損傷控制手術(shù)與確定性救命手術(shù)課件

損傷控制手術(shù)與確定性救命手術(shù)此ppt下載后可自行編輯一、概述

隨著社會(huì)現(xiàn)代化程度的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為人類(lèi)第一大公害和導(dǎo)致死亡的主要原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷由于致傷因素復(fù)雜、涉及多個(gè)臟器、內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重、免疫功能抑制以及各種手術(shù)干預(yù)，容易發(fā)生多器官功能不全或衰竭。

因此，如何在創(chuàng)傷早期綜合復(fù)蘇過(guò)程中既能有效控制原發(fā)損傷，又能積極預(yù)防繼發(fā)性損傷是急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師需要深思的問(wèn)題。

損傷控制（DamageControl）一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。九十年代初期，這一理念被引入嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治。因?yàn)獒t(yī)生們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)：對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷早期實(shí)行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)控制出血和污染以后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇支持治療，當(dāng)傷員生理?xiàng)l件允許時(shí)再施行確定性手術(shù)，可以大大提高救治成功率。于是，提出了損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)

和損傷控制手術(shù)(damagecontroloperation,DCO?！址Q(chēng)救命手術(shù)）的概念

。

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則是暴露，探查，止血和修補(bǔ)、重建。但是，對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)失血，如果進(jìn)行復(fù)雜耗時(shí)的修補(bǔ)、重建手術(shù)，往往會(huì)加重患者的生理紊亂、招致救治失敗。

應(yīng)用損傷控制技術(shù)手術(shù)原則是，在損傷早期先急診手術(shù)控制出血和污染、控制危及生命的各種原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，進(jìn)而創(chuàng)造條件為實(shí)施確定性手術(shù)贏(yíng)得時(shí)機(jī)，可以挽救許多原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者，提高危重創(chuàng)傷傷員的搶救成功率。

二、損傷控制手術(shù)

（DCO）的時(shí)機(jī)

損傷控制手術(shù)(DamageControlOperation,DCO)既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCO最早由美國(guó)Stone提出，日本在這方面的研究和論述也不少。DCO是近20年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，目前國(guó)內(nèi)外均采用DCO這一名稱(chēng)。對(duì)損傷控制手術(shù)的認(rèn)識(shí)早在上一世紀(jì)，國(guó)外學(xué)者就提出了對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行早期急救手術(shù)的概念，但其結(jié)果并不令人滿(mǎn)意，總的存活率只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急診科進(jìn)行急診手術(shù)一直存在爭(zhēng)論。分析其存活率低的原因主要是：選擇的病人重，病人多為瀕死無(wú)條件轉(zhuǎn)入病房手術(shù)室后才進(jìn)行手術(shù)；病種單一，主要是心臟及大血管的損傷病人；急診手術(shù)為過(guò)渡性，非確定的直接根本的救命手術(shù)。上海長(zhǎng)海醫(yī)院在急診對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人實(shí)施損傷控制（救命）手術(shù)，127例手術(shù)成活率為70%左右，西南醫(yī)院、浙江二附院、解放軍304醫(yī)院等的經(jīng)驗(yàn)也支持該觀(guān)點(diǎn)。損傷控制手術(shù)(DCO)的目的救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏(yíng)得時(shí)機(jī)，體現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷、應(yīng)急救命、分期手術(shù)的原則。損傷控制手術(shù)的適應(yīng)證

大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO—復(fù)蘇—計(jì)劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過(guò)傷員生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。損傷控制手術(shù)（DCO）處理模式適應(yīng)證與一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證不同。與常規(guī)手術(shù)相比，①DCO處理模式有邏輯含義差異，如紗布填塞止血、臨時(shí)阻斷破裂消化道近、遠(yuǎn)端，阻止消化液溢出污染，關(guān)腹、關(guān)胸等；②術(shù)后醫(yī)療護(hù)理處置上差異。因此嚴(yán)重多發(fā)傷DCO適應(yīng)證的選擇很難。通常，取決于：①環(huán)境因素；②生理潛能參數(shù)；③創(chuàng)傷類(lèi)型。傷情判定與分級(jí)救治盡快判明傷情和傷員全身潛能情況。盡快給該傷員定級(jí)分類(lèi)。根據(jù)初次評(píng)估的分類(lèi)分級(jí)決定救治方案。組織實(shí)施該方案。請(qǐng)示匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生修正和協(xié)調(diào)救治方案。立即實(shí)施損傷控制手術(shù)。EICU及后續(xù)治療。損傷控制手術(shù)的時(shí)機(jī)寶貴！

