醫(yī)保扣款點分析及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

醫(yī)保扣款點分析

及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1編輯ppt一、藥品限制1.復(fù)方氨基酸膠囊限制條件：限慢性肝病或慢性腎病。2.異甘草酸鎂注射針限制條件：限搶救、肝功能衰竭和工傷保險3.復(fù)方氨基酸18AA[18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ〔18AAF〕、18AA-Ⅴ]針限制條件：限以下適應(yīng)證之一有重度營養(yǎng)風(fēng)險患者：①胃腸道梗阻；②胃腸瘺或短腸綜合征；③腸道廣泛炎性疾病(IBD)；④大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤惡性腫瘤伴惡液質(zhì)或嚴(yán)重感染；⑥臟器功能衰竭；⑦各種大手術(shù)后禁食；⑧肝硬化合并低蛋白血癥。

容易扣款本卷須知2編輯ppt4.降鈣素針限制條件：限骨惡性腫瘤，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥伴劇烈疼痛，高鈣血癥，變形性骨炎；或工傷保險5.前列地爾針限制條件：限缺血性心腦血管疾病，慢性動脈閉塞癥，血管閉塞性脈管炎，重癥肝炎。

6.參麥針限制條件：限急癥，重癥或住院病人用藥3編輯ppt7.肺力咳合劑限制條件：合劑限兒童。8.卡介菌多糖針限制條件：限慢性支氣管炎，慢性過敏性疾病，哮喘9.復(fù)方甘草酸針限制條件：限搶救或肝病或工傷保險。4編輯ppt10.果糖注射劑限制條件：以下情形之一出現(xiàn)胰島素抵抗的患者：①嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克病人；②嚴(yán)重?zé)齻?；③重大手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)；④糖尿病病人重癥搶救時。11.丹紅注射液

限制條件：限心腦血管病12.門冬氨酸鉀鎂注射針

限制條件：限心肌炎后遺癥，慢性心功能不全，肝硬化，肝性腦病。5編輯ppt13.鹿瓜多肽針

限制條件：限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內(nèi)使用和工傷保險。14.米非司酮片

限制條件：限生育15.百令膠囊

限制條件：限器官移植后抗排異，臟器衰竭，慢性腎病，慢性阻塞性肺疾患，支氣管哮喘，肺纖維化或免疫功能低下。6編輯ppt16.丙泊酚/長鏈脂肪乳〔竟安限制條件：年齡大于60歲或嬰幼兒1-3歲，滿足以下條件之一者1、高脂血癥患者2、肝功能不全患者〔異常〕3、肺功能不全患者〔肺功能報告單提示請、中、重〕、4、病危患者〔病危通知〕17.甘精胰島素針，重組甘精胰島素針，地特胰島素針限制條件：反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者〔老年60歲起〕診斷標(biāo)準(zhǔn)輸入：糖尿病+并發(fā)癥〔如：糖尿病，周圍神經(jīng)病變〕〔糖尿病，腎病〕〔糖尿病，眼底病變〕很多醫(yī)生的診斷：代謝綜合征，不屬于糖尿病急慢性并發(fā)癥的任何一種7編輯ppt

