夠無標(biāo)識(shí)、無固定位置一次性庫(kù)房未設(shè)專人管理醫(yī)學(xué)裝備放置要求不統(tǒng)一新入職、規(guī)培、實(shí)習(xí)生未歸還保潔人員、工程師未歸還3月12日至18日3月19日至25日合計(jì)百分率（%）累計(jì)百分率（%）1068018630%30%928217428%58%716513622%80%3713508%88%1615315%93%178254%97%99183%100%時(shí)間項(xiàng)目主題選定計(jì)劃擬訂現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因解析對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化總結(jié)改進(jìn)對(duì)策擬定手術(shù)物品、儀器管理制度不健全修訂完善手術(shù)室物品、儀器設(shè)備管理制度1.修訂手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備管理制度2.全科人員學(xué)習(xí)新修訂的管理制度3.部分物品進(jìn)行基數(shù)化管理

四月第一周至第二周手術(shù)室手術(shù)間監(jiān)管力度不夠制定規(guī)范，加強(qiáng)督查1.建立目視化管理檢查標(biāo)準(zhǔn)，全科學(xué)習(xí)2.手術(shù)間管理護(hù)士定期檢查手術(shù)間內(nèi)物品情況，做好登記3.護(hù)士長(zhǎng)每日檢查4.一次性庫(kù)房設(shè)立專人管理5.安裝全面監(jiān)控高清攝像頭四月第三周至第五周手術(shù)室未粘貼標(biāo)識(shí)，未固定位置粘貼名稱標(biāo)識(shí)以及定位標(biāo)識(shí)1.制作粘貼物品名稱標(biāo)識(shí)2.儀器設(shè)備相對(duì)專科固定手術(shù)間，粘貼手術(shù)間號(hào)碼標(biāo)識(shí)3.地面移動(dòng)醫(yī)學(xué)裝備粘貼定位標(biāo)識(shí)4.制作粘貼一次性庫(kù)房物品一欄牌

五月第一周至第三周手術(shù)室序號(hào)真因（Why）對(duì)策方案（What）措施（How）負(fù)責(zé)人（Who）計(jì)劃時(shí)間（When）地點(diǎn)（Where）123CompanyLogo改善前要因驗(yàn)證柏拉圖客觀原因人員問題

個(gè)人情緒手術(shù)接臺(tái)多，心急知識(shí)缺乏工人難掌握培訓(xùn)少實(shí)習(xí)生流動(dòng)快新人多急躁洗手麻煩病人多需要洗手多緊急手消劑對(duì)皮膚刺激皮膚破損

手消劑質(zhì)量主觀原因手衛(wèi)生指征不清

專業(yè)培訓(xùn)少不良習(xí)慣養(yǎng)成

設(shè)施環(huán)境

病人情況危急

操作不規(guī)范缺少洗手設(shè)施戴手套戴手套方便認(rèn)為手套阻隔安全

手消劑不夠洗手池遠(yuǎn)時(shí)間久消毒效果不強(qiáng)

手上看不到污染物操作次數(shù)多

工作繁忙手術(shù)多人員少擦手紙不多監(jiān)督力度不夠

意識(shí)淡漠認(rèn)識(shí)不足

忽略自我保護(hù)

放松警惕手衛(wèi)生指征不清5.解析手術(shù)室對(duì)患者術(shù)中發(fā)生壓瘡原因分析品管圈魚骨圖

項(xiàng)目因素真因合計(jì)（例數(shù)）累計(jì)百分比患者因素患者自身疾病533.33%醫(yī)護(hù)因素保護(hù)措施不足460%并發(fā)癥局部皮膚受壓受潮486.67%難免因素手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)2100.00%手護(hù)圈真因驗(yàn)證自身疾病體位架不夠或不適用保護(hù)措施不足局部皮膚受壓受潮