機(jī)不可失！失不再來(lái)！充分利用“黃金一小時(shí)”與“白金十分鐘”危重創(chuàng)傷救治中—

“黃金一小時(shí)”與“白金十分鐘”的概念急診專(zhuān)業(yè)對(duì)于傷病急救必須強(qiáng)化時(shí)間理念：隨著社會(huì)進(jìn)步和急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起了與社會(huì)統(tǒng)一的急救體系。在創(chuàng)傷和突發(fā)疾病的救治方面，時(shí)間應(yīng)該做為一個(gè)急救工作中的效率指標(biāo)，這是我們區(qū)別于其它學(xué)科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：危重的多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷性或/和失血性休克病人的傷后“黃金一小時(shí)”內(nèi)，頭10分鐘又是決定性的時(shí)間，這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制和處置，預(yù)防了窒息的情況發(fā)生即可避免一部分可挽救傷員的死亡,稱(chēng)為“白金十分鐘”（EPTMemergencyplatinumtemminus）白金十分鐘—爭(zhēng)分奪秒

廣義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生為起點(diǎn)，到最初的十分鐘左右為終點(diǎn)，它具有十分重要的社會(huì)意義，值得向社會(huì)公眾進(jìn)行推廣和普及相關(guān)的急救知識(shí)。狹義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生后，無(wú)論經(jīng)過(guò)怎樣的程序，以送到醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的搶救室為起點(diǎn)，醫(yī)生進(jìn)行緊急救治的最初10分鐘。這10個(gè)1分鐘的價(jià)值是越早價(jià)值越高—需要大家爭(zhēng)分奪秒，它對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)師樹(shù)立急診專(zhuān)業(yè)的時(shí)間-效價(jià)觀(guān)有十分重要的作用和意義。損傷控制手術(shù)(DCO)的內(nèi)容采用簡(jiǎn)便可行、有效、而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃診療；分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。三、損傷控制手術(shù)

（DCO）的范疇損傷控制手術(shù)的范疇

損傷控制手術(shù)(damagecontroloperation,DCO)不是針對(duì)本身的損傷，而是針對(duì)控制全身病變損傷，屬于宏觀(guān)的微創(chuàng)外科的范疇。

1、采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；

2、進(jìn)一步復(fù)蘇；

3、有計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。DCS包括三個(gè)階段第一階段：

采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉顱、胸、腹腔；

第二階段：

在搶救室或ICU救治糾正致死性三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒、凝血障礙)使能耐受DCO。第三階段：

最后進(jìn)行有計(jì)劃的救命手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：

A．注重整體；

B．突出重點(diǎn)；

C．有效地遵循了多發(fā)傷的搶救原則。成功實(shí)施DCS的關(guān)鍵之一

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人受到過(guò)長(zhǎng)或過(guò)分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴(yán)重的。就是很有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師也一樣。損傷控制概念把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過(guò)程中整體中的一個(gè)部分，而不是本身的一個(gè)終結(jié)。損傷控制概念認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來(lái)的。成功實(shí)施DCS的關(guān)鍵之二

所有針對(duì)創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合損傷控制概念及外科邏輯。早期簡(jiǎn)略的剖腹手術(shù)，隨后的ICU復(fù)蘇與有計(jì)劃的再次確定性手術(shù)作為應(yīng)用于創(chuàng)傷外科的一門(mén)策略性的急診技術(shù)，與其他一系列的外科不同的是，成功的損傷控制治療需要一個(gè)協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊(duì)的努力。該治療組在行損傷控制手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗(yàn)豐富，并對(duì)這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特的見(jiàn)解。成功實(shí)施DCS的關(guān)鍵之三

損傷控制手術(shù)不是萬(wàn)能的，不能代替其他救治措施。損傷控制手術(shù)的主要步驟控制出血控制污染簡(jiǎn)易關(guān)閉胸、腹腔術(shù)后處理?yè)p傷控制手術(shù)完成后應(yīng)立即送入EICU處理。