18.左布比卡因限布比卡因不能耐受患者，或者有心臟疾病患者。19.順苯磺阿曲庫銨限制條件：阿曲庫銨不能耐受患者。20.門冬胰島素、賴脯胰島素限制條件：有重要器官并發(fā)癥的糖尿病患者。8編輯ppt21.重組人紅細(xì)胞生成素〔住院、特殊病種血透、腹透對象〕限制條件：以下適應(yīng)證之一的嚴(yán)重貧血:①腎源性貧血，純紅細(xì)胞再障,血色素低于8G/DL可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過11G/DLg；②急性再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合征，血色素低于6G/DL可以開始使用，并按月復(fù)查，維持治療不超過8G/DL;③重大手術(shù)圍手術(shù)期病人,血色素低于8G/DL。9編輯ppt22.埃索美拉唑鈉針〔按說明書診斷可報〕奧美拉唑鈉針〔按說明書診斷可報〕泮托拉唑鈉針〔按說明書診斷可報〕醫(yī)保通知這三種藥各醫(yī)院存在濫用情況，重點檢查，如其他藥存在這種情況也將扣除。10編輯ppt如何防止扣款：1.藥品限制條件在輸入藥品名稱后可自行彈出提示，不符合所顯示的藥品限制條件應(yīng)點自費處理。2.住院病人，出院前對所有藥品進行檢查，有中途刷卡的病人，刷卡之前的藥無法點自費的，發(fā)現(xiàn)之前的藥不符合限制條件的通知醫(yī)院醫(yī)保辦強制自費。3.出院診斷多診斷錄入步驟：護理→在院病人首頁修改→農(nóng)保特殊處理→多診斷上傳→新增→診斷名稱錄入拼音碼→保存→左上角上傳空格處打√→上傳〔下面的按鈕〕多診斷錄入可防止一些限制條件的藥被扣款。11編輯ppt二、化驗限制1.衣原體檢查支付范圍:限肺炎，列入支付范圍的器官移植伴感染2.梅毒螺旋體特異性測定〔?？酃こ獭诚拗茥l件：限手術(shù)或臨床受血者3.人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV)支付范圍:限手術(shù)或臨床受血者或愛滋病感染者、愛滋病患者。〔?？酃こ獭?2編輯ppt4.苯丙氨酸測定(PKU)〔?？酃こ獭持Ц斗秶?限生育保險。5.黃體生成素(LH)排卵預(yù)測限制條件：支付范圍:限生育保險。6.吸入物變應(yīng)原篩查/食入物變應(yīng)原篩查支付范圍:限過敏性哮喘，蕁麻疹，過敏性鼻炎，過敏性腸炎。13編輯ppt如何防止扣款：1.門診不符合限制條件直接可點自費，住院不符合限制條件需通知醫(yī)院醫(yī)保辦強制自費。2.限生育的所有化驗，治療，手術(shù)，藥品等均屬于生育保險報銷，需均點自費。14編輯ppt三、門診疾病診斷不標(biāo)準(zhǔn)1.診斷籠統(tǒng)，不細(xì)化〔中心做無診斷全扣〕2.診斷與所用藥或治療，檢查不相符〔中心做其他扣款全扣〕3.診斷為體檢，體檢不屬于醫(yī)保報銷范圍。4.婦產(chǎn)科門診關(guān)于生育方面除保胎外，均屬于生育保險范圍，包括取環(huán)，上環(huán)，流產(chǎn)，正常妊娠監(jiān)督，子宮內(nèi)避孕裝置的監(jiān)督，取除子宮內(nèi)節(jié)育器等，輸入這些診斷，所用所有藥，工程均自費，保胎需標(biāo)準(zhǔn)診斷〔如先兆流產(chǎn)〕，不應(yīng)診斷為正常妊娠監(jiān)督。5.性病不屬于社保報銷范圍，確診為性病，均點自費。15編輯ppt四、其他扣款工程1.一般專項護理：包含造簍口護理、口腔護理、褥瘡護理、會陰沖洗、陰道沖洗、會陰消毒，不能每人每天收費，如沒有實際符合工程內(nèi)涵的操作，不得收費?！裁恳晃徊∪艘惶焓召M不超過3次〕2.高危壓瘡防范護理：限截癱、便失禁、大手術(shù)后、病危、病重、意識不清病人。16編輯ppt3.特殊病人手術(shù)使用一次性衛(wèi)生材料加收：特殊病人是指急診手術(shù)病人及確診為艾滋病、乙肝、丙肝、淋病、梅毒、氣性壞疽、破傷風(fēng)、鼠疫、綠膿桿菌、戊肝和結(jié)核病的病人，不符適宜應(yīng)癥請不要收費。4.中藥飲片不可單味開，如單味開時，收費工程點自費。17編輯ppt5.住院期間收費“中心監(jiān)護病房治療〞后，不得再收各類監(jiān)測〔護〕、一般檢查治療及其材料〔大類編碼12〕，視為重復(fù)收費，全部扣除。等級護理和氧氣吸入費除外。6.開特殊抗生素還是多注意一下，非必要情況請不要開。另，降脂藥中