為什么患者術(shù)中發(fā)生壓瘡患者方法環(huán)境營(yíng)養(yǎng)狀況過于消瘦過于肥胖患者年齡偏高心血管疾病活動(dòng)障礙大小便失禁術(shù)中低體溫糖尿病低蛋白血癥長(zhǎng)期臥床體位安置不當(dāng)觀察不到位,術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確，不全面床墊過硬本身已存在壓瘡惡性腫瘤設(shè)備與材料手護(hù)圈魚骨圖解析手術(shù)被迫體位手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)體位墊不夠或不適用護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不力防護(hù)用具使用不當(dāng)培訓(xùn)不到位編號(hào)為何患者手術(shù)壓瘡發(fā)生率高要因選定表評(píng)分備注1護(hù)理人員缺乏培訓(xùn)宣教242護(hù)理人員責(zé)任心缺乏263患者年齡偏大、體形過胖284患者自身疾病因素（低蛋白血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、癱瘓、心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、脊椎損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱）3445患者手術(shù)體位安置不當(dāng)246術(shù)中低血壓時(shí)間較長(zhǎng)267手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，局部組織持續(xù)受壓4018術(shù)中低體溫時(shí)間較長(zhǎng)329手術(shù)床過硬、使用約束帶過緊或其他保護(hù)措施不足36310麻醉藥物阻滯2211受壓皮膚潮濕（受到汗液、尿液、各種引流物的刺激或術(shù)中血液、體液、大量的沖洗液造成液體外溢）382評(píng)分:緊密相關(guān)5分,一般誘因3分,無關(guān)緊要1分.逐條評(píng)分,分?jǐn)?shù)最高的前4個(gè)為要因手護(hù)圈壓瘡發(fā)生原因評(píng)分表解析編號(hào)為何內(nèi)鏡器械準(zhǔn)備不完善圈員投票備注1低年資護(hù)士多，經(jīng)驗(yàn)較淺8●2護(hù)士責(zé)任心不夠23醫(yī)生工作習(xí)慣欠佳14醫(yī)護(hù)溝通欠佳25醫(yī)生特需要求多6●6內(nèi)鏡器械數(shù)目不足5●7滅菌儀器容量過小6●8新進(jìn)儀器設(shè)備數(shù)量較多5●9器械存放空間不足210內(nèi)鏡專職護(hù)士工作量大411內(nèi)鏡手術(shù)量急劇上升212領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)力度不夠013新開展內(nèi)鏡手術(shù)較多2提高內(nèi)鏡器械準(zhǔn)備完善率要因選定表解析（特性要因圖）設(shè)備人員其它環(huán)境內(nèi)鏡器械數(shù)量不足滅菌儀器容量較小器械老化器械存放空間不足未合理利用空間低年資護(hù)士多工作經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)士責(zé)任心溝通能力欠佳醫(yī)生工作習(xí)慣醫(yī)生操作不當(dāng)內(nèi)鏡專職護(hù)士工作量大督導(dǎo)力度不強(qiáng)內(nèi)鏡手術(shù)量增多新進(jìn)儀器設(shè)備較多器械準(zhǔn)備不足原因改善前檢查表（柏拉圖）手術(shù)安全核查未達(dá)標(biāo)的原因分析解析護(hù)士因素對(duì)執(zhí)行制度欠嚴(yán)謹(jǐn)手術(shù)量大麻醉醫(yī)生因素人力資源不足手術(shù)醫(yī)生因素查房處理病房事務(wù)管理部門督查不到位培訓(xùn)不到位執(zhí)行流程不熟悉宣傳不到位缺乏手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，沒有養(yǎng)成良好習(xí)慣工作量大過于自信抵觸心理沒有耐心等待提前麻醉術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜術(shù)后匆忙未養(yǎng)成良好習(xí)慣對(duì)策擬定問題點(diǎn)原因分析評(píng)價(jià)提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人原因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟(jì)性效益性得分選定器械護(hù)士備物不全致巡回護(hù)士外出器械護(hù)士對(duì)手術(shù)步驟不熟悉術(shù)前學(xué)習(xí)所做手術(shù)的手術(shù)步驟和所需物品484640134供應(yīng)物品準(zhǔn)備不充足供應(yīng)護(hù)士提前準(zhǔn)備及時(shí)送入手術(shù)間424644132術(shù)間消毒液用完器械護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充404242124巡回護(hù)士備物不全致巡回護(hù)士外出物品準(zhǔn)備不充分巡回護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充464448138設(shè)備不全購(gòu)置設(shè)備404042122工作流程致巡回護(hù)士外出通訊設(shè)備不全增加外勤人員值班處聯(lián)系方式464849143手術(shù)醫(yī)生查房時(shí)間長(zhǎng)、連臺(tái)手術(shù)未下臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4142431266.小組成員針對(duì)急診剖宮產(chǎn)，在麻醉方式、麻醉用藥、方法、劑量均相同條件下，從其它影響因素進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)分析得出:保暖措施不力占比率70.5%，所占比例為最高。寒戰(zhàn)發(fā)生因素寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)所占百分比（%）累積百分比（%）1.保暖措施不力14170.570.52.產(chǎn)婦試產(chǎn)熱量丟失2914.5853.心理因素178.593.54.手術(shù)因素136.5100合計(jì)200100從柏拉圖中看出,保暖措施不力是影響急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的主要癥結(jié)!制表人:

2016年5月5日現(xiàn)狀把握2016年1月-3月急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生影響因素統(tǒng)計(jì)表要因分析（關(guān)聯(lián)圖）繪圖人:

2016年5月12日保暖措施不力督促檢查不到位未及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫室溫過低非操作區(qū)域未加蓋保暖術(shù)前準(zhǔn)備不充分輸入液、沖洗液溫度過低未及時(shí)調(diào)試室溫?zé)o手術(shù)床加溫設(shè)備環(huán)境溫度不恒定無預(yù)防手術(shù)患者低體溫的護(hù)理指引手術(shù)間棉被不適用缺乏預(yù)防手術(shù)患者低體溫知識(shí)培訓(xùn)未使用加溫液體保暖意識(shí)不強(qiáng)對(duì)策擬定對(duì)策評(píng)價(jià)選擇表序號(hào)真因?qū)Σ咴u(píng)價(jià)綜合評(píng)分選定方案有效性可實(shí)施性經(jīng)濟(jì)性可靠性時(shí)間性1缺乏預(yù)防手術(shù)患者低體溫知識(shí)培訓(xùn)1.組織護(hù)士對(duì)手術(shù)患者低體溫預(yù)防知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，并考核——————√2手術(shù)間棉被不適用1.

申請(qǐng)購(gòu)買適用的手術(shù)間棉被37332927231492.

自行設(shè)計(jì)適用棉被3939434135197√3無手術(shù)床加溫設(shè)備1.配備普通電熱毯2319191719972.配備保溫?zé)崴?9372921111273.配備手術(shù)床充氣式加溫毯4337413725183√4無預(yù)防手術(shù)患者低體溫的護(hù)理指引1.制定預(yù)防手術(shù)患者低體溫的護(hù)理指引——————√評(píng)分說明分?jǐn)?shù)有效性可實(shí)施性經(jīng)濟(jì)性可靠性時(shí)間性5預(yù)計(jì)有效性達(dá)90%本小組能自行實(shí)施需要費(fèi)用5000千元，醫(yī)院支持確保運(yùn)行5年實(shí)施用時(shí)1個(gè)月以內(nèi)3可解決10%問題需要其他部門協(xié)助需要費(fèi)用2萬(wàn)元，醫(yī)院支持預(yù)計(jì)運(yùn)行2年實(shí)施用時(shí)1-3個(gè)月1常常提醒難度大，需要外單位合作需要費(fèi)用5萬(wàn)元，醫(yī)院支持臨時(shí)措施，5個(gè)月后還會(huì)再發(fā)生實(shí)施用時(shí)3個(gè)月以上重要程度評(píng)分：5分最高、3分普通、1分最低?？偡衷u(píng)價(jià)最高者可作為最佳方案。制表人:黃暢成2016年5月26日全體圈員針對(duì)兩項(xiàng)以上可選對(duì)策，依據(jù)有效性、可實(shí)施性、經(jīng)濟(jì)性可靠性及時(shí)間性指標(biāo)對(duì)擬定的對(duì)策以“5-3-1”方法評(píng)分，總分評(píng)價(jià)最高者可作為最佳方案。針對(duì)各真因，最后制定了4項(xiàng)對(duì)策。現(xiàn)狀把握——改善前的柏拉圖計(jì)劃（PLAN）工作人員物品其他病人情況