損傷控制手術(shù)的常用術(shù)式血管結(jié)扎術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)等；外置術(shù)、引流術(shù)、切除術(shù)等；填塞術(shù)、栓塞術(shù)；氣管切開(kāi)術(shù)、閉式引流術(shù)；清創(chuàng)控制污染術(shù)；各種應(yīng)急介入手術(shù)；人工器官替代治療等。損傷控制手術(shù)的主要目標(biāo)恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；復(fù)溫；糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；觀(guān)察和預(yù)防并發(fā)癥。損傷控制手術(shù)實(shí)例1病例1、某男，40歲，車(chē)禍致開(kāi)放性腹部損傷、結(jié)腸破裂、嚴(yán)重腹腔污染、大面積的腹壁缺損、右上肢嚴(yán)重?cái)D壓傷并創(chuàng)傷性休克半小時(shí)入院。在快速液體復(fù)蘇的同時(shí)，行結(jié)腸破裂修補(bǔ)，切除污染嚴(yán)重的部分大網(wǎng)膜，結(jié)腸破裂修補(bǔ)部分牽出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢帶蒂皮瓣覆蓋修補(bǔ)腹壁缺損。手術(shù)后3W結(jié)腸修補(bǔ)愈合良好，在局麻下將外置的結(jié)腸放回腹腔；4W后觀(guān)察修補(bǔ)腹壁的帶蒂皮瓣成活，局麻下斷開(kāi)右上肢與腹部皮瓣的連接。痊愈出院。損傷控制手術(shù)實(shí)例2病例2、某男，28歲，銳器傷致骶尾部和直腸完全橫斷，前列腺部分?jǐn)嗔?、傷口局部大出血和失血性休克?；颊邆?0min送到醫(yī)院，先用紗布填塞控制出血，快速液體復(fù)蘇治療。6h后開(kāi)腹探查未發(fā)現(xiàn)腹腔器官有損傷，牽出乙狀結(jié)腸做雙腔造瘺。40h后取出骶尾部傷口中填塞的紗布，切除尾骨，修補(bǔ)前列腺損傷，斷裂的直腸行吻合手術(shù)。3個(gè)月后又在局麻下將外置雙腔造瘺的乙狀結(jié)腸吻合并且放回腹腔。半年后恢復(fù)工作。損傷控制手術(shù)實(shí)例3病例3、某男，20歲，墜落傷致多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)血胸并創(chuàng)傷性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指腸破裂。邊抗休克邊行救命手術(shù)：先做雙側(cè)胸腔閉式引流，然后剖腹探查，行12指腸單層連續(xù)縫合修補(bǔ)，腹腔引流；術(shù)后機(jī)械通氣8d，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科行腰椎固定手術(shù)。損傷控制手術(shù)實(shí)例4病例4、某女，35歲，車(chē)禍致粉碎性骨盆骨折并創(chuàng)傷性休克入院，入院時(shí)昏迷，血壓曾低于40/0mmHg,在快速液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，在DSA室由介入科急診手術(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，迅速控制了出血，糾正了休克。后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)救治痊愈出院。四、鏈?zhǔn)搅鞒毯?/p>

創(chuàng)傷救治小組提高搶救效率的科學(xué)模式

——危重創(chuàng)傷急救復(fù)蘇中的鏈?zhǔn)搅鞒?/p>

l.初步快速判斷病情：2.呼吸的階梯化管理：3.中心靜脈通路：4.全面系統(tǒng)檢查：5.改良氧利用率判斷危重程度：6.損傷控制手術(shù)或確定性救命手術(shù)。全面系統(tǒng)體檢+輔檢呼吸的階梯化管理立即建立中心靜脈通路確定性救命手術(shù)（包括DCO）接診傷員ICU監(jiān)護(hù)治療快速判斷病情創(chuàng)傷救治小組的建設(shè)

創(chuàng)傷（救治）小組的建設(shè)，是提高傷病員搶救成功率的重要急診工作組織形式。只靠單打獨(dú)斗式的“高水平急診醫(yī)師”的觀(guān)點(diǎn)是落后的。應(yīng)該逐步采用與國(guó)際接軌的急診科醫(yī)師（不分內(nèi)外科）、醫(yī)護(hù)同步分組排班的工作管理模式，互相協(xié)作全面發(fā)展，促進(jìn)了救