阿托伐他汀鈣片

立普妥各醫(yī)院開的比較多，需注意指征〔市局將對各醫(yī)院醫(yī)療費用進行抽樣或全面審核〕18編輯ppt五、平時需注意的1.免煎顆粒自負(fù)20%〔特殊門診免煎顆粒自負(fù)100%〕2.參保人意外傷害住院的，請醫(yī)生如實填寫病人口述的受傷詳細(xì)經(jīng)過，防止產(chǎn)生相關(guān)責(zé)任。3.社保和工傷病人需要做核磁共振，需填寫溫嶺市醫(yī)保特殊審批表〔與批白蛋白一樣的三聯(lián)單〕到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章才能報銷！19編輯ppt4.農(nóng)保病人住院期間報銷性質(zhì)有更改的，請在出院結(jié)算前通知住院收費處，結(jié)算后將無法更改及辦理出院。如：⑴本來保胎刷卡住院的，最后孩子出生，性質(zhì)改為分娩住院，請在出院結(jié)算前通知住院收費處，生育只能報銷500元，保胎住院比列為75%，或分段住院，保胎結(jié)算一次，生育結(jié)算一次。⑵本來普通住院的，住院期間受傷的，需分段住院，普通的結(jié)算一次，受傷日開始算外傷，所以受傷后當(dāng)日及時結(jié)算之前的普通住院。20編輯ppt5.跨年度時住院病人需注意如：⑴農(nóng)保病人每年的1月1日為新的一年度，舉例：2021年所有退藥或者所有檢驗單未做，需退的，必須在2021年12月31日之前全部退掉，如2021年出現(xiàn)2021年的退費，病人將無法結(jié)算。⑵社保病人每年的7月1日為新的一年度。21編輯ppt2021年溫嶺市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險政策為了進一步提高城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的保障水平，我市完善了合作醫(yī)療保障方法，參保市民就醫(yī)將得到更多的實惠。繳費標(biāo)準(zhǔn)：1、2021年，城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年580元,其中個人繳納210元,市級及以上財政每人補貼370元。22編輯ppt2、下類對象的個人繳費局部全部由市級財政出資：〔一〕城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員；〔二〕特困供養(yǎng)人員；〔三〕城鄉(xiāng)最低生活保障邊緣家庭成員；〔四〕集中供養(yǎng)的孤兒、散居的孤兒、事實無人撫養(yǎng)的困境兒童；〔五〕持有?中華人民共和國殘疾人證?且殘疾等級在二級及以上的困難重度殘疾人；〔六〕重點優(yōu)撫對象和建國前老黨員、老游擊隊員、老交通員；上述由政府出資資助個人繳費的參保對象，以市民政局、市殘聯(lián)提供的名單為準(zhǔn)23編輯ppt3、符合以下條件的我市戶籍城鄉(xiāng)居民，在家庭成員全部參保的前提下，可中途參保繳費：〔一〕新生兒可在出生90天內(nèi)，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，當(dāng)年度醫(yī)療保險待遇從出生之日起享受；上半年出生的其個人繳納的費用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，下半年出生的其個人繳納的費用按半年標(biāo)準(zhǔn)繳納；〔二〕出生90天后的新生兒，參加職工根本醫(yī)療保險中斷〔或終止〕后的人員，以及復(fù)退軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學(xué)畢業(yè)戶口遷入人員在我市規(guī)定的繳費時間外，可持相關(guān)證明材料到我市社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，當(dāng)年度醫(yī)療保險待遇從繳費次月起享受；上半年參保的其個人繳納的費用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，下半年參保的其個人繳納的費用按半年標(biāo)準(zhǔn)繳納。其他人員在超過規(guī)定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，政府不予補貼，居民醫(yī)保待遇自繳費當(dāng)月起的第四個月開始享受。24編輯ppt2021年溫嶺市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險政策城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險的待遇一、參加城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險在參保年度內(nèi)可以享受：1、在溫嶺市內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用報銷；2、在住院定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的報銷；3、特殊慢性疾病特定門診醫(yī)療費用的報銷。二、一個醫(yī)保年度內(nèi)，根本醫(yī)療保險基金最高支付限額為上年度我市城鄉(xiāng)居民人均收入水平的6倍，2021年度為12萬元，大病保險基金最高報銷限額25萬元。

