老年人能力評(píng)估報(bào)告

7老年人能力評(píng)估報(bào)告老人姓名：評(píng)估時(shí)間：能力等級(jí)：評(píng)估單位：8老年人能力評(píng)估基本信息表1.評(píng)估基本信息1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□1.2評(píng)估日期1.3評(píng)估原因1.接受服務(wù)前初評(píng)2.接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估4.因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)3.狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估□2.被評(píng)估者的基本信息2.1姓名2.2性別2.3出生日期2.4身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.5社保號(hào)碼□□□□□□□□□1.漢族2.少數(shù)民族□2.7文化程度1.文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/技校/中專(zhuān)5.大學(xué)專(zhuān)科以上6.不詳□2.8宗教信仰0.無(wú)1.有□2.9婚姻狀況1.未婚2.已婚3.喪偶4.離異5.未說(shuō)明的婚姻狀況□2.10居住情況1.獨(dú)居2.與配偶/伴侶居住3.與子女居住4.與父母居住5.與兄弟姐妹居住6.與其他親屬居住7.與非親屬關(guān)系的人居住8.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全資費(fèi)8.其他□2.12經(jīng)濟(jì)來(lái)源1.退休金/養(yǎng)老金2.子女補(bǔ)貼3.親友資助4.其他補(bǔ)貼□92.13疾病診斷2.13.1癡呆0.無(wú)1.輕度2.中度3.重度□2.13.2精神疾病0.無(wú)1.精神分裂癥2.雙相情感障礙3.偏執(zhí)性精神障礙4.分裂情感性障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴精神障礙□2.13.3慢性疾病2.14事件2.14.1跌倒0.無(wú)1.發(fā)生過(guò)1次2.發(fā)生過(guò)2次3.發(fā)生過(guò)3次及以上□2.14.2走失0.無(wú)1.發(fā)生過(guò)1次2.發(fā)生過(guò)2次3.發(fā)生過(guò)3次及以上□2.14事件2.14.3噎食0.無(wú)1.發(fā)生過(guò)1次2.發(fā)生過(guò)2次3.發(fā)生過(guò)3次及以上□2.14.40.無(wú)1.發(fā)生過(guò)1次2.發(fā)生過(guò)2次3.發(fā)生過(guò)3次及以上□2.14.5其他2.15評(píng)估原因1.接受服務(wù)前初評(píng)2.接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估4.因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)3.狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估□3．信息提供者及聯(lián)系人信息3.1信息提供者的姓名3.2信息提供者與老人關(guān)系1.配偶2.子女3.其他親屬4.雇傭照顧者5.其他□3.3聯(lián)系人姓名3.4聯(lián)系人電話日?；顒?dòng)評(píng)估表1.進(jìn)食包括用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過(guò)程分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管2.洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助3.修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助4.穿衣拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周<1次或需要他人提示0分，完全失控6小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管7.如廁包括去廁所、解開(kāi)褲、擦凈、整褲、沖水等動(dòng)作分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人8.床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）0分，完全依賴(lài)他人9.平地行走分15分，可獨(dú)立在平地上行走45米10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴(lài)他人10.上下樓梯分10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人活動(dòng)總分分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和日常生活活動(dòng)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分≤40分精神狀態(tài)評(píng)估表1.認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手表、國(guó)旗(1)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫(huà)一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：、、（不必按順序）評(píng)分分0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆2.攻擊行為分0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為3.抑郁癥狀分1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為4.精神狀態(tài)總分分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和精神狀態(tài)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分感知覺(jué)與溝通評(píng)估表1.意識(shí)水平分0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）2.視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴上下評(píng)估分0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)3.聽(tīng)力：若平時(shí)戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估分0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)4.溝通交流:包括非語(yǔ)言溝通分0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話5.感知覺(jué)與溝通分級(jí)級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0分或1分，溝通評(píng)為0分1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2分，或溝通評(píng)為1分2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3分，或溝通評(píng)為2分；或嗜睡，且視力或聽(tīng)力評(píng)為0~3分，溝通評(píng)為0～2分3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4分，或溝通評(píng)為3分；或昏睡/昏迷社會(huì)參與評(píng)估表1.生活能力分0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活家務(wù)能自理（如飲食、二便在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活家務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴(lài)他人幫助2.工作能力分0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅定向分0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚，可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天，可單獨(dú)來(lái)往于附近街道，知道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左鄰右舍串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位4分，無(wú)時(shí)間觀念，不能單獨(dú)外出4.人物定向分0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義，可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人或生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辯熟人和生人5.社會(huì)交往能力分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞語(yǔ)，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸6.社會(huì)參與總分分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和7.社會(huì)參與分級(jí)級(jí)0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分老年人能力等級(jí)綜合評(píng)估表1.一級(jí)指標(biāo)分級(jí)精神狀態(tài)：□級(jí)感知覺(jué)與溝通：□級(jí)社會(huì)參與：□級(jí)2.老年人能力初步等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能3.等級(jí)變更條款1有認(rèn)知障礙/癡呆，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí);；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高□4.老年人能力最終等級(jí)0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能信息提供者簽名日期年月日老年人能力評(píng)估初步等級(jí)劃分0能力完好