新生兒敗血癥診療常規(guī)

新生兒敗血癥診療常規(guī)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組1編輯ppt

診斷易感因素病原菌臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)2編輯ppt

易感因素

1、母親病史：母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史〔如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等〕，母親產(chǎn)道特殊細(xì)菌定植，如B組溶血性鏈球菌〔GBS〕、淋球菌等。2、產(chǎn)科因素：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水渾濁或發(fā)臭、分娩環(huán)境不潔或接生時(shí)消毒不嚴(yán)、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)侵入性檢查等。3、胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒， 小于胎齡兒，長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管，氣管插管，外科手術(shù)，挑“馬牙〞，擠乳房，擠癰癤等，新生兒皮膚感染如膿皰病、臀炎及臍部感染等。3編輯ppt病原菌我國(guó)以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者金黃色葡萄球菌主要見(jiàn)于皮膚化膿性感染產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的G-菌較常見(jiàn)，GBS有增多趨勢(shì)氣管插管機(jī)械通氣患兒以菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多見(jiàn)4編輯ppt臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長(zhǎng)緩慢黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可開(kāi)展為膽紅素腦病休克表現(xiàn)：四肢涼，伴花斑，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可有DIC。5編輯ppt

臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)表現(xiàn)：皮膚、黏膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，淤斑，淤點(diǎn)，口腔黏膜損傷消化系統(tǒng)：厭食，腹脹，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹或NEC，后期出現(xiàn)肝脾腫大呼吸系統(tǒng)：氣促，發(fā)紺，呼吸不規(guī)那么或暫停中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化腦，表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高血液系統(tǒng)：血小板減少、出血傾向泌尿系統(tǒng)：感染其他：骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥及深部膿腫等6編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查1、細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)：盡量在應(yīng)用抗生素前做血培養(yǎng)，疑為腸源性感染者同時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間用青霉素和頭孢類抗生素者應(yīng)送L型細(xì)菌培養(yǎng)；疑產(chǎn)前感染者，生后1小時(shí)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片G染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌，尿培養(yǎng)，腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液及說(shuō)所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)病原菌抗原及DNA檢測(cè)：用抗體測(cè)體液中未知抗原，對(duì)GBS和大腸桿菌K1抗原可用對(duì)流免疫電泳，乳膠凝集實(shí)驗(yàn)及ELISA等方法用16SRNA的PCR分型、DNA探針等分子生物技術(shù)，協(xié)助早期診斷。7編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查2、非特異性檢查白細(xì)胞記數(shù)：生后12小時(shí)后采血可靠，WBC增多〔≤3天者WBC＞25×109/L；＞3天者WBC＞20×109/L〕；WBC減少〔WBC＜5×109/L〕更有診斷價(jià)值白細(xì)胞分類：桿狀核/中性粒〔I/T〕≥0.16有診斷價(jià)值CRP：≥8ug/ml(末梢血法〕血小板：≤100×109/L微量血沉:≥15mm/h≤8編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具有臨床表現(xiàn)并符合以下任何一條血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌假設(shè)血標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，那么必須與另次〔份〕血、或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)并具備以下任何一條非特異性檢查≥2條血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性9編輯ppt治療抗生素的應(yīng)用去除感染灶保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定增加免疫功能及其他療法10編輯ppt抗生素的應(yīng)用(一)一般原那么：臨床診斷敗血癥,再使用抗生素前收集各種標(biāo)本,不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果,即應(yīng)及時(shí)使用抗生素.根據(jù)病原菌的可能來(lái)源,初步判斷病原菌,病原菌未明確前可選擇既對(duì)G+菌又對(duì)G-菌的抗生素,多聯(lián)合兩種抗生素,經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素.一旦有藥敏結(jié)果,應(yīng)做調(diào)整;如果臨床療效好雖藥敏結(jié)果不敏感,亦可暫不換藥.一般采用靜脈注射,療程7~10天GBS及G-菌所致化腦療程14~21天.11編輯ppt抗生素的應(yīng)用〔二〕G+陽(yáng)性菌的抗生素青霉素與青霉素類：假設(shè)為鏈球菌屬感染，首選青霉素G，對(duì)葡萄球菌屬，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑青霉素、鄰氯青霉素等。第一、二代頭孢菌素類：頭孢唑啉〔先鋒霉素Ⅴ〕頭孢拉啶〔先鋒霉素Ⅵ〕萬(wàn)古霉素〔穩(wěn)可信〕：為二線G+菌抗生素，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕12編輯ppt抗生素的應(yīng)用〔三〕主要針對(duì)G-菌的抗生素第三代頭孢菌素：優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸到桿菌最低抑菌濃度低，極易進(jìn)入腦脊液，常用于G-菌引起的敗血癥和化腦，不宜經(jīng)驗(yàn)性單用該類抗生素，其對(duì)金葡菌、李斯特桿菌作用弱，對(duì)腸球菌完全耐藥。常用頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松。哌拉西林〔氧哌嗪青霉素〕對(duì)G菌及GBS均敏感，易進(jìn)入腦脊液。氨芐西林：雖為廣譜青霉素,但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高,建議對(duì)該細(xì)菌用其他抗生素．氨基糖苷類：主要針對(duì)Ｇ-菌，對(duì)葡萄球菌滅菌作用較好,但進(jìn)入腦脊液較差.阿米卡星〔丁胺卡那〕，因?qū)π律鷥阂自斐啥拘阅I毒性，如有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度的單位可以甚用，并注意臨床監(jiān)護(hù)。奈替米星，耳腎毒性較小。13編輯ppt抗生素的應(yīng)用〔四〕針對(duì)厭氧菌：用鉀硝唑〔滅滴靈〕廣譜抗生素亞胺培南＋西司他丁〔泰能〕：為新型β﹣內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)絕大多數(shù)Ｇ+及Ｇ-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)產(chǎn)β﹣內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，常作為第二、第三線抗生素。但不易通過(guò)血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化腦。帕尼培南+倍他米隆：為另一種新型碳青霉烯，抗菌譜與泰能相同。14編輯ppt

