手術(shù)室品管圈-降低手術(shù)病理標本缺陷率PDCA改善案例成果匯報

降低手術(shù)病理標本缺陷率

—手術(shù)室品管圈成果匯報項目匯報人

戴明獎《質(zhì)量控制指南》促進柏拉圖、魚骨圖日本著名的質(zhì)量管理專家“質(zhì)量圈”運動倡導(dǎo)者——石川馨2有人的地方就適合實施品管圈活動，無論是什么行業(yè)，什么地方，因為品管圈活動完全符合人類的需求。圈長袁松林一、圈的介紹圈員：陸克勤圈員：徐亞飛圈員：劉蕾圈員：管云云圈員：王志敏

圈員：陳楠OR圈的形成——選擇圈名候選圈名選票數(shù)排名結(jié)果1、OR圈1012、飛翔圈243、同心圈424、大雁圈155、守護圈336、白鷺圈07、海鷗圈158、白羽圈0本次共征集8個候選圈名，經(jīng)全體圈員投票，每人可選最多3票，最少1票，OR圈得分最高，故確定OR圈本次圈名。

大雁圈

圈徽設(shè)計我們的圈徽圈名圈徽圈名意義圈徽意義

手術(shù)室護理團隊用愛心守護病人的生命與安全。愛心呵護生命，平凡鑄就輝煌手術(shù)室精誠團結(jié)，用平凡的雙手讓病人平安完成手術(shù)，感受到我們愛心與呵護。也寓意我們用愛心與雙手提升手術(shù)室護理品質(zhì)，托起手術(shù)室美好的明天。

主題評價題目票數(shù)1.降低腔鏡電凝線損壞的幾率22.降低手術(shù)病理標本缺陷率53.降低手術(shù)記賬退費率14.縮短接臺手術(shù)中患者的等待時間15.提高術(shù)中病人隱私保護性26.提高沖洗液在術(shù)中的溫度17.提高術(shù)中病人外展肢體的保護2圈員共7人，每人兩票二、主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1.降低腔鏡電凝線損壞的幾率4.24.24.04.216.622.降低手術(shù)病理標本缺陷率4.54.84.54.117.913.降低手術(shù)記賬退費率4.04.23.84.016.044.縮短接臺手術(shù)中患者的等待時間4.03.84.03.815.655.提高術(shù)中病人隱私保護性3.54.64.24.016.336.提高沖洗液在術(shù)中的溫度3.04.23.84.015.077.提高術(shù)中病人外展肢體的保護3.24.63.54.015.36主題評價表備注：（1）以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程；（2）票選分數(shù)：5分最高，3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。

選題理由

對醫(yī)院而言對患者而言

對手術(shù)室而言提高患者對醫(yī)院的滿意度提升醫(yī)院信譽，促進醫(yī)院發(fā)展。提高對醫(yī)務(wù)人員的滿意度，增加治療疾病的信心，對生活充滿熱情。

手術(shù)標本活體組織病理檢查是外科的第一診斷，必須加強手術(shù)標本管理規(guī)范。標本管理制度及流程合理，質(zhì)量改進呈良性循環(huán)。選題理由

對護理部而言提高醫(yī)療護理質(zhì)量，提高病人的滿意度，減少投訴，促進和諧。

通過持續(xù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的方式鞏固成效，定期核查、追蹤手術(shù)病理標本送檢情況，明確遺留問題和新出現(xiàn)問題，制定動態(tài)整改計劃輕松工作。對個人而言

三、QCC計劃進度表月份周次步驟2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月負責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定袁松林計劃擬訂袁松林現(xiàn)況把握陸克勤目標設(shè)定袁松林解

析劉蕾對策擬訂徐亞飛實施與檢討袁松林陳楠效果確認管云云標

準化王志敏檢討改進陸克勤成果發(fā)表袁松林30％40％20％10％

此計劃得到護理部管理者核準，活動周期：2013年9月-2014年2月哦耶！計劃完成了~

選項平均例數(shù)累積百分比（%）盛裝標本容器不合理1033.33無專人管理653.33標本管理責(zé)任心不強570.00病理申請單填寫不全380.00無醫(yī)生核對簽名286.67標本防腐不當(dāng)190.00標本存放混亂296.67甲醛溶液配制不合理1100