為何會(huì)造成一次性用物的浪費(fèi)？置管過程病情變化工作態(tài)度經(jīng)驗(yàn)不足人員流動(dòng)大督導(dǎo)不夠種類繁多產(chǎn)品更換評(píng)估不當(dāng)操作不當(dāng)溝通不暢體位改變計(jì)劃（PLAN）解析

年資低實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生多相關(guān)培訓(xùn)不夠數(shù)量力度、深度固定松脫血管條件環(huán)境不熟悉意識(shí)欠缺規(guī)格污染損壞責(zé)任感不強(qiáng)自身疾病體位架不夠或不適用保護(hù)措施不足局部皮膚受壓受潮

為什么患者術(shù)中發(fā)生壓瘡患者方法環(huán)境營(yíng)養(yǎng)狀況過于消瘦過于肥胖患者年齡偏高心血管疾病活動(dòng)障礙大小便失禁術(shù)中低體溫糖尿病低蛋白血癥長(zhǎng)期臥床體位安置不當(dāng)觀察不到位,術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確，不全面床墊過硬本身已存在壓瘡惡性腫瘤設(shè)備與材料手護(hù)圈魚骨圖解析手術(shù)被迫體位手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)體位墊不夠或不適用護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不力防護(hù)用具使用不當(dāng)培訓(xùn)不到位編號(hào)為何患者手術(shù)壓瘡發(fā)生率高要因選定表評(píng)分備注1護(hù)理人員缺乏培訓(xùn)宣教242護(hù)理人員責(zé)任心缺乏263患者年齡偏大、體形過胖284患者自身疾病因素（低蛋白血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、癱瘓、心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、脊椎損傷、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱）3445患者手術(shù)體位安置不當(dāng)246術(shù)中低血壓時(shí)間較長(zhǎng)267手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，局部組織持續(xù)受壓4018術(shù)中低體溫時(shí)間較長(zhǎng)329手術(shù)床過硬、使用約束帶過緊或其他保護(hù)措施不足36310麻醉藥物阻滯2211受壓皮膚潮濕（受到汗液、尿液、各種引流物的刺激或術(shù)中血液、體液、大量的沖洗液造成液體外溢）382評(píng)分:緊密相關(guān)5分,一般誘因3分,無關(guān)緊要1分.逐條評(píng)分,分?jǐn)?shù)最高的前4個(gè)為要因手護(hù)圈壓瘡發(fā)生原因評(píng)分表問題點(diǎn)對(duì)策方案評(píng)分總分采納負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性患者自身疾病重新制定壓瘡評(píng)估表，評(píng)估范圍更大，更細(xì)致404036116加強(qiáng)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備32203476做好術(shù)前訪視26402490手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)縮短手術(shù)開刀前準(zhǔn)備時(shí)間24322894用物準(zhǔn)備完善，配合節(jié)奏緊密28283288做好術(shù)后銜接26342282保護(hù)措施不足加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，做到細(xì)心、貼心、有愛心28283486妥善擺放體位，合理應(yīng)用保護(hù)器具36243898增加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)382834100局部皮膚受潮減少體液外溢，保持床單位干燥34282486術(shù)前使用皮膚保護(hù)膜32224094132注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，為達(dá)成改善目標(biāo)，經(jīng)全體圈員討論，參考得分順序，最終圈選出3個(gè)對(duì)策。手護(hù)圈對(duì)策擬定原因分析過渡頁(yè)制度環(huán)境環(huán)境溫度低溫度不能單間調(diào)控單元式布局患者保暖不滿意人員護(hù)士意識(shí)薄弱，重視不足患者理論知識(shí)缺乏培訓(xùn)不到位設(shè)備保暖設(shè)備不足加溫毯使用率低護(hù)理人員沒使用加溫毯無局部保暖設(shè)備保暖工作不規(guī)范制度不健全責(zé)任未落實(shí)個(gè)體差異制圖人：

20XX.10.7要因確認(rèn)過渡頁(yè)表2要因確認(rèn)表序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)人完成時(shí)間要因確認(rèn)1培訓(xùn)不到位護(hù)理人員有患者保暖相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)1現(xiàn)場(chǎng)提問2資料查看接受培訓(xùn)的人員能夠正確回答。20XX.10.2是2無局部保暖設(shè)備患者局部保暖設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士有為患者覆蓋局部保暖設(shè)備。20XX.10.3是