環(huán)丙沙星：作為第三代喹諾酮藥物，對(duì)Ｇ-桿菌作用超過(guò)第三代頭孢和 氨基糖苷類抗生素，對(duì)ＭＲＳ、支原體、厭氧菌均有抗菌活性，是作為同類藥物的首選。當(dāng)其他藥物無(wú)效并有藥敏依據(jù)時(shí)可用該藥。頭孢吡肟：為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，對(duì)Ｇ+及Ｇ-均敏感，對(duì)β﹣內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對(duì)ＭＲＳ不敏感。

15編輯ppt臍炎局部用３％過(guò)氧化氫、２％碘酒及７５％酒精消毒，每日２－３次。皮膚感染灶可涂抗生素軟膏。口腔粘膜亦可用３％過(guò)氧化氫清洗口腔，每日２次。保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定。如注意維持營(yíng)養(yǎng)、保暖、供氧、血循環(huán)穩(wěn)定等。增加免疫功能及其他療法。早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用靜注免疫球蛋白２００－６００mg/kg,每日１次，３－５d。嚴(yán)重感染者尚可實(shí)行換血療法。去除感染灶16編輯ppt新生兒敗血癥常用抗菌藥物(mg/kg)

體重1200g1200~2000g＞2000g抗生素日齡0~4w0~7d＞7d0~7d＞7d青霉素.*5萬(wàn)uq12h5萬(wàn)uq12h7.5萬(wàn)uq12h5萬(wàn)uq8h5萬(wàn)uq6h苯唑青霉素*25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h鄰氯青霉素*25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h氨芐青霉素*25q12h25q12h25q8h25q8h25q6h頭孢唑啉20q12h20q12h20q12h20q12h20q8h頭孢拉啶△

30~60q12h30~60q12h30~60q12h30~60q12h30~60q8h頭胞呋辛△

20~30q8h20~30q8h20~30q8h20~30q8h20~30q8h萬(wàn)古霉素*.*15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星▲

7.5q24h7.5q12h7.5q12h10q12h10q8h奈替米星2.5qd2.5q12h2.5q8hd2.5q12h2.5q8h

50q8h17編輯ppt頭孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭胞他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h頭孢三嗪50qd50qd50qd50qd75qd哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h甲硝唑7.5qod7.5q12h7.5q12h7.5q12h15q12h泰能10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍寧10q12h10q12h15q12h15q2h20q12h環(huán)丙沙星5q12h7.5q12h10q12h7.5q12h10q12h頭孢吡肟