合計30四、現(xiàn)狀把握——數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析

手術(shù)室標本數(shù)據(jù)收集時間：2010年10月—2013年8月

一

一一一一一一一0一468

1012

141618

20例數(shù)

一一一一一一一一10%0%20%30%一40%50%60%70%80%90%100%2__.*******累積百分比例數(shù)%盛裝標本容器不合理無專人管理標本管理責(zé)任心不強病理申請單填寫不全無醫(yī)生核對簽名標本防腐不當(dāng)標本存放混亂甲醛溶液配制不合理現(xiàn)狀把握——改善前的柏拉圖現(xiàn)狀把握——結(jié)論改善重點容器選擇不合理無專人管理標本管理責(zé)任心不強五、目標設(shè)定——目標值設(shè)定

手術(shù)病理標本缺陷例數(shù)為30例目標值=3.6例改善幅度=70%改善前

一

一一一一一一一0一81216202428323640例數(shù)

4__.

改善前

改善后目標設(shè)定——設(shè)定理由303.6

降幅88%依據(jù)選題過程圈能力得分情況，設(shè)定本題圈能力為88%目標值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值

×圈能力）

=30-（30×88%）

=3.6

病理標本管理缺陷率六、解析——魚骨圖人物法環(huán)管理者思想不重視新進人員標本防腐不當(dāng)專業(yè)知識培訓(xùn)不夠病理單填寫不全手術(shù)醫(yī)生不重視手術(shù)相關(guān)人員標本管理責(zé)任心不強標本標簽使用不規(guī)范標本送檢登記本不規(guī)范甲醛溶液濃度過高表格設(shè)計不完善無醫(yī)生核對簽名容器選擇不合理容器無蓋容器過大或過小管理措施不合理無專人管理管理混亂甲醛配制流程不合理環(huán)節(jié)瑣碎病理送檢流程不合理甲醛揮發(fā)容器無法密閉甲醛原液不加蓋存放處不設(shè)門空間狹小標本存放混亂病理標本管理缺陷發(fā)生原因分析魚骨圖無專人管理標本管理責(zé)任心不強標本存放混亂標本防腐不當(dāng)病理單填寫不全容器選擇不合理無醫(yī)生核對簽名標本管理因果關(guān)聯(lián)分析圖甲醛配制流程護理（0，-5）（0，-4）（3,0）（2,0）（2，-1）（1，-1）（2，-2）（3,0）解析——因果關(guān)聯(lián)分析圖-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------標本管理問題分析冰山圖

如何降低病理標本送檢缺陷率治標問題過度問題治本問題無專人管理容器選擇不合理標本管理責(zé)任不強標本存放混亂無醫(yī)生核對簽名標本防腐不當(dāng)病理單填寫不全甲醛配制流程不合理標本防腐不當(dāng)病理單填寫不全甲醛配制流程不合理解析——分析冰山圖評價問題點原因分析對策方案可行性經(jīng)濟性效益性總

分實施計劃責(zé)任人1容器選擇不合理

28

80

1/12徐亞飛

4/12

（1）將桶或碗等重復(fù)使用的病理標本送檢容器改為自封口的透明一次性使用的病理標本袋，確使標本管理更加妥善。（2）防止甲醛揮發(fā)對人體造成的傷害，節(jié)約容器處理再利用的人力物力成本，使用透明密閉儲物箱代替送檢藍。

26

22

26

74

徐亞飛

1/12

（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：人，總分分以上判定為采行對策）七、對策擬訂一覽

26

26

4/12評價問題點原因分析對策方案可行性經(jīng)濟性效益性總

分實施計劃責(zé)任人2無專人管理

30

88

4/12徐亞飛

8/12

（1）設(shè)置專用標本柜并加鎖，設(shè)定專人檢查、清點，送檢手術(shù)病理標本，確保標本送檢安全。護士核對標本后與專職送標本的護工一起將所有標本按順序放入標本專用箱，攜帶標本登記本，由護工運至病理科，杜絕標本在運送過程中遺失的可能。

