出血型煙霧病的臨床與分子生物學(xué)相關(guān)因素研究

出血型煙霧病的臨床與分子生物學(xué)相關(guān)因素研究第一部分：出血型煙霧病的臨床相關(guān)因素研究背景煙霧病(Moyamoyadisease,MMD)是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端進行性狹窄或閉塞伴腦底異常血管網(wǎng)形成為特征的少見腦血管病,其中出血型煙霧病是重要的臨床類型,致死、致殘率高,臨床預(yù)后差。如何預(yù)防再出血是治療出血型煙霧病的關(guān)鍵所在。出血型煙霧病的最佳治療方案至今仍不明確,尤其在是否需要手術(shù)治療、手術(shù)時機、手術(shù)方式及手術(shù)效果等方面存在爭議。國內(nèi)關(guān)于手術(shù)治療出血型煙霧病的大樣本、前瞻性臨床研究較少。目的探討出血型煙霧病的臨床與影像學(xué)特征及聯(lián)合腦血流重建術(shù)能否降低再出血率并改善臨床預(yù)后。方法2007年12月至2012年12月期間,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科共211例出血型煙霧病住院患者納入此項單中心、前瞻性臨床研究。術(shù)前常規(guī)進行頭顱CT平掃、腦血管造影并分析出血部位、鈴木分期、脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張Morika分級、有無伴發(fā)動脈瘤等。所有患者均接受手術(shù)治療,手術(shù)方式為聯(lián)合腦血流重建術(shù)。術(shù)后進行隨訪,記錄主要終點事件(術(shù)后30天內(nèi)腦卒中及死亡、同側(cè)癥狀性再出血)及計算年再出血率。腦血管造影復(fù)查觀察吻合口通暢性、腦血流重建效果松島分級、煙霧血管減少程度、伴發(fā)微小動脈瘤是否消失、脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張是否改善。結(jié)果1、211例出血型煙霧病患者中,年齡13-58歲(平均38.2歲),女性：男性為1.4：1,兒童(<18歲)9例(4%)。單純性腦室內(nèi)出血94例(45%)、單純性腦內(nèi)血腫37例(18%)、腦內(nèi)血腫破入腦室75例(36%)、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例(1%)。伴發(fā)微小動脈瘤2例(1%)。術(shù)前出血側(cè)腦血管造影鈴木分期：Ⅰ期0例、Ⅱ期24例、Ⅲ期83例、Ⅳ期90例、Ⅴ期10例、Ⅵ期4例。術(shù)前腦血管造影脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張Morika分級：出血側(cè)：1級75例、2級132例、3級4例；非出血側(cè)：1級141例、2級65例、3級5例,出血側(cè)Morika分級顯著高于非出血側(cè)(P<0.05)。2、211例出血型煙霧病患者中,失訪14例(6.6%),平均隨訪時間為36.1月。主要終點事件結(jié)果：手術(shù)側(cè)癥狀性再出血5例(2.5%),其中死亡4例(2.0%),重殘1例(0.5%),根據(jù)生存曲線分析計算出再出血率為1.87%/人/年。3、197例成功隨訪患者中,腦血管造影復(fù)查141例(75%)。吻合口通暢率100%；腦血流重建效果松島分級：A級90例、B級39例、C12例：煙霧血管減少：輕度減少(<25%)28例、中度減少(25%-50%)51例、顯著減少(>50%)62例；2例伴發(fā)微小動脈瘤均消失；腦血流重建術(shù)后脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張改善：手術(shù)側(cè)：改善91例、未改善50例；非手術(shù)側(cè)：改善55例、未改善86例；手術(shù)側(cè)脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張改善：非再出血側(cè)：改善89例、未改善47例；再出血側(cè)：改善2例,未改善3例；腦血流重建術(shù)后脈絡(luò)膜前動脈-后交通動脈擴張改善與再出血率降低明顯相關(guān)(P<0.05,OR2.846,95%CI1.755-4.615),而腦血管重建效果松島分級、煙霧血管減少與再出血率降低無顯著性差異(P>0.05)結(jié)論1、出血型煙霧病患者出血部位以單純性腦室內(nèi)出血最多見,其次為腦內(nèi)血腫破入腦室、腦血管造影鈴木分期以III-IV期為主。2、聯(lián)合腦血流重建術(shù)可以降低出血型煙霧病患者的再出血率并改善預(yù)后。3、聯(lián)合腦血流重建術(shù)能通過增加腦血流灌注減少煙霧血管、改善AChA-PComA擴張及伴發(fā)微小動脈瘤消失,影像學(xué)上提示再出血率降低可能與AChA-PComA擴張改善及伴發(fā)微小動脈瘤消失相關(guān)。第二部分：基于醫(yī)院患者的出血型煙霧病分子生物學(xué)相關(guān)因素研究背景出血型煙霧病患者發(fā)生出血或再出血,致死、致殘率高,臨床預(yù)后差,但其病因至今仍不清楚。近年來煙霧病的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了多個易感基因位點,其中環(huán)指蛋白(Ringfingerprotein,RNF)213基因近年來在多個研究中均證實與日本人群煙霧病相關(guān),且R4810K位點顯著性相關(guān),但是卻未深入分析基因型與臨床表型之間的關(guān)系。