25編輯ppt2021年溫嶺市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險政策普通門診報銷報銷比例：實施國家根本藥物制度的門診定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例45%；其他門診定點醫(yī)療機構(gòu)為30%。保障年度內(nèi)，普通門診累計最高補償額為650元。當(dāng)日門診最高補償限額50元，每次門診補償額不超過30元，超過限額的，其門診醫(yī)療費用不予報銷。門診直接刷卡報銷，不刷卡的不予報銷?！矞貛X市第一人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、臺州市腫瘤醫(yī)院、臺州骨傷醫(yī)院、市婦幼保健院屬非普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，普通門診不能報銷〕26編輯ppt2021年溫嶺市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險政策特殊門診報銷〔一〕按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷的特殊慢性病種1.惡性腫瘤放、化療患者；2.再生障礙性貧血患者；3.失代償期肝硬化患者；4.血友病患者；5.慢性精神病患者；6.尿毒癥腹膜透析治療患者〔限每周不超過3次，腹透，腹透液每月報銷限量180升〕7.重大人體器官移植術(shù)后終身抗排異治療患者〔可二選一〕；27編輯ppt8.矽肺病患者；9.耐多藥性肺結(jié)核患者；10.兒童孤獨癥患者。報銷待遇：特殊門診報銷按定點醫(yī)院扣除全年一次性起付線后，溫嶺市內(nèi)報銷比列為70%，溫嶺市外協(xié)議定點醫(yī)院45%，其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點的公立醫(yī)院為35%。28編輯ppt〔二〕按提高普通門診報銷封頂線報銷的特殊慢性病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；2.糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經(jīng)病變或足壞疽等綜合癥患者；3.腦癱、截癱、偏癱訓(xùn)練，聾兒語訓(xùn)、自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練等殘疾人康復(fù)工程報銷待遇：按普通門診報銷，年度普通門診最高報銷金額為2400元。29編輯ppt〔三〕按單病種定額補償?shù)奶厥饴圆》N1.苯丙酮尿癥〔10歲以內(nèi)患兒〕報銷待遇：按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)實行定額補償2.重大人體器官移植術(shù)后終身抗排異治療患者〔可二選一〕報銷待遇：按每月1000元的標(biāo)準(zhǔn)實行定額補償，也可選擇按住院報銷。30編輯ppt〔四〕實行基層醫(yī)療機構(gòu)定點免費供藥1.高血壓2.糖尿病備注：參保人員同時罹患兩種以上特殊病種的，分別按各自標(biāo)準(zhǔn)報銷；同屬于定額補償?shù)?，按其中最高一種定額標(biāo)準(zhǔn)補償。31編輯ppt普通住院報銷一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的符合根本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)按定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定：溫嶺市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為600元；臺州市范圍內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)800元；臺州市范圍外二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)1000元〔省外二級限公立〕。同一醫(yī)保年度內(nèi)二次以上住院的，第二次起的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以入住定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下局部的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上局部醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：1.溫嶺市內(nèi)一級及以下的住院定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例為80%；二級乙等住院定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例為75%；二級甲等及以上住院定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例為70%。

32編輯ppt2.參保人在溫嶺市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，限就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：臺州市范圍內(nèi)其他縣〔市、區(qū)〕二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)為45%，臺州市范圍外二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)〔省外二級限公立〕為35%。3.收住市內(nèi)經(jīng)公立醫(yī)院住院后下轉(zhuǎn)繼續(xù)在公立醫(yī)院住院分部住院的病人〔連續(xù)未間斷〕，取消本次在住院分部的住院起付線，報銷比例每30天為一個住院治療時段，住院超過30天的，報銷比例每30天下降10個百分點，以此類推，但最低不低于40%。4.意外傷害或意外傷害后遺癥的住院醫(yī)療費用，按上述住院報銷比例的70%予以補償。5.符合方案生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，一次性發(fā)放住院分娩補助金500元。33編輯ppt20種重大疾病住院報銷參保人員患國家、省規(guī)定的重大疾病的相關(guān)待遇，執(zhí)行?浙江省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作實施方案〔試行〕?〔浙衛(wèi)發(fā)〔2021〕68號〕，開展大病保障工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥性肺結(jié)核、乳腺癌、宮頸癌、艾滋病時機感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌堵塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20個病種的參保對象經(jīng)備案后，在省級重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，根據(jù)省級定點醫(yī)院重大疾病限額標(biāo)準(zhǔn)，其政策內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例缺乏70%的，按70%計算。。34編輯ppt大病保險待遇1.一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員特殊病種門診和住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，根本醫(yī)療保險基金承擔(dān)后其個人累計負(fù)擔(dān)超過2.5萬元局部，由大病保險基金按以下比例予以支付：2.5萬元以上至5萬元〔含〕局部，支付50%；5萬元以上局部，支付60%。大病保險基金最高補償限額為25萬元。2.合規(guī)醫(yī)療費用，即符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，是指一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合?浙江省根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?和?浙江省根本醫(yī)療保險醫(yī)療效勞工程目錄?規(guī)定的醫(yī)療費用〔自費、自理費用除外〕。3.對單次就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，在其結(jié)算根本醫(yī)療保險時給予支付；在年度內(nèi)又屢次就醫(yī)的，每次結(jié)算時給予支付。對單次就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用未超過起付線標(biāo)準(zhǔn)，在年度內(nèi)又屢次就醫(yī)，在其累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)時給予支付。35編輯ppt以下醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶骸惨弧硲?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；〔二〕應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；〔三〕應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)