3制度不健全手術(shù)室保暖的相關(guān)制度現(xiàn)場(chǎng)提問資料查看建立相關(guān)制度后，護(hù)理人員能明確相關(guān)概念并落實(shí)到工作中。20XX.10.6是4個(gè)體差異患者對(duì)保暖的感受現(xiàn)場(chǎng)提問在外界條件一樣時(shí)，不同患者對(duì)保暖的感受不一樣20XX.10.4否5護(hù)理人員沒有使用加溫毯加溫毯在患者入室前開啟現(xiàn)場(chǎng)查看100%護(hù)理人員在患者入室前開啟加溫毯20XX.10.5否6單元式布局小組不可控因素制表人：XX20XX.10.7對(duì)策制定過渡頁(yè)表3可行性分析表要因?qū)Σ呖尚行苑治鲞x定方案護(hù)理培訓(xùn)不到位制定培訓(xùn)資料，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)意識(shí)。

書面材料能夠便于護(hù)理人員查閱，節(jié)約培訓(xùn)時(shí)間，加深記憶是在科會(huì)護(hù)士長(zhǎng)與全員培訓(xùn)科會(huì)形成的記憶時(shí)間較短，多次開會(huì)浪費(fèi)時(shí)間否無局部保暖設(shè)備延長(zhǎng)加溫毯長(zhǎng)度原加溫毯價(jià)格為630元，加長(zhǎng)后經(jīng)廠家估算價(jià)格為925元，給患者增加了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。否將原有棉被加長(zhǎng)加厚1、需要將全部棉被進(jìn)行更改，時(shí)間較長(zhǎng)；2、需要購(gòu)置新款長(zhǎng)度的被套，支出較大；3、因面積過大，影響術(shù)野消毒范圍，術(shù)中依然無法使用。否設(shè)計(jì)護(hù)肩和護(hù)腿的保暖設(shè)備1、材料成本低；2、清洗方便；3、可反復(fù)使用，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；4、可在手術(shù)中持續(xù)保暖，不影響術(shù)野是制度不健全制定管理制度有明確的制度，保證服務(wù)質(zhì)量是制表人：張茜20XX.11.2對(duì)策制定過渡頁(yè)表4對(duì)策計(jì)劃表要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)起止時(shí)間負(fù)責(zé)人護(hù)理培訓(xùn)不到位制定培訓(xùn)材料，加強(qiáng)人員培訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)率、考核及格率均達(dá)100%①換位感受，進(jìn)行模擬練習(xí)；②確定操作要點(diǎn)，形成文字材料；③組織專人講解。護(hù)士站手術(shù)間20XX.11.3～11.4XXXX無局部保暖設(shè)備為患者使用護(hù)肩和護(hù)腿的保暖設(shè)備在醫(yī)護(hù)術(shù)前操作時(shí)，患者肩部和腿部能得到保暖效果①制作護(hù)肩和護(hù)腿的保暖設(shè)備②在醫(yī)護(hù)操作前為患者肩部、腿部暴露部位穿戴保暖設(shè)備。手術(shù)間20XX.11.5～11.7保暖工作制度不健全建立健全的管理制度與流程①將保暖制度納入手術(shù)室制度②科室所有護(hù)理人員均能按照相關(guān)流程操作。①建立《手術(shù)間患者保暖的管理措施》②修訂手術(shù)室制度③建立《手術(shù)間患者保暖的工作流程》④流程圖納入手術(shù)室操作流程手術(shù)室20XX.11.8～11.10制表人：XX20XX.11.2項(xiàng)目前的柏拉圖懷疑隨布類至洗布組但未拾回隨布類掉落至洗布組，由洗布組拾回懷疑隨垃圾被丟棄原先打包者已遺失，使用者未查核1251067%94%100%100%（件）286410120（%）1620181467%104030205060801009070094%100%43六、要因解析與魚骨圖手術(shù)前器械堆棧而滑落布類桶器械堆棧而滑落垃圾桶上刀前未清點(diǎn)手術(shù)中醫(yī)師帶走未歸回污染后丟置垃