（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：人，總分分以上判定為采行對策）對策擬訂一覽表

30

28評價問題點原因分析對策方案可行性經(jīng)濟性效益性總

分實施計劃責(zé)任人3標本管理責(zé)任心不強

28

80

1/12徐亞飛

4/12

（1）對手術(shù)醫(yī)生和護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)，增強標本管理責(zé)任心，思想上重視。（2）首先送檢醫(yī)生固定標本。術(shù)后送檢醫(yī)生依據(jù)病理申請單，標本容器上的標簽，填寫病理標本登記本，內(nèi)容填寫完整。標本袋大小適宜。每份標本都用10%福爾馬林溶液固定，將固定液

26

22

26

74

徐亞飛

1/12

（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：人，總分分以上判定為采行對策）對策擬訂一覽表

26

26

4/12評價問題點原因分析對策方案可行性經(jīng)濟性效益性總

分實施計劃責(zé)任人3標本管理責(zé)任心不強

28

82

5/12徐亞飛

14/12

裝入標本袋，要求適量，密封，固定液的量不得少于標本體積的5-10倍，最后手術(shù)醫(yī)生必須按相應(yīng)的手術(shù)臺號分區(qū)放置標本，便于器械護士查找核對。器械護士及時核對送檢醫(yī)生標本處理情況、標本數(shù)目、標本固定、病檢單以及病理標本登記情況，在核對欄上簽名。

（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：人，總分分以上判定為采行對策）對策擬訂一覽表

30

24對策一對策名稱購進自封口的透明一次性專用病理標本袋，改用透明密閉儲物箱送檢病理標本。主要原因舊的容器及送檢籃導(dǎo)致甲醛揮發(fā)對人體造成的傷害。改善前：容器選擇不合理，容器過大或過小對策內(nèi)容：（1）將桶或碗等重復(fù)使用的病理標本送檢容器改為自封口的透明一次性使用的病理標本袋。（2）節(jié)約容器處理再利用的人力物力成本，改用透明密閉儲物箱代替送檢藍。對策實施：手術(shù)室全體成員負責(zé)人袁松林、陳楠實施時間：2013年12月15-22日實施地點：手術(shù)室對策處置：經(jīng)效果確認為有效對策，可以防止甲醛揮發(fā)對人體造成的傷害。照片八、對策實施與檢討對策二對策名稱設(shè)置專用標本柜并加鎖，設(shè)定專人檢查、清點、送檢病理標本。主要原因無專人負責(zé)的情況下，容易導(dǎo)致標本遺漏、送檢不及時、混淆。改善前：無專人管理，管理措施不合理對策內(nèi)容：（1）設(shè)置專用標本柜并加鎖，設(shè)定專人檢查、清點，送檢手術(shù)病理標本。（2）護士核對標本后與專職送標本的護工一起將所有標本按順序放入標本專用箱，攜帶標本登記本，由護工運至病理科。對策實施：手術(shù)室全體圈員負責(zé)人：袁松林、陳楠實施時間：2013年12月22-26日實施地點：手術(shù)室對策處置：經(jīng)效果確認為有效對策，確保病理標本送檢安全；杜絕標本在運送過程中遺失的可能。對策實施與檢討對策三對策名稱（1）制定培訓(xùn)計劃，進行專業(yè)培訓(xùn)。增強責(zé)任心。（2）制定標本管理制度（3）督導(dǎo)檢查主要原因責(zé)任心不強的情況下，容易導(dǎo)致手術(shù)病理標本管理質(zhì)量下降、發(fā)生醫(yī)療糾紛。改善前：標本管理責(zé)任心不強對策內(nèi)容：（1）專業(yè)培訓(xùn)，進行思想教育。（2）制定標本管理制度，制定標本操作化流程。（3）督導(dǎo)檢查。對策實施：手術(shù)室全體圈員負責(zé)人：袁松林、陳楠實施時間：2013年12月27-2014年1月30日實施地點：手術(shù)室對策處置：經(jīng)效果確認為有效對策，提高手術(shù)病理標本管理質(zhì)量，降低標本缺陷率。照片對策實施與檢討一、有形成果

項目改善前改善后檢查日期2010年10月-2013年8月2013年9月-2014年2月資料來源手術(shù)室標本登記本，標本缺陷參與檢查人數(shù)全體圈員數(shù)據(jù)資料307九、效果確認

一

一一一一一一一0一812162024

28323640例數(shù)

4__.