中國煙霧病患者日益增多,其中出血型煙霧病是重要的臨床類型,目前國內(nèi)暫無相關(guān)基因研究。目的明確RNF213R4810K位點是否與醫(yī)院出血型煙霧病患者相關(guān)并進行RNF213基因測序?qū)ふ页鲅蜔熿F病的易感基因位點。方法2007年1月至2011年12月期間,收集復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科煙霧病血標本170例、正常健康對照血標本507例。采用非標記探記高分辨率溶解曲線分析方法對RNF213R4810K進行基因分型,統(tǒng)計分析病例組與對照組中R4810K等位基因頻率及基因型、基因型與臨床表型之間有無差異。進一步對RNF213基因進行測序,尋找出血型煙霧病的易感基因位點。結(jié)果170例煙霧病患者中22例檢測到R4810K突變(13%),其中雜合突變21例、純合突變1例。507例正常健康人群中2例檢測到R4810K突變,均為雜合突變(0.4%),統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)R4810K突變顯著地增加了煙霧病的患病風(fēng)險(OR=36.7,95%CI：8.6-156.6,P=6.1E-15),進一步行基因型與臨床表型的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)R4810K與缺血型臨床表型相關(guān)(OR=5.4,95%CI:1.8-16.1,P=0.001)。覆蓋RNF213基因外顯子40至68區(qū)域的基因測序發(fā)現(xiàn)了8個非R4810K位點：P4007R、Q4367L、A4399T、T4586P、L4631V、E4950D、A5021V和M5136I,其中A4399T突變率最高(4/20)。使用相同方法進行A4399T基因分型,發(fā)現(xiàn)170例煙霧病患者中28例檢測到A4399T突變(16.5%)、507例正常健康人群中45例檢測到A4399T突變(8.9%),與煙霧病顯著性相關(guān)(OR=2.0,95%CI:1.2-3.3,P=0.004),進一步行基因型與臨床表型的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)A4399T與出血型臨床表型顯著性相關(guān)(OR=2.8,95%CI:1.2-6.5,P=0.014)。結(jié)論1、RNF213R4810K與缺血型煙霧病相關(guān),而與出血型煙霧病無關(guān)。2、RNF213基因測序發(fā)現(xiàn)8個新位點：P4007R、Q4367L、A4399T、T4586P、L4631V、E4950D、A5021V和M5136I。其中A4399T與出血型煙霧病顯著性相關(guān),提示A4399T可能為出血型煙霧病的易感基因位點。3、RNF213基因測序所發(fā)現(xiàn)的多個新位點提示煙霧病可能存在遺傳異質(zhì)性。第三部分：基于社區(qū)人群的出血型煙霧病分子生物學(xué)相關(guān)因素研究背景基于醫(yī)院患者的出血型煙霧病基因研究已發(fā)現(xiàn)RNF213A4399T為出血型煙霧病的易感基因位點,但是研究對象均來自醫(yī)院住院患者。然而中國煙霧病發(fā)病以散發(fā)為主,RNF213A4399T與社區(qū)人群出血型煙霧病是否相關(guān)目前仍不清楚。目的明確RNF213A4399T是否與社區(qū)人群出血型煙霧病相關(guān)及進行全外顯子組測序?qū)ふ页鲅蜔熿F病的易感基因位點。方法2013年1月至2013年10月期間,根據(jù)浙江省諸暨市出血型煙霧病的地區(qū)分布特征選取次塢鎮(zhèn)沈河村、大院村及白馬村進行社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查。所有自愿參加的村民進行問卷調(diào)查、靜脈采血及頭顱MRA檢查。采用HRMA進行RNF213A4399T基因分型、頭顱MRA進行煙霧病篩查?？偨Y(jié)該地區(qū)出血型煙霧病的流行病學(xué)與臨床特征,統(tǒng)計分析RNF213A4399T是否與出血型煙霧病相關(guān)。同時收集該地區(qū)出血型煙霧病患者的血標本進行全外顯子組測序?qū)ふ页鲅蜔熿F病的易感基因。結(jié)果1、596例村民參加社區(qū)出血型煙霧病的流行病學(xué)調(diào)查,其中537份調(diào)查問卷有效(90%),最終納入537例。2、537例入選村民中平均年齡51歲,其中女性352例(65.5%)。共確診煙霧病14例,均發(fā)現(xiàn)于沈河村。平均年齡52歲、女性8例(57.1%)、無家族史。其中出血型煙霧病9例(64.3%)、缺血型煙霧病1例(7.1%)、無癥狀型煙霧病4例(28.6%)。3、14例煙霧病患者中6例檢測到RNF213A4399T突變,其中純合突變1例、雜合突變5例。253例正常對照組中9例檢測到RNF213A4399T突變,均為雜合突變。9例出血型煙霧病患者中5例檢測到RNF213A4399T突變,其中雜合突變4例、純合突變1例。4例無癥狀型煙霧病患者中1例檢測到RNF213A4399T雜合突變。1例缺血型煙霧病患者中未檢測到RNF213A4399T突變。RNF213A4399T與社區(qū)人群出血型煙霧病相關(guān)(P<0.05)4、選取10例煙霧病患者及其健康一級直系親屬血標本10例進行全外顯子組測序,其中出血型煙霧病7例、缺血型煙霧病1例、無癥狀型煙霧病2例,結(jié)果共發(fā)現(xiàn)4個相關(guān)基因：RNF213、HLA-DRB5、KRTAP5-1及SYNE1。7例出血型煙霧病患者中4例檢測到R