第九章-利尿藥課件

利尿藥和脫水藥利尿藥（Diuretics）定義

利尿藥是一類直接作用于腎臟，促進電解質(zhì)和水從體內(nèi)排除，增加尿量的藥物臨床應用

水腫

高血壓等作用機制

影響尿生成的各個環(huán)節(jié)2023/10/222尿生成的生理2023/10/223尿的生成過程

腎小球濾過

腎小管和集合管的重吸收和分泌尿生成的生理腎小球髓袢降支細段集合管近曲小管遠曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl尿生成的生理腎小球髓袢降支細段集合管近曲小管遠曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl利尿藥分類2023/10/226高效利尿藥中效利尿藥弱效利尿藥高效利尿劑代表藥物：

呋噻米（furosemide）

依他尼酸（etacrynic

acid）

布美他尼（bumetanide）作用部位

髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl

系統(tǒng)的Cl

結(jié)合點2023/10/227高效利尿劑腎小球髓袢降支細段集合管近曲小管遠曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿藥—NaCl高效利尿劑2023/10/229作用

利尿作用

擴血管作用作用機制

抑制Na+-K+-2Cl

的同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2210Na+K+Ca++尿量q

尿組成的相對變化高效利尿劑臨床用途

嚴重水腫，注意水電解質(zhì)紊亂

急性肺水腫和腦水腫

預防急性腎功能衰竭，但禁用于無尿的腎衰患者

加速毒物排出2023/10/2211高效利尿劑不良反應

耳毒性

高尿酸血癥

低血壓

心率失常

低血鉀高效利尿劑2023/10/2212主要藥物

氯噻嗪（chlorothiazide）

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）

芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）

環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位

腎小管遠曲小管2023/10/2213中效利尿藥中效利尿藥2023/10/2214作用

利尿作用

降壓作用

抗利尿作用作用機理

抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2215Na+K+Ca++尿量q

尿組成的相對變化中效利尿藥臨床應用

各種水腫

高血壓

尿崩癥2023/10/2216中效利尿藥不良反應

低血鉀

高尿酸血癥

低血壓

心率失常

高血鈣中效利尿藥2023/10/2217低效能利尿藥主要藥物

氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium?）

阿米洛利（amiloride,Midamor?）

螺內(nèi)酯（spironolactone,Aldactone?）作用部位

遠曲小管及集合管腎上皮細胞，腔側(cè)的離子通道或醛固酮受體2023/10/2218腎小球髓袢降支細段集合管近曲小管遠曲小管髓袢升支粗段原尿終尿NaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗藥—阿米洛利—H2O阿米洛利—

H2ONaCl作用機理

抑制腎上皮鈉離子通道或阻斷醛固酮受體作用特點

與排鉀利尿藥合用，可預防低血鉀。本類藥品的不良反應少2023/10/2220減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2221Na+Ca++尿量q

尿組成的相對變化K+滲透性利尿（脫水劑）2023/10/2222主要藥物

甘露醇（mannitol）

山梨醇（sorbitol）

高滲葡萄糖（50%glucose）滲透性利尿（脫水劑）2023/10/2223本類藥物的特點

易透過腎小球濾膜

不易被腎小管重吸收

在體內(nèi)不代謝

不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運甘露醇mannitol是一種已六醇，藥用20%濃度藥理作用及作用機制

靜脈給藥—脫水，不從毛細血管滲入組織

口服給藥—瀉藥

利尿作用稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→尿量腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿擴張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑2023/10/2224甘露醇mannitol臨床應用

腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓，不易進入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓

預防急性腎功能衰竭在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護腎小管不被壞死—預防急性腎衰。2023/10/2225甘露醇mannitol不良反應

—過性頭痛、眩暈、視力模糊

心功能↓→禁用→循環(huán)血容量↑→心臟負荷↑2023/10/2226山梨醇sorbitol2023/10/2227用25%濃度是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇葡萄糖50%GS

iv.—脫水、利尿作用不持久—代謝可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。2023/10/2228利尿藥的合理臨床應用水腫的發(fā)病機制和臨床癥狀不同，利尿藥的選擇也應有所不同。合理應用利尿藥不僅能消除水腫，還可避

免利尿藥所致水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2023/10/2229利尿藥的合理臨床應用心性水腫

對心性水腫，一是應用強心苷消除病因，二是應用噻嗪類利尿藥消除水腫，減少血容量、降低衰竭心臟前負荷，改善心功能。

對重癥水腫應用高效利尿藥，但應注意補鉀或加服留鉀利尿藥以防止低血鉀的發(fā)生，并應根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量，使其利尿速度不超過水腫液進入血漿的速度。2023/10/2230利尿藥的合理臨床應用高血壓

應用利尿藥的目的降低血容量和總外周阻力（早期）降低血管對縮血管活性物質(zhì)的反應（后期）減少水鈉潴留，增強降壓藥的作用（聯(lián)合用藥）

利尿藥是基礎降壓藥

注意對糖耐量和脂質(zhì)代謝的影響2023/10/2231利尿藥的合理臨床應用腎性水腫

急性腎炎性水腫通過低鈉膳食和臥床休息可消除水腫。無特殊需要時，一般不應用利尿藥。

慢性腎炎水腫與血漿中白蛋白丟失過多導致血漿膠體滲透壓降低和腎血流量減少有關(guān)，故應以補充白蛋白及限食氯化鈉為主。重度水腫加服氫氯噻嗪并補充鉀鹽，無效時，改用高效利尿藥并補鉀。2023/10/2232利尿藥的合理臨床應用急性腎功能衰謁

對急性腎衰早期及早應用高效利尿藥可通過利尿、增加腎血流量及流速以防止腎小管萎縮和壞死。慢性腎小球腎炎

利尿可減輕水腫，必要時可用激素和其他藥物治療。急性腎小球腎炎

水腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，嚴重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1靜脈注射，也可以在20％甘露醇

250ml中加速尿80～100mg，2023/10/2233利尿藥的合理臨床應用肝性水腫

主要是肝硬化引起

肝性水腫多伴有肝內(nèi)壓

力升高、低蛋白血癥和

醛固酮升高，宜先用醛

固酮拮抗藥，而后合用

噻嗪類利尿藥，無效時，改用高效利尿藥或聯(lián)合

應用醛固酮拮抗藥。2023/10/2234利尿藥的合理臨床應用急性肺水腫

急性肺水腫在采取綜合治療措施的同時，靜注呋塞米等高效利尿藥可通過減輕左心負擔，迅速消除肺水腫。對急性肺水腫伴有心源性休克的病人應禁用上述藥物。

一般急性肺水腫，屬左心衰竭。都需應用快速的強心苷。通過應用利尿藥降低血容量，以改善心功能

要注意控制靜脈給藥的速度和量，可通過中心靜脈壓或肺毛細管楔壓的監(jiān)測和調(diào)整。2023/10/2235利尿藥的合理臨床應用腦水腫

對腦水腫的治療，除一般治療和病因治療外，主要是在迅速降低顱內(nèi)壓

可用利尿