改善前

改善后效果確認30

9目標值=3.6平均例數(shù)累積百分比（%）盛裝標本容器不合理666.67無專人管理222.22標本管理責(zé)任心不強111.11病理申請單填寫不全00.00無醫(yī)生核對簽名00.00標本防腐不當(dāng)00.00標本存放混亂00.00甲醛溶液配制不合理00.00

合計9100%效果確認

手術(shù)室標本數(shù)據(jù)收集時間：2013年9月—2014年2月改善后數(shù)據(jù)

一

一一一一一一一0一2345678910例數(shù)

一一一一一一一一10%0%20%30%一40%50%60%70%80%90%100%1__**累積百分比例數(shù)%盛裝標本容器不合理無專人管理標本管理責(zé)任心不強病理申請單填寫不全無醫(yī)生核對簽名標本防腐不當(dāng)標本存放混亂甲醛溶液配制不合理效果確認——改善后的柏拉圖效果確認（(1)目標達標率=|改善前-改善后|/|目標值-改善前|×100%=|30-9|/|3.6-30|=79.55%(2)進步率=|改善前-改善后|/改善前×100%=|30-9|×30×100%=70%效果確認編號評價項目活動前活動后活動成長正／負向合計平均合計平均1解決問題能力122.4224.42.02個人素質(zhì)修養(yǎng)142.8214.21.43責(zé)溝通協(xié)調(diào)能力12.52.5224.41.94責(zé)任心14.52.9234.61.75自信心122.4224.42.06團隊合作能力12.52.523.54.72.27品管手法掌握程度81.6214.22.68積極性12.52.521.54.31.8注：圈員共7人，最高5分，最低1分，總分35分效果確認圈員綜合能力雷達圖十、標準化病理科接收到術(shù)中快速病理切片后，在術(shù)中快速病理切片聯(lián)系單上填寫接收時間，并將聯(lián)系單通過工人送返，以便手術(shù)部護士站核查確認，如聯(lián)系單沒有及時送返，護士站及時與病理科電話確認，以防標本遺失術(shù)中洗手護士保管好手術(shù)醫(yī)師取下的病理組織，術(shù)畢交給手術(shù)醫(yī)師送檢，送檢的手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)護理記錄單上簽名。送檢醫(yī)師在手術(shù)間逐項填寫病理切片送檢申請單、標本袋標簽，并由巡回護士唱對所填寫的病員信息是否準確。核對無誤后，手術(shù)醫(yī)師攜標本至標本室，填寫手術(shù)標本送檢登記本，在標本袋內(nèi)加入適量標本固定液。術(shù)畢巡回護士核對本臺次手術(shù)標本的送檢情況。核對無誤后在標本送檢登記本的相應(yīng)欄內(nèi)簽名。工人送標本前，逐一核對標本袋上的標簽，核對完畢，送至病理科，由病理科簽收人員核對后在登記本上簽名。洗手護士將手術(shù)醫(yī)生取下的病理組織交與巡回護士，巡回護士將標本放在事先填寫好病員信息的標本袋內(nèi)巡回護士與醫(yī)生唱對病理切片申請單、標本袋標簽的各項信息，填寫術(shù)中快速病理切片送檢聯(lián)系單，一式兩份將術(shù)中快速病理標本連同病理切片申請單、聯(lián)系單送至護士站，一份術(shù)中快速病理切片送檢聯(lián)系單留檔備查，其余由工人送至病理科。常規(guī)病理標本術(shù)中快速病理標本病理標本送檢流程活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定圈員依自身經(jīng)驗由各個角度提出問題，選擇我科最急迫降低手術(shù)病理標本缺陷率的主題。評價時由于給分太接近，導(dǎo)致有分數(shù)接近的情形?；顒佑媱潝M定圈員在計劃擬定后，都能依預(yù)定進度進行各項工作，具有可實施性。希望下次能更好的根據(jù)圈員特點進行實際工作安排，把制定計劃任務(wù)能力運用到護理實踐中。現(xiàn)況把握收集數(shù)據(jù)時能根據(jù)實際情況提出改進意見，主動調(diào)查，認真查檢。查檢表過于簡單